結(jié)核性胸膜炎診斷及治療新進(jìn)展

韓文革 賈江萍 劉學(xué)法

結(jié)核性胸膜炎的病原是結(jié)核分枝桿菌，它的發(fā)生與兩個(gè)重要因素有關(guān)，即結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物對(duì)胸膜的刺激和機(jī)體敏感性增強(qiáng)。結(jié)核性胸膜炎為最常見的一種胸膜炎癥性疾病，可發(fā)生于任何年齡。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸3種類型［1］。

1.病因及發(fā)病機(jī)制

正常情況下，臟層和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，起潤(rùn)滑作用，胸膜腔的形狀和壓力隨呼吸運(yùn)動(dòng)變化，胸腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。結(jié)核分枝桿菌侵犯胸膜和/或機(jī)體的超敏反應(yīng)使胸腔內(nèi)液體產(chǎn)生多于吸收，是結(jié)核性滲出性胸膜炎產(chǎn)生的主要機(jī)制。

1.1 結(jié)核分枝桿菌侵犯胸膜 ①結(jié)核分枝桿菌通過直接蔓延、血行播散、淋巴道播散3種途徑侵犯胸膜。主要依據(jù)有:結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡或開胸胸膜活檢，80%患者胸膜上有結(jié)核病灶;②結(jié)核性胸膜炎患者中，60%合并肺結(jié)核，95%在同側(cè)肺;③X線胸片肺部無病灶的結(jié)核性胸膜炎患者，CT掃描，近80%有肺部病變。

1.2 遲發(fā)性超敏反應(yīng) 主要依據(jù)有:①向未感染過結(jié)核分枝桿菌的動(dòng)物胸膜腔注入結(jié)核分枝桿菌或結(jié)核蛋白，不產(chǎn)生胸腔積液，用小劑量結(jié)核分枝桿菌反復(fù)給動(dòng)物接種，使動(dòng)物致敏，再向動(dòng)物胸腔內(nèi)注入結(jié)核分枝桿菌或結(jié)核分枝桿菌菌體蛋白就可產(chǎn)生胸腔積液;②結(jié)核性胸膜炎常在初染結(jié)核分枝桿菌后2～12個(gè)月發(fā)生;③結(jié)核性胸膜炎胸腔液體中含有被結(jié)核蛋白致敏的特異性T淋巴細(xì)胞;④臨床上結(jié)核病患者在治療過程中，大量結(jié)核分枝桿菌被殺死后，機(jī)體遲發(fā)性超敏反應(yīng)增強(qiáng)，產(chǎn)生胸腔積液。

2.結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷現(xiàn)狀

臨床上結(jié)核性胸膜炎的主要診斷依據(jù)如下:

2.1 結(jié)核性胸膜炎包括干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸，其臨床表現(xiàn)各異。①干性胸膜炎主要癥狀為胸痛，為劇烈針刺樣痛，深呼吸及咳嗽時(shí)更甚，多發(fā)生腋?jìng)?cè)下胸部。②滲出性胸膜炎常急性起病，亦可緩發(fā)。80%患者有發(fā)熱，多為中度熱，常伴有乏力、納差、盜汗等，多數(shù)有陣發(fā)性刺激性干咳。大量積液可出現(xiàn)氣急、呼吸困難。伴有與呼吸、咳嗽有關(guān)的銳性胸痛;③結(jié)核性膿胸一般起病緩慢，癥狀輕微，多數(shù)有結(jié)核中毒癥狀。胸膜下空洞突然破裂，嚴(yán)重感染胸膜，起病急劇，全身中毒癥狀明顯，可出現(xiàn)高熱、劇烈胸痛、呼吸困難。若伴有支氣管胸膜瘺，可有劇烈刺激性咳嗽，常由于繼發(fā)細(xì)菌感染加重病情［2］。

2.2 X線胸片、B超和/或胸CT掃描顯示不同程度的胸腔積液以及肺內(nèi)或其他部位有與結(jié)核病相符的病變和/或痰結(jié)核分枝桿菌(+)。

2.3 PPD皮膚試驗(yàn)陽性或強(qiáng)陽性;結(jié)核抗體(+)。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 胸腔積液檢查對(duì)診斷與鑒別十分重要:①常規(guī)檢查:胸腔積液為滲出液，一般為草黃色，透明或微濁，少數(shù)亦可呈黃色、深褐色乃至血性，比重1.018以上，蛋白定量＞30g/L，細(xì)胞數(shù)(0.5～2)×109，早期以中性粒細(xì)胞為主，以后轉(zhuǎn)為以淋巴細(xì)胞為主。②酶學(xué)檢查:胸液腺苷脫氨酶ADA＞45U/L，胸液與血清ADA比值＞1，ADA明顯高于癌性胸水。溶菌酶(LZM)＞80μg/ml，胸液與血清LZM比值＞1，多為結(jié)核性。乳酸脫氫酶(LDH)＞200U/L，高于漏出液，低于癌性胸水。③胸液細(xì)菌學(xué)檢查:胸水涂片及集菌法查結(jié)核菌陽性率不高。胸水培養(yǎng)陽性率一般為8%～20%，采用胸膜活檢組織涂片或培養(yǎng)結(jié)核菌可明顯提高陽性率。④胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)+探針檢查可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率，且省時(shí)快速，成為結(jié)核病原學(xué)診斷重要參考。胸液查癌細(xì)胞(－)，腫瘤標(biāo)志物(－)。

2.5 抗結(jié)核治療及積極抽液后中毒癥狀迅速改善，胸液明顯減少或吸收。

2.6 診斷有疑問時(shí)可能需經(jīng)胸膜活檢或胸腔鏡檢查，胸膜活檢病理細(xì)胞學(xué)陽性率可達(dá)80%以上，胸腔鏡診斷陽性率達(dá)93%，但這畢竟是有創(chuàng)檢查，不可能常規(guī)采用，因此建立能輔佐臨床診斷的靈敏、特異的胸液實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)迫在眉睫［3］。

2.8 免疫學(xué)診斷 免疫學(xué)診斷的不足之處在于敏感度低?？箖艋鞍籽苌贵w、卡介菌抗原、結(jié)核硬脂酸分析、抗結(jié)核磷脂抗體IgG、抗A60抗體等免疫學(xué)標(biāo)記的臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究。結(jié)核性胸腔積液中白細(xì)胞介素(IL)－6的水平顯著增高，而且患者血清/胸水IL－6的比值也顯著增高，使之成為滲出性胸水鑒別診斷的新型標(biāo)記物。在結(jié)核性胸腔積液中，可溶性IL－2受體、IL－18、免疫抑制性酸性蛋白和IL－12p40的水平都有顯著增高，這幾項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于結(jié)核性胸腔積液診斷的敏感度呈遞減排列。其中，可溶性IL－2受體的敏感度要高于ADA(盡管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)［5］。

2.9 其他試驗(yàn) 在結(jié)核性胸膜炎患者中，胸水C反應(yīng)蛋白(CRP)＞300mg/L對(duì)于診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感度為72%，特異度為93%，胸水/血清CRP比值為0.45，對(duì)于結(jié)核性胸腔積液有診斷意義［6］。胸水新蝶呤水平＞30mmol/L對(duì)診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感度為85%，特異度為93%［7］。

3.治療

3.1 化學(xué)治療 結(jié)核性胸膜炎的化學(xué)治療需要遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程5項(xiàng)基本原則。早期診斷與治療尤其重要。結(jié)核性胸膜炎治療藥物與方案與肺結(jié)核相同，當(dāng)前推薦以異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)為主的6個(gè)月短程化療方案，2HRSZ(E)/4HR;2HRZS(E)/4H3R3方案，常用劑量為H 0.3g/d，R 0.45～0.6g/d，E 0.75～1.0g/d均為空腹頓服，Z 1.5g/d，可分次服，S 0.75g/d肌注。絕大部分均能取得滿意療效，但對(duì)其療效有爭(zhēng)議，也有學(xué)者認(rèn)為不宜短程化療，療程宜一年。因部分病例與血行播散有關(guān)，耐藥性結(jié)核性胸膜炎、粟粒性肺結(jié)核伴有胸腔積液，雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎或多發(fā)性漿膜炎的治療應(yīng)按血行播散性結(jié)核處理，療程以一年以上為宜［8］。

3.2 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素可促進(jìn)胸液吸收、減輕癥狀，使用于下述患者:①合并血行播散性肺結(jié)核患者，②結(jié)核性多漿膜腔積液患者，③胸腔積液量大并有發(fā)熱的患者，④穿刺有困難單純抗結(jié)核藥物化療吸收慢的患者，如葉間積液。用法:潑尼松30～40mg，每日1次，口服，體溫降至正常，胸腔積液吸收1后逐漸減量，每7～10天減1次，每次減量不超過總量的1/4，一般療程4～6周左右［1］。對(duì)胸膜炎轉(zhuǎn)為慢性者，不宜使用激素治療。

3.3 穿刺抽液 是最重要的治療措施之一，主要治療機(jī)制是可以排除胸腔積液中細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物、炎性滲出物和致熱源，可盡快清除胸液，防止纖維蛋白沉積，減少胸膜粘連。常用的方法有普通的穿刺針穿刺，深靜脈穿刺管和后置式套管引流等。臨床上主張?jiān)缙诖罅砍橐夯蛐厍婚]式引流以減少胸膜粘連和包裹性積液等并發(fā)癥［9］。

3.4 胸腔介入治療 介入治療對(duì)于胸水的消除價(jià)值較大，具有標(biāo)本兼治的雙重作用。結(jié)核性胸膜炎患者經(jīng)過合理治療一般能達(dá)到治療目的，不需要向胸腔內(nèi)注藥。對(duì)于慢性包裹性積液或有膿胸傾向的患者可胸腔注藥。可用2%碳酸氫鈉500ml胸腔沖洗后注入異煙肼0.3g，鏈霉素0.5～1.0g，利福平0.15～0.3g，對(duì)氨基水楊酸鈉2.0，地塞米松2.5～5mg，每周1～3次。胸腔內(nèi)也可注入纖溶酶原激活物，可使胸腔中的纖維蛋白溶解，使積液稀釋、增多、利于引流排出，從而減輕胸膜粘連，達(dá)到治療目的。具體方法:B超定位，常規(guī)穿刺，抽盡胸水后往胸膜腔內(nèi)注入生理鹽水20～60ml加尿激酶5～20萬U，酌情加入異煙肼0.1～0.2g。此方法可視病情每周1～3次治療，4周為一療程，直至B超提示無積液或介入治療滿3個(gè)月為止［10］。

3.5 胸腔鏡局部治療 可彎曲電子胸腔鏡在胸膜疾病的診斷方面報(bào)道較多，用于治療國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，羅國(guó)仕［11］等采用內(nèi)科胸腔鏡介導(dǎo)下微波和鉗夾治療多房性結(jié)核性胸腔積液，取得了較好療效。

3.6 單純性結(jié)核性膿胸應(yīng)加強(qiáng)全身抗結(jié)核治療，反復(fù)胸腔抽液、沖洗膿腔、局部注入抗結(jié)核藥物。并發(fā)細(xì)菌感染，須及時(shí)加用抗菌藥物作全身和局部治療。上述處理不能控制著，應(yīng)行胸腔閉式引流排膿。

3.7 外科手術(shù) 對(duì)于頑固性胸水，可以采取胸腹腔分流術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)于慢性包裹性胸膜炎，如有嚴(yán)重的胸膜增厚，可考慮胸膜剝脫術(shù);對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的其他并發(fā)癥，如支氣管胸膜瘺、慢性結(jié)核性膿胸也必須手術(shù)治療。

4.結(jié)語

結(jié)核性胸膜炎若能得到早期診斷和及時(shí)規(guī)范治療預(yù)后大多良好，而延遲診斷和不規(guī)范治療則可轉(zhuǎn)變?yōu)槁园孕啬ぱ?，或發(fā)展為胸膜結(jié)核瘤，甚至結(jié)核性膿胸。目前對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的病理生理學(xué)研究已取得了顯著進(jìn)展，越來越多的診斷方法如胸部CT、支氣管鏡技術(shù)、支氣管肺泡灌洗術(shù)、胸膜活檢術(shù)及胸腔鏡技術(shù)，大大提高了診斷率，胸腔積液ADA、LZM、LDH、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)+探針檢查和INF－r在結(jié)核性胸腔積液中的鑒別診斷作用得到了廣泛認(rèn)可，使大部分潛在的結(jié)核性胸膜炎患者得到確診。目前研究表明，免疫學(xué)診斷的不足之處在于敏感度低?？箖艋鞍籽苌贵w、卡介菌抗原、結(jié)核硬脂酸分析、抗結(jié)核磷脂抗體IgG、抗A60抗體等免疫學(xué)標(biāo)記的臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究。結(jié)核性胸腔積液中白細(xì)胞介素(IL)－6的水平顯著增高，而且患者血清/胸水IL－6的比值也顯著增高，使之成為滲出性胸水鑒別診斷的新型標(biāo)記物。希望今后的研究能使結(jié)核性胸膜炎得到更好的診斷和治療。

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