維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理現(xiàn)狀

陳 亮 綜述，吳李莉?qū)徯＃ㄖ貞c市中醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析室 400021）

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是臨床上常用的、較理想的血管通路。AVF是通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈，使得動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量要求，并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)，是尿毒癥患者賴以生存的“生命線”［1］。有效的護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)內(nèi)瘺早日成熟和降低其并發(fā)癥發(fā)生率，增加使用年限，提高透析質(zhì)量，延長生命［2］。鑒此，本文將對(duì)AVF的主要護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 AVF成形術(shù)圍術(shù)期護(hù)理

1.1 AVF成形術(shù)術(shù)前護(hù)理

1.1.1 心理護(hù)理 尿毒癥患者由于病程長，需要終身血透治療，開始往往不能接受，再加上擔(dān)憂經(jīng)濟(jì)情況及手術(shù)效果，術(shù)前容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通交流，安撫患者情緒，向其說明手術(shù)的目的、重要性及必要性。幫助患者調(diào)整好心態(tài)，更好地配合治療。

1.1.2 擬造瘺肢體血管的鍛煉和保護(hù) AVF形成手術(shù)的常見部位是患者非慣用側(cè)上肢。專業(yè)護(hù)士應(yīng)早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，在患者進(jìn)入維持性透析前，有計(jì)劃、有目的地每日用擬行造瘺一側(cè)手做手握橡皮健身球運(yùn)動(dòng)，使頭靜脈變粗，提高造瘺的成功率。同時(shí)注意保護(hù)血管，避免在準(zhǔn)備造瘺側(cè)手臂抽血、輸液、測血壓，以免使血管壁完整性被破壞或形成血腫而影響血管通路的建立，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［3］。同時(shí)保持造瘺側(cè)皮膚清潔，勿損傷皮膚，以防術(shù)后感染。

1.1.3 手術(shù)當(dāng)日術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)當(dāng)日檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，測量生命體征。清潔術(shù)側(cè)肢體皮膚，備皮，遵醫(yī)囑靜脈點(diǎn)滴抗菌藥物，預(yù)防感染。

1.2 AVF成形術(shù)術(shù)后護(hù)理

1.2.1 術(shù)后體位 術(shù)后由于患肢靜脈回流受阻，手臂會(huì)有不同程度的水腫，皮下的水腫又會(huì)對(duì)內(nèi)瘺血管形成壓迫。因此，術(shù)后適當(dāng)抬高患肢使其稍微超過心臟位置。躺下時(shí)患者應(yīng)保持術(shù)側(cè)肢體墊高與水平線成約30°，若站立或坐位時(shí)可用紗布繃帶懸吊上肢前臂于功能位，以利靜脈回流，減輕水腫，并注意保暖［4］。

1.2.2 監(jiān)測內(nèi)瘺血管通暢，預(yù)防感染 造瘺肢體術(shù)后不可佩戴手表、飾物，衣袖寬松，避免受壓，避免測量血壓及抽血、輸液等靜脈穿刺操作，避免使用重力，提重物。睡覺時(shí)勿使術(shù)側(cè)彎曲、受壓，以免內(nèi)瘺血管阻塞。每天至少3次監(jiān)聽血管雜音，觸摸血管震顫情況，檢查內(nèi)瘺是否通暢。發(fā)現(xiàn)異常立刻通知手術(shù)醫(yī)生，如有血栓形成應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥［5］。保持術(shù)側(cè)肢體干凈，避免潮濕，密切觀察傷口紅腫情況，滲血滲液多時(shí)及時(shí)更換敷料，防止傷口感染。

1.2.3 促進(jìn)內(nèi)瘺成熟 術(shù)后造瘺側(cè)肢體的鍛煉有利于靜脈回流，減輕肢體腫脹，使血流加快、血管充盈，有助于內(nèi)瘺擴(kuò)張，盡快使靜脈動(dòng)脈化。陳燕等［6］自創(chuàng)了一套內(nèi)瘺早熟操，對(duì)促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早日成熟具有重要意義。（1）術(shù)后第2～3天，術(shù)側(cè)手指在支撐物上模擬彈鋼琴運(yùn)動(dòng)，15分鐘／次，6次／天。（2）術(shù)后第4～7天握拳運(yùn)動(dòng)，握拳15s后松拳為1節(jié)，5～10節(jié)／次，6次／天。（3）術(shù)后第8～14天握彈力球運(yùn)動(dòng)，握彈力球15s后松拳為1節(jié)，同時(shí)配合內(nèi)瘺近心端濕熱敷，5～10節(jié)／次，6次／天。（4）術(shù)后第15～30天握彈力球配合靜脈加壓運(yùn)動(dòng)，握球同時(shí)使用健側(cè)手對(duì)術(shù)側(cè)手肘部進(jìn)行15s的壓迫，松拳同時(shí)放松壓迫，握球－壓迫靜脈－松球3個(gè)連續(xù)動(dòng)作為1節(jié)，同時(shí)配合熱敷，5～10節(jié)／次，6次／天。

2 AVF使用中的護(hù)理

2.1 正確掌握使用時(shí)間 內(nèi)瘺成熟是指靜脈明顯擴(kuò)張，血管壁增厚，動(dòng)脈化，需要3～4周時(shí)間，最好等待4～8周后再開始穿刺。過早使用易導(dǎo)致血管纖維化、管腔狹窄、使用壽命縮短［7］。內(nèi)瘺術(shù)后，護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生一起，根據(jù)患者的具體情況來決定開始使用內(nèi)瘺的時(shí)間。

2.2 穿刺 內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)和穿刺方式直接影響內(nèi)瘺的使用壽命。新瘺由于血管壁較薄，穿刺容易引起損傷、撕裂，形成血腫壓迫血管。最先幾次使用必須由穿刺技術(shù)熟練的?？谱o(hù)士穿刺，力求1針到位。確定動(dòng)脈針穿刺點(diǎn)及靜脈針穿刺點(diǎn)原則：動(dòng)脈端離瘺口2～3cm以上，靜脈端離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)5～8 cm以上，以免引起再循環(huán)［8］。內(nèi)瘺定點(diǎn)穿刺法早已被證實(shí)對(duì)血管損傷大，遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，現(xiàn)在廣泛采用階梯式穿刺法，每次透析穿刺點(diǎn)距前次穿刺點(diǎn)0.5～2cm左右，依序由近心端向遠(yuǎn)心端，或由遠(yuǎn)心端向近心端穿刺，當(dāng)所有穿刺點(diǎn)輪回使用1次后，再從第1處穿刺點(diǎn)開始，如此循環(huán)，使整條血管使用均勻，可有效避免形成動(dòng)脈瘤，發(fā)生血管狹窄［9］。但階梯式穿刺法要受可用血管長度的限制。最新研究顯示隧道形成穿刺法能降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺各種并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，減少疼痛、滲血、血管瘤、內(nèi)滲、血栓形成、血管狹窄等并發(fā)癥，提高穿刺成功率和延長內(nèi)瘺的壽命。歐洲、日本、美國等很多國家和地區(qū)早在20多年前就使用隧道形成穿刺法，但目前在國內(nèi)，促進(jìn)隧道形成的釘和保護(hù)隧道的鈍針價(jià)格昂貴，使隧道形成穿刺法的發(fā)展受到限制，相關(guān)的研究也非常欠缺［10］。

2.3 拔針后內(nèi)瘺的壓迫止血 透析結(jié)束拔針后正確的壓迫止血方法也是保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。壓迫力度太小、壓迫時(shí)間太短或壓迫的位置不準(zhǔn)確，容易導(dǎo)致局部滲血，造成血腫，血管周圍纖維化，最終形成血栓。如果壓迫力度太大或壓迫時(shí)間過長，則有可能阻斷內(nèi)瘺血流，導(dǎo)致血管阻塞。因此，要特別注意壓迫的力度、時(shí)間和位置。力度以穿刺點(diǎn)無滲血且穿刺點(diǎn)兩側(cè)可觸及震顫音為原則；按壓時(shí)間以15～30min為宜，可根據(jù)患者穿刺點(diǎn)出血情況增減壓迫時(shí)間［11］。有最新課題的臨床研究效果證明，紗布滾指套止血帶止血法較其他止血法更安全、有效［12］。

3 AVF的常見并發(fā)癥及其護(hù)理防治措施

有國外學(xué)者通過8年時(shí)間，對(duì)628例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)整體并發(fā)癥發(fā)生率為16%，其中動(dòng)脈瘤、內(nèi)瘺不成熟、血栓形成分別占26.54%、14.69%和12.79%［13］。

3.1 假性動(dòng)脈瘤 因反復(fù)穿刺局部血管使瘺管靜脈過度擴(kuò)張，明顯隆起于皮膚，呈蚯蚓狀或形成瘤狀，嚴(yán)重影響外觀。動(dòng)脈瘤的血管皮膚變薄，一旦破裂易引起大出血，危及生命?；颊咝炉泴?shí)施整體穿刺計(jì)劃，形成有規(guī)律地穿刺內(nèi)瘺。盡量采用階梯式穿刺法，使整條血管均勻使用，改善了局部組織和血管壁修復(fù)困難，避免了結(jié)締組織增生和動(dòng)脈瘤形成。透析間期，在動(dòng)脈瘤體表局部可采用無菌紗塊卷壓迫。合適的力度應(yīng)使局部動(dòng)脈搏動(dòng)消失而不影響遠(yuǎn)端供血為準(zhǔn)，避免加壓力量過大引起內(nèi)瘺閉塞，同時(shí)在紗布處再使用彈力繃帶防止碰傷［14］。若血管瘤明顯增大，影響患者活動(dòng)或有破裂的危險(xiǎn)，應(yīng)盡早外科手術(shù)切除處理。

3.2 內(nèi)瘺不成熟 透析血流量大于250mL／min，正常使用大于4個(gè)月判斷為內(nèi)瘺成熟。通常影響內(nèi)瘺成熟的條件包括患者的動(dòng)靜脈直徑，動(dòng)脈血流和速度，需綜合評(píng)價(jià)［15］。術(shù)前采用內(nèi)瘺不能成熟評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測指數(shù)越高，內(nèi)瘺不能成熟風(fēng)險(xiǎn)越大［16］。術(shù)后加強(qiáng)自我護(hù)理及功能鍛煉可促進(jìn)血管擴(kuò)張、充盈，增強(qiáng)血管的彈性，促進(jìn)靜脈動(dòng)脈化，提高血流量，加速成熟。

3.3 血栓 表現(xiàn)為瘺管處無雜音及震顫，靜脈流出管道塌陷或瘺管通路觸及血栓，可出現(xiàn)栓塞處疼痛。常見于反復(fù)穿刺致血管狹窄、脫水、低血壓，過度壓迫穿刺點(diǎn)或包扎過緊。護(hù)理人員應(yīng)避免過早使用瘺管，穿刺操作需規(guī)范。囑患者內(nèi)瘺手臂切忌受壓，提重物。準(zhǔn)確評(píng)估干體質(zhì)量，嚴(yán)格控制透析間期體質(zhì)量增長，使透析間期體質(zhì)量增長少于l kg／d。透析時(shí)超濾率每小時(shí)不超過患者體質(zhì)量1%，避免脫水過多、過快，密切監(jiān)測血壓，防止低血壓的發(fā)生［17］。透析后拔針動(dòng)作宜輕快，壓迫止血力度適宜，避免壓迫時(shí)間過長引起內(nèi)瘺堵塞。如有血栓形成，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。

4 健康教育

維持性血液透析患者都以門診居多，透析間歇期都在院外渡過，長期的內(nèi)瘺使用和維護(hù)需要患者與工作人員的相互配合。因此，對(duì)患者及其家屬的健康宣教非常重要。

4.1 早期介入教育 對(duì)所有預(yù)期將行維持性血液透析患者較早進(jìn)行健康教育，旨在讓患者及早了解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的原理、作用、意義、重要性及基本維護(hù)知識(shí)。由于健康教育內(nèi)容豐富，知識(shí)量大，早期介入教育可以讓患者有更充分的時(shí)間了解相關(guān)知識(shí)，更早的改變觀念，在AVF手術(shù)前就能有目的的保護(hù)和鍛煉血管，提高手術(shù)成功率，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［18］。

4.2 路徑化健康教育方式 以透析的過程為順序，把需要向患者宣教的內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)，如內(nèi)瘺的重要性、內(nèi)瘺的保護(hù)、監(jiān)測及功能鍛煉方法等制訂為健康教育路徑表，按路徑實(shí)施健康教育，可使護(hù)理工作更加科學(xué)、有序，保證了健康教育的計(jì)劃性、連續(xù)性、完整性和有效性。護(hù)士依據(jù)路徑時(shí)間、內(nèi)容進(jìn)行動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)、規(guī)范的教育，逐項(xiàng)落實(shí)，避免了因業(yè)務(wù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足而造成的低效教育，杜絕了因護(hù)士輪班而導(dǎo)致健康教育不到位或疏漏現(xiàn)象［19］。

4.3 多樣化的教育形式 傳統(tǒng)單一的宣教會(huì)使患者覺得枯燥，乏味，難以提起興趣，注意力渙散。現(xiàn)在的教育形式越來越多種多樣，例如健康教育上墻、發(fā)放健康教育手冊、專題講座法、團(tuán)體討論法、個(gè)別會(huì)談式教育等，從不同的感官和角度刺激，讓患者及其家屬更容易記憶，掌握好內(nèi)瘺的維護(hù)知識(shí)。

維持性血液透析患者AVF使用壽命的延長需要護(hù)理人員從圍術(shù)期的護(hù)理做起，待內(nèi)瘺成熟以后采用合理的穿刺方式，提高穿刺技術(shù)，掌握好壓迫止血的力度和時(shí)間，減少其并發(fā)癥的發(fā)生率。耐心、細(xì)致、科學(xué)的做好健康宣教工作，把對(duì)內(nèi)瘺的不利因素降到最低，使其在維持性血液透析中發(fā)揮最大的作用。

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