高血壓病中醫(yī)辨證分型相關(guān)性研究進(jìn)展

★ 吳作躍 酈 沖 林 霖 指導(dǎo)：劉中勇（.江西中醫(yī)學(xué)院 南昌 330006；.江西省中醫(yī)院 南昌 330006）

高血壓病是最常見的心血管疾病之一，2005年美國高血壓學(xué)會（ASH）從血管疾病-高血壓-預(yù)防的角度將EH從新定義為一個由許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變。高血壓的病因目前尚不清楚，大部分學(xué)者認(rèn)為是由遺傳因素和環(huán)境共同作用的結(jié)果。目前，我國已有超過2億人患有高血壓[1]，中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓比單純西藥降壓的優(yōu)勢已得到充分的肯定，對高血壓中醫(yī)辨證分型客觀化的研究已成為熱門話題，先進(jìn)的現(xiàn)代醫(yī)療檢測技術(shù)為中醫(yī)辨證分型提供了客觀數(shù)據(jù)，有助于探索中醫(yī)辨證分型的本質(zhì)，指導(dǎo)臨床治療。近年來大多數(shù)臨床和科研主要參考國家衛(wèi)生部[2]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，將高血壓病分為肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛4種證型。現(xiàn)將近年來高血壓病中醫(yī)辨證分型相關(guān)性研究做一綜述。

1 流行病學(xué)調(diào)查

張氏[3]對845例社區(qū)原發(fā)性高血壓病的中醫(yī)癥型的分布規(guī)律及流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果是中醫(yī)證候分布按頻次高低依次為：肝火亢盛證（30.8%）、陰虛陽亢證（20.5%）、痰濕壅盛證（31.4%）、陰陽兩虛證（12.8）及其他證候（8.2%），他認(rèn)為高血壓病證候分布有一定規(guī)律性，從事腦力勞動者肝火亢盛型較多，可能與工作壓力及情志失調(diào)有關(guān)，肥胖病人以痰濕壅盛型居多，糖尿病患者多為陰虛陽亢型高血壓，與糖尿病“陰虛血燥”的基本病機(jī)符合。王氏[4]通過流行病學(xué)調(diào)查方法對1 508例高血壓病中醫(yī)證類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，高血壓病的中醫(yī)證類分布為：痰瘀互結(jié)900例，占59.68%；陰陽失調(diào)544例，占36.07%；瘀血阻絡(luò)228例，占15.12%；氣陰虧虛184例，占12.20%；腎陽虧虛131例，占8.69%。高血壓病的中醫(yī)證素分布為：血瘀76.13%，痰71.09%，陰虛69.30%，陽虛54.64%，氣虛37.93%，內(nèi)火7.56%，王氏認(rèn)為“陰陽失調(diào)，痰瘀互結(jié)”是高血壓重要病機(jī)，實(shí)證以痰瘀互結(jié)為主，虛證以陰陽失調(diào)為主。郝氏[5]發(fā)現(xiàn)60-79歲老年高血壓患者以陰虛陽亢型、陰陽兩虛型多見，且生活質(zhì)量較差，生理狀態(tài)、軀體癥狀、睡眠狀況、精神狀態(tài)等方面評分較低。

2 靶器官損害與辨證分型

2.1 心臟

高血壓引起的主要心臟病理改變是左心室肥厚（LVH）和心肌纖維化，主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大和心肌間質(zhì)纖維化，LVH是進(jìn)一步產(chǎn)生心肌缺血、心律失常、心功能衰竭的病理學(xué)基礎(chǔ)。劉氏[6]研究發(fā)現(xiàn)陰虛陽亢和陰陽兩虛與肝火亢盛痰濕壅盛比較，二尖瓣血流舒張?jiān)缙谧畲罅魉倥c瓣環(huán)最大運(yùn)動速度的比值心肌機(jī)能指數(shù)增大；陰陽兩虛組與肝火亢盛組比較，E/A減?。魂幪撽柨航M與痰濕壅盛組和肝火亢盛比較，左室后壁厚度均增大，與肝火亢盛證組比較，左室重量指數(shù)亦增大；因此認(rèn)為原發(fā)性高血壓患者不論其證型如何都會出現(xiàn)不同程度的左室重構(gòu)現(xiàn)象，其中以陰陽兩虛證者心臟損害最明顯。段氏等[7]研究105例EH患者以及35例健康者的結(jié)果顯示，肝火亢盛型與陰虛陽亢型的高血壓患者的大部分左室結(jié)構(gòu)指標(biāo)明顯低于陰陽兩虛型（P＜0.05）；肝火亢盛型、陰虛陽亢型和痰濕壅盛型的舒張晚期峰值流速、左房射血時間、早期與晚期峰值流速比值以及左室等容舒張時間均明顯低于陰陽兩虛型組（P＜0.05），而舒張?jiān)缙诘姆逯盗魉?、左房射血前期的時間明顯高于陰陽兩虛型（除外痰濕壅盛型左房射血前期時間P＜0.05）。靳氏等[8]發(fā)現(xiàn)高血壓EH-LVH出現(xiàn)率最高的證型是氣虛痰濁型，其余依次為陰虛陽亢型、肝火亢盛型、陰陽兩虛型。

2.2 腦

高血壓引起的腦血管意外致殘率極高，因此對腦血管意外的預(yù)防格外重視。趙氏等[9]將98例高血壓患者進(jìn)行經(jīng)顱多普勒檢查，對比分析與中醫(yī)證型的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)肝火亢盛證和陰虛陽亢證證型的脈動指數(shù)明顯高于陰陽兩虛證，而僅有少部分血流速度明顯低于痰濕壅盛證組（P＜0.05）。肝火亢盛證和陰虛陽亢證僅有少部分脈動指數(shù)指標(biāo)明顯低于痰濕壅盛證組（P＜0.05）。李氏等[10]發(fā)現(xiàn)平均血流速（Vm）依次按肝火亢盛組、陰虛陽亢組、陰陽兩虛組、痰濕壅盛組的次序逐漸降低（P＜0.05）。椎-基底動脈系統(tǒng)表現(xiàn)為肝火亢盛PI值屬正常范圍；陰虛陽亢血PI值增高；陰陽兩虛、痰濕壅盛PI值明顯高于對照組（P＜0.01）。高血壓病不同中醫(yī)證型與Vm、PI的相關(guān)分析顯示高血壓病中醫(yī)分型（肝火亢盛、陰虛陽亢、陰陽兩虛和痰濕壅盛型）與大腦中、前、后動脈及椎-基底動脈的Vm呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.01）；與大腦中、前、后動脈及椎-基底動脈的PI呈顯著正相關(guān)（P＜0.01）。

2.3 腎

腎臟是高血壓病理損害的主要靶器官之一，對于維持穩(wěn)定的血壓起著重要作用。腎臟受損可以加重高血壓，高血壓又可以進(jìn)一步加重腎損害，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器共同受損。β2-微球蛋白（MG）是由紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和有核細(xì)胞合成的小分子蛋白，極易從腎小球?yàn)V過，幾乎完全在近端腎小管重吸收（99.9%）和分解代謝，張氏[11]采用免疫散射比濁法分別測定各組血、尿β 2-MG濃度，比較分析不同組別血、尿β2-MG濃度的差異及其與中醫(yī)證候的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)隨著血β2-MG增高，痰濕壅盛證與其他3種證型相比，發(fā)生的概率較大；隨著尿β2-MG增高，陰陽兩虛證與其他3種證型相比，發(fā)生的概率較大，因此認(rèn)為、尿β2-MG測定有助于判斷原發(fā)性高血壓早期腎損害情況，并且與中醫(yī)證候具有相關(guān)性，從而指導(dǎo)臨床治療。

2.4 血管

動脈粥樣硬化是高血壓最常見的繼發(fā)病，頸動脈硬化和斑塊形成是由高血壓引起腦血管病的主要原因[12]。廖氏[13]將地舒張壓的收縮期高血壓患者分為血瘀型、痰濁型、氣虛型、陰虛型和陽虛型，對132例該病患者進(jìn)行頸動脈彩超檢查，廖氏認(rèn)為頸動脈（IMT）厚度及斑塊與血瘀證、痰濁證之間存在較明顯的相關(guān)性，是低舒張壓收縮期高血壓的危險(xiǎn)證型，1/3的該類患者有腦血管意外病史。李氏[14]對高血壓不同中醫(yī)證型與頸動脈超聲進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)頸總動脈分叉處內(nèi)中膜增厚陽性率由多到少依次為：肝腎陰虛證、痰濁中阻證、風(fēng)痰上擾證、肝陽上亢證、氣血虧虛證、痰濁上饒證、腎精不足證。龔氏等[15]也指出痰濕壅盛型頸動脈內(nèi)中膜厚度及斑塊發(fā)生率明顯高于其他證型。

3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與辨證分型

3.1 血脂

大量臨床和流行病學(xué)研究證明高血壓、血脂異常均是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。廖氏[17]等對川南地區(qū)140例原發(fā)性高血壓患者的血脂與中醫(yī)證型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)各證型中高密度脂蛋白（HDL-C）與正常組比均有下降，痰濕壅盛型下降最明顯，陰陽兩虛型低密度脂蛋白（LDL-C）上升最明顯，因此認(rèn)為甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白（HDL-C）可以作為痰濕壅盛型辨型客觀化指標(biāo)，低密度脂蛋白（LDL-C）升高可以作為陰陽兩虛型辨證的客觀化指標(biāo)。羅氏[18]也認(rèn)為高血壓患者膽固醇TG升高與痰濕壅盛證有關(guān)，可作為高血壓痰濕壅盛證的參考指標(biāo)。高密度脂蛋白（HDL-C）下降、血尿酸（SUA）升高與陰陽兩虛有關(guān)，可作為陰陽兩虛證的參考指標(biāo)。

3.2 同型半胱氨酸

同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物，國內(nèi)外研究證實(shí)Hey水平升高是高血壓發(fā)病原因之一。孟氏[19]通過觀察不同中醫(yī)癥型間同型半胱氨酸的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)高血壓患者個證型組Hcy較正常組均升高，痰濕壅盛組與肝火亢盛組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為痰濕壅盛型患者較其他證型組風(fēng)險(xiǎn)更大，發(fā)生心腦血管風(fēng)險(xiǎn)可能性更大，值得早期臨床關(guān)注。李氏[20]發(fā)現(xiàn)老年收縮期高血壓（ISH）患者陰虛陽亢型、陰陽兩虛型HcyS水平高于肝火亢盛型，陰虛陽亢型與陰陽兩虛型比較無差異，說明Hcy與陰陽虛損有關(guān)，可為老年ISH辨證分型提供客觀依據(jù)。

3.3 胰島素抵抗

胰島素抵抗（IR）是EH與雹心病的一個獨(dú)立危險(xiǎn)因素，EH常伴有冠心病、血脂代謝紊亂、糖耐量受損、超重或肥胖，IR為其共同的發(fā)病基礎(chǔ)[21]。蔣氏等[22]發(fā)現(xiàn)肝火亢盛、陰虛陽亢組患者服糖后l、2小時血糖及各時點(diǎn)胰島素水平均較正常對照組明顯升高，胰島素敏感性（ISI）明顯降低，與陰陽兩虛、痰濕壅盛組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而陰陽兩虛、痰濕壅盛組除后者服糖后1小時血糖、胰島素值較正常組有顯著升高外，余各指標(biāo)較正常組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。唐氏等［23］在高血壓證型和胰島素抵抗的研究中表示：肝陽上亢型和脾腎陽虛型2組的胰島素敏感指數(shù)（ISI）均有明顯的降低，其中脾腎陽虛型降低程度比肝陽上亢型大，認(rèn)為脾腎陽虛型EH的證候?qū)嵸|(zhì)和低ISI水平有密切關(guān)系。

4 動態(tài)血壓與辨證分型

動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）被認(rèn)為比偶測血壓（CBP）更能反映高血壓患者血壓水平，不同中醫(yī)證型的ABPM指標(biāo)也有明顯不同。索氏[24]將98例明確高血壓病2級的患者分為肝火亢盛型、痰濕壅盛型、陰虛陽亢型、陰陽兩虛型四個證型組，然后進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，統(tǒng)計(jì)結(jié)果為：肝火亢盛型的24小時平均收縮壓及舒張壓均高于其他3型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；陰陽兩虛型平均收縮壓和舒張壓平均值都低于其他3型，差異顯著（P＜0.05）；肝火亢盛型的24小時收縮壓和舒張壓負(fù)荷最高，陰陽兩虛型的24小時收縮壓及舒張壓負(fù)荷值最低，尤其是舒張壓負(fù)荷明顯低于其他3型，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；陰陽兩虛型的夜間血壓下降率最高，痰濕壅盛型夜間血壓下降率最低，具有顯著性差異（P＜0.05），不同證型的動態(tài)血壓監(jiān)測差異明顯，可以作為中醫(yī)辨證的輔助手段。王氏[25]觀察150例不同證型的高血壓患者ABPM情況，肝火亢盛型、痰濁壅盛型、瘀血阻絡(luò)型、氣陰兩虛型4型患者的晝夜節(jié)律逐步下降，當(dāng)病癥發(fā)展到氣陰兩虛型時，非杓形高血壓比例明顯升高，人體健康損害加重。鐘氏[26]也認(rèn)為火亢盛組血壓晝高夜低的節(jié)律明顯，陰虛陽亢組則夜高晝低，陰陽兩虛組和痰濕壅盛組之晝夜節(jié)律不明顯，同時發(fā)現(xiàn)陰陽兩虛組以收縮壓負(fù)荷升高明顯，痰濕壅盛組則以舒張壓負(fù)荷升高為主，中醫(yī)對改善晝夜節(jié)律更有優(yōu)勢。

5 高血壓危險(xiǎn)因素與辨證分型

高血壓危險(xiǎn)因素涉及性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、病程、并發(fā)疾病等，陸氏[27]通過觀察200例不同中醫(yī)證型的高血壓影響因素，發(fā)現(xiàn)以下特點(diǎn)：沒有發(fā)現(xiàn)性別、體重指數(shù)、飲酒史、吸煙史與高血壓病中醫(yī)證型有相關(guān)性。年齡作為高血壓病的自然影響因素與高血壓病中醫(yī)證型呈正相關(guān)，即隨著年齡的增長，機(jī)體亢盛的機(jī)能漸趨衰退，加之高血壓病本身對機(jī)體的影響，加速機(jī)體陰精的虧損，終致陰陽兩虛證的構(gòu)成比明顯遞增，而肝火亢盛證的構(gòu)成比隨著年齡的增加呈遞減的趨勢，說明隨著年齡增長，病程遷延，血壓對機(jī)體臟器功能的損害越嚴(yán)重，終致陰陽兩虛證的構(gòu)成比上升。馬氏[28]認(rèn)為發(fā)病年齡從高到低依次為陰陽兩虛型、痰濕壅盛型、陰虛陽亢型、肝火亢盛型；體質(zhì)指數(shù)由高到低依次為痰濕壅盛型、肝火亢盛型、陰陽兩虛型、陰虛陽亢型；痰濕壅盛型有吸煙史者明顯高于其余各組；肝火亢盛組有飲酒史者占68.75%，且年齡最小，可見飲酒可能導(dǎo)致年輕人患高血壓。陰陽兩虛型有家族史者與其余各證型比較有明顯差異，本證型年齡最大，可見隨年齡增長，即使沒有家族病史，高血壓發(fā)病率仍會增高。

6 高血壓相關(guān)候選基因與辨證分型

目前認(rèn)為EH發(fā)病時在一定的基因遺傳基礎(chǔ)上有多因素影響的疾病，具有廣泛的年齡、性別、地區(qū)和種族的差異，具有較大的遺傳性[29]，在基因水平上探索高血壓病的發(fā)病機(jī)制是未來研究的必然方向。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）是重要的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)，RAAS基因多態(tài)性可能是構(gòu)成不同中醫(yī)證型的主要因素。陸氏等[30]采用多霉鏈聚合反應(yīng)（PCR）和限制性內(nèi)切酶長度多態(tài)性法（RFLP）分別對不同中醫(yī)證型的EH患者進(jìn)行RAAS系統(tǒng)基因（ACE I/D，CYP11B2-344C/T、AT1R（A1166C））檢測，發(fā)現(xiàn)陰陽兩虛型與ACE（I/D）型、CYP11B2（C-344T）型組合基因型顯著相關(guān)，認(rèn)為ACE（I/D）和CYP11B2（C-344T）基因多態(tài)性可能對高血壓中醫(yī)證型發(fā)生發(fā)展有一定協(xié)同作用。周氏[31]也認(rèn)為中醫(yī)證候分布可能存在一定的分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)，遺傳體質(zhì)于正后發(fā)展可能具有潛在的傾向性，周氏通過研究發(fā)現(xiàn)肝火亢盛型DD基因型頻率女性高于男性。邢氏等[32]發(fā)現(xiàn)肝火亢盛型可能與血管緊張素原M235T基因TT型有關(guān)聯(lián)。唐氏等[33]分析不同中醫(yī)證型與環(huán)氧化酶（COX-2）基因表達(dá)的相關(guān)性，認(rèn)為COX-1195G/A基因變異可能是高血壓剛火亢盛型、陰虛陽亢型發(fā)生過程中的重要遺傳因素；與虛證（陰虛陽亢+陰陽兩虛）比較，實(shí)證（肝火亢盛+痰濕壅盛）GG、CG+CC基因型頻率明顯增高，-765G/C位點(diǎn)GG、CG+CC基因頻率可以作為高血壓虛實(shí)辨證依據(jù)。

7 結(jié)語

近年來，隨著現(xiàn)代技術(shù)及方法的應(yīng)用，中醫(yī)辨證分型客觀化研究取得了較大進(jìn)展，但也暴露了一些問題：首先，由于高血壓病機(jī)相對復(fù)雜，目前仍缺乏更精確統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，使得相關(guān)文獻(xiàn)因“證”的不同而缺乏可比性；其次，各項(xiàng)研究樣本量都相對較小，研究指標(biāo)較分散，缺乏特異性；再次，有些統(tǒng)計(jì)方法錯誤，各樣本的指標(biāo)間的比較若使用錯誤的統(tǒng)計(jì)方法，可能會得出相反的結(jié)果，使研究結(jié)論缺乏準(zhǔn)確性。因此，今后的高血壓中醫(yī)證型的實(shí)質(zhì)研究應(yīng)提高客觀化指標(biāo)的特異性、敏感性，并且要規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)證型，只有這樣，才能運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)手段從整體、器官、細(xì)胞、分子、基因等不同水平對中醫(yī)證型的實(shí)質(zhì)進(jìn)行前瞻性、深層次的探討，使得中西醫(yī)結(jié)合治療取得更加輝煌的成果。

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