試述《金匱要略》運(yùn)用附子特點(diǎn)

★ 胡華容（湖北省通城縣中醫(yī)院 通城 437400）

《金匱要略》乃漢代著名醫(yī)學(xué)家張仲景之經(jīng)典著作，全書共25篇，除附錄3篇以外，在22篇之中所載方劑205首（其中4首僅列方名而無藥味），而以附子配伍者23首，其所治病證達(dá)200余種，足見《金匱要略》用附子亦不少。筆者就《金匱要略》運(yùn)用附子的條文（全書共22條）從12個(gè)方面試述管見。

1 助陽除邪

《金匱要略·痙濕暍病》篇第23條曰：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！北緱l論述風(fēng)濕而見表陽虛。前方治療表陽虛而風(fēng)寒濕邪逗留于肌表，故以桂枝附子湯溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)化濕。方中重用桂枝祛風(fēng)，伍以附子溫經(jīng)助陽。后方所治是在服桂枝附子湯后，風(fēng)邪已去，而寒濕未盡，故用白術(shù)附子湯祛濕溫經(jīng)。白術(shù)配附子逐皮間之濕邪，溫經(jīng)復(fù)陽。第24條曰：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”本條論風(fēng)濕兩盛，表里之陽俱虛。故以桂枝、白術(shù)、附子并用，兼走表里，助陽祛風(fēng)化濕。

2 溫經(jīng)發(fā)汗

《金匱要略·水氣病》篇第26條曰：“水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)，無水虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯?！北緱l論水腫病，脈沉小者，與少陰腎有關(guān)，是屬正水。即使正水如表亦有水氣者，也可象治風(fēng)水那樣，使用發(fā)汗的方法，以因勢利導(dǎo)。但因脈沉細(xì)，故應(yīng)照顧腎陽，方中麻黃伍附子溫經(jīng)發(fā)汗，則水氣自去。

3 祛寒止痛

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》篇第8條曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！北緱l論述風(fēng)濕歷節(jié)反復(fù)發(fā)作的證治。病因風(fēng)寒濕外襲，漸次化熱傷陰，故以桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、滋陰清熱。方中桂枝，麻黃祛風(fēng)通陽，附子溫經(jīng)散寒止痛，白術(shù)、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，知母、芍藥清熱養(yǎng)陰，生姜、甘草和胃調(diào)中?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病》篇第7條曰：“胸痹緩急者，薏苡附子散主之。”第9條曰：“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之?！贝?條均論因寒而致心胸疼痛的證治。前條論寒濕上聚胸膈，使陽氣不達(dá)，胸痛急劇，故用附子溫里祛寒，通陽止痛，苡米除濕宣痹，緩解筋脈拘攣。后條論陰寒痼結(jié)，寒氣攻沖作痛，故用烏、附、椒、姜一派大辛大熱之品，協(xié)同配伍，逐寒止痛，并用赤石脂溫澀調(diào)中，收斂陽氣。

4 溫陽散結(jié)

《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病》篇第3條曰：“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之?！北緱l言腸癰屬慢性體虛邪戀，癰膿已成，故用薏苡附子敗醬散排膿消癰，振奮陽氣。方中重用薏苡仁排膿開壅利腸胃，輕用附子振奮陽氣，辛熱散結(jié)，佐以敗醬草破瘀排膿。服后可使污膿瘀血俱從大便排出，則腸癰可愈。

5 溫陽通便

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》篇第15條曰：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”本條論述寒實(shí)內(nèi)結(jié)，陽氣不足，邪實(shí)正虛的證治。方中大黃瀉下通便，附子、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，并能止痛。合而用之，共奏溫陽通便之功。

6 溫陽散飲

《金匱要略·水氣病》篇第31條曰：“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！北緱l論述陽虛陰凝，水飲不消，積留于心下，而致痞結(jié)而堅(jiān)，如盤如杯。故用桂枝去芍藥加麻辛附子湯溫陽散寒，通利氣機(jī)。方中用桂枝去芍藥振奮衛(wèi)陽，麻辛附子湯溫發(fā)里陽，兩者相協(xié)，可以通徹表里，使陽氣通行，陰凝解散，水飲自消。

7 溫臟安蚘

《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蚘蟲病》篇第7條曰：“蚘厥者，當(dāng)吐蚘，今病者靜而復(fù)時(shí)煩，此為臟寒，蚘上入膈，故煩，須叟復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人當(dāng)自吐蚘。”第8條曰：“蚘厥者，烏梅丸主之。”以上2條論述蚘厥的證治。蚘厥是因蚘動(dòng)而腹痛劇烈，以致手足逆冷。由于內(nèi)臟虛寒，蚘蟲上擾胸膈，故出現(xiàn)煩躁吐蚘等寒熱錯(cuò)雜的證候。故用烏梅丸寒溫并用，安胃殺蟲。由于蚘得酸則伏，故以烏梅之酸伏之；蚘得苦則安，故以連、柏之苦安之；蚘因寒而動(dòng)，故以桂、附、姜、椒溫陽驅(qū)寒，使臟溫蚘安，其厥自止。

8 暖宮安胎

《金匱要略·婦人妊娠病》篇第3條曰：“婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當(dāng)以附子湯溫其臟?！北緱l論妊娠腹痛乃由陽虛不能溫煦胞宮，陰寒之氣內(nèi)盛所致。故用附子湯溫陽散寒，暖宮安胎。本方雖缺，但后世有人主張用《傷寒論》附子湯（炮附子二枚，茯苓，芍藥各三兩、白術(shù)四兩、人參二兩）。附子有破堅(jiān)墮胎之弊，仲景用之，是本《內(nèi)經(jīng)》“有故無殞”之意，但臨床必須用之準(zhǔn)確，方能無殞。

9 回陽救逆

《金匱要略·嘔吐噦下利病》篇第14條曰：“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之?！钡?5條曰：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之?！贝?條，前者論虛寒嘔吐，陰盛格陽；后者論寒厥下利，陰盛格陽。二者雖有嘔吐、下利之不同，但陽氣欲脫，陰寒內(nèi)盛之病機(jī)一致。故均用附子溫陽祛寒邪，回陽以救逆。

10 扶正固脫

《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》篇第9條曰：“產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之?！北緱l論產(chǎn)后中風(fēng)兼陽虛的證治。病邪在表，故有發(fā)熱頭痛；但面正赤，氣喘，則為虛陽上越之象。病因產(chǎn)后正氣大虛，風(fēng)邪乘虛侵襲，以致形成正虛邪實(shí)之候。故用竹葉湯扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。方中竹葉、葛根、桂枝、防風(fēng)、桔梗解外邪；人參、附子扶正固脫；甘草、生姜調(diào)和營衛(wèi)。

11 溫補(bǔ)中陽

11.1 溫中止痛

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》篇第10條曰：“腹中寒氣，雷嗚徹痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之?！北緱l論述脾胃虛寒，水濕內(nèi)停的腹?jié)M痛證治。故以附子粳米湯散寒降逆，溫中止痛。方中附子溫中散寒以止痛，半夏化濕降逆以止嘔吐，粳米、甘草、大棗扶益脾胃，以緩急迫。

11.2 溫里止瀉

《金匱要略·嘔吐噦下利病》篇第36條曰：“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯。”本條論述虛寒下利兼有表邪，但以里氣虛寒為急，故先用四逆湯溫其里。方中附子、干姜溫中散寒，炙甘草益氣和中。合而用之，共奏溫里散寒止瀉之功。

11.3 溫脾攝血

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇第15條曰：“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之?！北緱l言便血，乃由中焦脾氣虛寒，統(tǒng)攝無權(quán)而血下滲所致。故方中用灶心黃土溫中澀腸止血，配以附子、白術(shù)溫陽健脾以攝血，地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血以止血，甘草甘緩以和中，黃苓作為反佐以防溫燥動(dòng)血之弊。合而用之，共奏溫脾攝血之效。

12 溫補(bǔ)腎陽

12.1 溫腎化氣

《金匱要略·消渴小便不利淋病》篇第10條曰：“小便不利者，有水氣，其人苦渴，括蔞瞿麥丸主之?！北緱l論腎陽不足，氣不化水，水氣內(nèi)停，津不上承而致小便不利、苦渴的下寒上燥證治。方中括蔞、薯蕷生津潤燥、以治其渴；瞿麥、茯苓滲泄行水，以利小便；炮附溫腎陽以化氣，使津液上蒸，水氣下行?！秼D人雜病》篇第19條曰：“問曰：婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！北緱l論婦人轉(zhuǎn)胞乃由腎氣虛弱，膀胱氣化不利所致。故以桂附溫陽暖腎，腎陽充則氣化行，小便通利，其病自愈。

12.2 溫腎化水

《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇第17條曰：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之……腎氣丸亦主之?！北緱l論述微飲的證治。飲邪之成，若因下焦陽虛，不能化水，以致水泛心下者，其本在腎。故用桂附溫養(yǎng)腎陽，以化其水，則短氣之癥亦除。

12.3 溫腎攝水

《金匱要略·消渴小便不利淋病》篇第3條曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”本條言下消的證治。其消渴證因于腎虛陽氣衰微，既不能蒸騰津液以上潤，又不能化氣以攝水。故用腎氣丸補(bǔ)腎溫陽。方中桂附配伍意即溫補(bǔ)腎中之陽氣，以蒸津攝水也。

12.4 溫陽補(bǔ)腎

《金匱要略·血痹虛勞病》篇第15條曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！北緱l論述腎陽不足虛勞證治。腰為腎之外府，腎陽虛則腰痛，腎氣不足，則膀胱氣化不利，故少腹拘急，小便不利。方中干地黃、山茱萸滋陰補(bǔ)腎益精，淮山、茯苓健脾滲濕，澤瀉泄腎水，丹皮清肝膽相大，桂、附補(bǔ)命門真火以暖腎陽。合而用之，共奏溫陽補(bǔ)腎之功。使腎氣振奮，諸證自愈。

綜上可知，附子一物，靈活配伍，奧妙無窮也。足見《金匱要略》一書，誠為“方書之祖，醫(yī)方之經(jīng)”矣。

[1]李克光，楊百茀.金匱要略講義[M].第1版.上海：上?？萍汲霭嫔?，1985，10.

[2]何任.金匱要略新解[M].第1版.杭州：浙江科技出版社，1982，5.