產(chǎn)后大出血急診介入栓塞的護(hù)理體會(huì)

王榮勤

南陽(yáng)市中心醫(yī)院導(dǎo)管室，河南南陽(yáng) 473009

產(chǎn)后出血是一種嚴(yán)重的危及生命的臨床急癥，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，全世界每年至少有15萬(wàn)婦女在生產(chǎn)過(guò)程中或產(chǎn)后即刻發(fā)生大出血，其病死率高達(dá)13%～40%[1]。近年來(lái)，我院采用介入放射學(xué)方法行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后大出血，并在圍手術(shù)期進(jìn)行嚴(yán)密觀察、精心護(hù)理，取得了較好的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例為2012年1—12月我院產(chǎn)科或婦科收治經(jīng)保守治療無(wú)效或效果較差的產(chǎn)后出血患者，共75例，平均年齡27.5歲，其中自然分娩后出血32例，剖宮產(chǎn)后出血24例，胎盤(pán)異常（如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等）7例，宮頸妊娠出血7例，人工流產(chǎn)刮宮后出血5例，出血量在800～2500 mL，平均1200 mL。

1.2 方法

1.2.1 栓塞手術(shù) 在積極輸血、補(bǔ)液抗休克治療、改善凝血功能的同時(shí)急診行介入栓塞手術(shù)。局麻下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路，引入RUC導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管，先行下段腹主動(dòng)脈造影，了解雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈位置及子宮動(dòng)脈血供分布情況，同時(shí)可以了解雙側(cè)卵巢動(dòng)脈有無(wú)參與子宮血供。隨后將導(dǎo)管成袢后分別超選至兩側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管注入適量明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈主干至主干閉塞，部分病人可追加栓塞至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干。

1.2.2 護(hù)理過(guò)程與體會(huì) （1）術(shù)前護(hù)理。①密切觀察病情：部分產(chǎn)后大出血患者術(shù)前已有明顯的失血性休克癥狀，因此快速輸血、補(bǔ)液補(bǔ)充血容量、改善休克是治療的關(guān)鍵，而建立通暢有效的靜脈通道是治療能夠進(jìn)行的重要保障。護(hù)理人員應(yīng)建立通暢的靜脈通路，配合臨床醫(yī)師迅速做好補(bǔ)液、補(bǔ)血工作。同時(shí)評(píng)估血壓、氧飽和度、出血量、尿量等指標(biāo)。必要時(shí)應(yīng)配合醫(yī)師進(jìn)行子宮按摩壓迫止血。②心理護(hù)理：患者轉(zhuǎn)入介入手術(shù)室時(shí)常伴有焦慮、恐懼、甚至絕望心理。護(hù)理人員應(yīng)簡(jiǎn)單扼要地向患者及家屬介紹介入治療是一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、效果好，僅栓塞子宮動(dòng)脈，阻斷子宮供血的一種簡(jiǎn)便有效方法，不影響女性生理功能以及以后生育和夫妻生活等，消除患者及家屬焦慮恐懼心理。同時(shí)用通俗易懂的語(yǔ)言介紹手術(shù)注意事項(xiàng)及手術(shù)體位等以及以往產(chǎn)后出血介入治療成功的病例，消除患者心中的恐懼，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。③詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，告知患者術(shù)中造影可能有局部發(fā)熱、疼痛等造影劑反應(yīng)，若有皮膚發(fā)癢、周身皮膚異常感覺(jué)、甚至呼吸急促等癥狀，及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生及護(hù)理人員。④備齊術(shù)中所需器械及各種急救藥品。⑤完善術(shù)前談話簽字等工作，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、常見(jiàn)并發(fā)癥如實(shí)告知患者家屬，患者家屬須簽字同意手術(shù)后即可開(kāi)始手術(shù)。

（2）術(shù)中護(hù)理。患者推送入介入手術(shù)室后平臥于DSA檢查床上，心電監(jiān)護(hù)、吸氧、監(jiān)測(cè)氧飽和度、血壓等生命體征。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行消毒、鋪巾，迅速做好手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。同時(shí)輕囑患者放松心情，消除緊張、恐懼的心理，鼓勵(lì)患者配合醫(yī)生做好術(shù)中造影檢查。術(shù)中密切觀察病情，包括血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度、尿量、液體通路情況，保證各通路暢通，隨時(shí)遵醫(yī)囑加入相應(yīng)藥物或輸血。休克患者迅速加壓輸注血漿或壓積紅細(xì)胞，或同時(shí)穿刺股靜脈置管，經(jīng)股靜脈迅速輸注血漿、紅細(xì)胞等液體，穩(wěn)定患者生命體征，為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。

防止血栓形成：將2500U肝素溶500 mL生理鹽水中沖洗導(dǎo)管，每次向?qū)Ч軆?nèi)注藥均應(yīng)回抽，以防止微血栓進(jìn)入血管，并保持導(dǎo)管內(nèi)肝素化[2]。

（3）術(shù)后護(hù)理。①生命體征的護(hù)理：術(shù)后患者仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，了解生命體征是否穩(wěn)定。栓塞效果良好的患者，術(shù)后陰道出血停止，生命體征平穩(wěn)，紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白經(jīng)補(bǔ)充血制品后穩(wěn)定上升。術(shù)后12 h患者宮腔內(nèi)填塞的紗布可取出。②患者返回病房后取平臥位，右下肢制動(dòng)12 h，穿刺部位繃帶包扎后鹽袋壓迫6 h，24 h后下床活動(dòng)。護(hù)理人員囑患者家屬輔助按摩腓腸肌，減輕患者長(zhǎng)時(shí)間臥床產(chǎn)生的疲憊感，同時(shí)亦可促進(jìn)下肢靜脈回流，防止靜脈血栓是形成。③若術(shù)后患者肢體出現(xiàn)疼痛、麻木、趾甲蒼白情況時(shí)，則可能為穿刺點(diǎn)繃帶壓迫過(guò)緊導(dǎo)致下肢缺血，護(hù)理人員可適當(dāng)松壓繃帶；若術(shù)后12 h患者右下肢出現(xiàn)腫脹情況，應(yīng)高度懷疑是否有深靜脈血栓形成。囑患者家屬一旦發(fā)現(xiàn)以上情況，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。④術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、盆腔內(nèi)疼痛、臀部疼痛等癥狀，應(yīng)告知患者及家屬，這屬于栓塞后綜合癥，為術(shù)后正常反應(yīng)，不要緊張，一般1～2 d后以上癥狀會(huì)好轉(zhuǎn)或消失。⑤鼓勵(lì)患者術(shù)后多飲水，同時(shí)加強(qiáng)補(bǔ)液，當(dāng)天最少補(bǔ)液2500 mL,后用速尿20 mg靜脈推注利尿，以加速對(duì)比劑排泄，減輕肝腎的損害，防止造影劑腎病的發(fā)生。同時(shí)注意水與電解質(zhì)的平衡，可使用抗生素2~3 d預(yù)防感染。

2 結(jié)果

73例患者栓塞術(shù)后陰道出血即停止，有效率97.3%，2例術(shù)后仍間斷出血，最終行子宮切除手術(shù)。在圍手術(shù)期護(hù)理過(guò)程中，患者生理及心理康復(fù)良好，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

產(chǎn)后出血指經(jīng)陰道分娩出血量超過(guò)500 mL或剖宮產(chǎn)后出血量超過(guò)1000 mL，是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的急癥之一，亦是我國(guó)產(chǎn)婦死亡的最主要原因。產(chǎn)后出血主要原因有宮縮乏力、胎盤(pán)異常等。傳統(tǒng)保守治療無(wú)效的情況下行子宮切除術(shù)可以達(dá)到止血、挽救產(chǎn)婦生命的目的，但切除子宮對(duì)于年輕的產(chǎn)婦會(huì)造成嚴(yán)重的生理和心理創(chuàng)傷。子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后大出血具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、止血效果肯定等優(yōu)點(diǎn)，其技術(shù)成功率可達(dá)96%以上[4]，最重要的是避免了患者子宮切除，保留了生育能力。

病情觀察與護(hù)理是臨床治療工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確地觀察病情和精心護(hù)理是手術(shù)成功、患者康復(fù)的重要保證[5]。通過(guò)對(duì)53例產(chǎn)后大出血介入治療患者的護(hù)理，我們的護(hù)理人員體會(huì)到精湛的手術(shù)技術(shù)還需要結(jié)合完善的術(shù)前準(zhǔn)備、規(guī)范的術(shù)中、術(shù)后護(hù)理是保證介入治療成功的關(guān)鍵，同時(shí)預(yù)防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，有利于促進(jìn)病人順利康復(fù)。

同時(shí)由于產(chǎn)后大出血患者多是急診入院、急診手術(shù)，護(hù)理人員還應(yīng)具備豐富的急救護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，過(guò)硬的急救及搶救技術(shù)，細(xì)心的觀察，充滿人文關(guān)懷的護(hù)理，這是整個(gè)介入治療過(guò)程中必不可少的重要保障。

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