膽道鏡治療145例膽管殘余結石患者的體會

趙 鑫，高慶軍，竇 劍，馮秋實

（1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 肝膽外科，石家莊 050051；2.北京大學第一附屬醫(yī)院 普外科，北京 100034）

肝內外膽管結石是我國的常見病、多發(fā)病，由于肝內膽管呈樹形結構，肝內膽管分支復雜，開口眾多，長期的病史導致膽管壁彈力纖維毀損，膽管狹窄，因此處理起來格外棘手，特別是術后膽管內殘余結石，更是成為臨床的難題。國內報道指出，肝內膽管殘石率高達40%～70%[1]，傳統(tǒng)方法再次手術或十二指腸鏡治療，創(chuàng)傷大，臨床費用高，并發(fā)癥多，而膽道鏡技術的應用，無疑為我們解決了難題，不但降低了術后的殘石率，而且可以有效治療術后殘余膽道結石，文獻報道術后殘石取凈率可達90%以上[2]。筆者總結2008年4月～2010年3月河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院治療的膽管殘余結石共145例，就其在臨床應用中的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例均為膽管術后膽管內殘余結石，其中男95例、女50例；年齡32～73歲，平均58歲。肝內膽管殘余結石97例（66.90%），膽總管殘余結石48例（33.1%）；開腹膽道探查術后140例（96.55%），腹腔鏡膽總管探查術后5例（3.45%）。

1.2 術前準備

設備及用品：Olympus CHF-P20纖維膽道鏡、Olympus配套取石網籃、沖洗管、毛刷、活檢鉗、ENDO-FLEX取石網籃、ENDO-FLEX擴張球囊及配套壓力泵、導絲、液電碎石儀（西安遠鴻科技）、18F-22FT形管、無菌貼膜等。

所有病例均必須在膽管探查術后6～8周進行治療，術前均行T管膽道造影和肝膽B(tài)超檢查，必要時行肝膽CT平掃及MRCP檢查，明確膽道解剖情況及殘余結石分布情況，以便術前制定治療方案，常規(guī)應行血常規(guī)、血凝分析、肝功、心電圖檢查，高齡及合并心臟疾病患者，應行心臟彩超檢查，術中心電監(jiān)護，對于需行膽管狹窄擴張的病人，應預約麻醉，行術中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。術前估計操作時間較長或需麻醉者，術前應禁食水。

1.3 操作方法

患者取平臥位，拔出T管后，竇道外口常規(guī)消毒、鋪巾、貼膜，采用慶大霉素生理鹽水沖洗（生理鹽水500ml+慶大霉素8萬單位），遵循“循腔進鏡”原則由竇道輕柔進鏡，達竇道內口后轉向膽總管，首先探查膽總管下端是否通暢，如果有殘余結石應先行取出，使膽道下端通暢，而后探查肝門部膽管，根據造影及B超結果分別探查左右肝管及其分支，將殘余結石網籃取出，遇較大結石及時碎石后分次取出，膽道狹窄者采用擴張球囊（6～12ATM、10～15min）擴張狹窄后鏡身進入取石，取石后置入支撐管支撐3～6個月[3]。退鏡結束操作前再次檢查膽總管下端是否通暢，根據測量竇道長度，重置T管，通暢引流。術后常規(guī)應用抗生素預防感染。

2 結果

本組病例137例（94.48%）結石全部取凈（經造影及B超證實）。臨床治愈，其中治療1次69例（47.59%）、治療2次30例（20.69%）、治療3次30例（20.69%）、治療3次以上8例（5.52%）；2例（1.38%）因T管脫落后行十二指腸鏡取石，2例（1.38%）因T管脫落后行二次手術取石，3例（2.09%）患者經1次膽道鏡檢查后放棄治療，1例（0.69%）患者術后3個月竇道未形成，拔管后無膽汁流出，進鏡未發(fā)現(xiàn)竇道，直接進入腹腔，隨即退鏡停止操作，重置膠管引流，患者無不適癥狀及腹膜炎體征，觀察3d出院，后失訪。

本組病例無竇道斷裂或穿孔、膽道大出血、心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥，術后合并腹瀉8例（5.52%），發(fā)熱10例（6.90%），膽道少量出血4例（2.76%），均經保守治療緩解。

3 討論

隨著術中膽道鏡、術中膽道造影、術中B超等技術的應用，術后殘余結石的發(fā)生率較非直視探查膽道的時代有了明顯的下降，但由于肝內外膽管結石的復雜性和多變性，特別是病程較長的肝內膽管結石，由于結石長期刺激，反復膽系感染，造成膽管壁彈力纖維的破壞，膽道狹窄合并結石的情況，臨床處理起來較為棘手，單純膽管切開取石或部分肝切除術不能完全解決問題，術后殘余結石或結石復發(fā)的情況在臨床亦非少見，再次手術創(chuàng)傷大，花費高，并發(fā)癥較多，而纖維膽道鏡在治療術后膽管殘余結石中的應用，無疑為膽管殘余結石的治療帶來曙光，鏡身可直視下進入膽道，可進行檢查、取石、活檢、止血、清理膽道等操作，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、費用低、可反復進行的優(yōu)點，是目前治療膽道殘余結石的主要方法。

為更好的普及膽道鏡的臨床應用，在提高療效的同時降低并發(fā)癥的發(fā)生率，結合膽道鏡臨床應用中的體會，詳述如下。

3.1 術前準備

3.1.1 竇道

術后T管周圍形成的竇道是膽道鏡操作的通道，初次手術應預留良好的竇道，具備寬、短、直、光滑和牢固的特點，術中放置T管時，應盡可能縮短膽總管與腹壁的距離，T管走行盡可能平直，避免過大的角度，考慮殘余結石過多或過大者，應放置22F以上T管。有些特殊情況需指出：由于尾狀葉膽管與膽總管角度較大，術后取石較為困難，我們的經驗是術中盡可能取凈結石，如需切除肝左葉，可于左肝管殘端內再放置一根T管，左肝管與尾狀葉肝管角度較大，可降低進鏡難度。

3.1.2 治療時間的把握

術后膽道鏡治療的時間大多掌握在術后6～8周，也有學者要求必須達到2個月才較為安全[4]，主要目的是等待竇道形成牢固，但在臨床應用中要靈活掌握，對于全身情況差、肝硬化、低蛋白血癥、糖尿病、肝移植術后應用免疫抑制劑等組織生長愈合情況不良的患者，應適當延長等待時間，筆者曾遇一病例，無上述異常情況，但術后3個月行膽道鏡檢查仍無竇道形成。目前經腹腔鏡微創(chuàng)膽道探查的病例逐漸增多，由于腹腔鏡對于腹腔騷擾較小，術后T管周圍竇道形成較晚，故亦應適當延長等待時間。對于膽-腸吻合術后的患者，應將T管由腸管盲袢引出，減小術后膽道鏡探查尋找膽-腸吻合口的困難；還可于腸管盲袢標記銀夾[5]，固定于腹壁，可于術后X線定位穿刺置管，逐漸擴張后可行膽道鏡檢查。

3.1.3 術前評估

術前應對患者既往病史、手術過程有詳細的了解，應行常規(guī)化驗檢查，膽道造影、肝膽彩超是必備的影像學檢查，可指導術中治療，提示術中可能出現(xiàn)的困難，做到術前心中有數。

3.2 術中術后特殊情況的處理

3.2.1 出血

膽道鏡治療術中出血多見于膽管壁炎癥重、合并凝血機制障礙、膽道粘膜損傷等情況。術前應詳細詢問病史，并常規(guī)檢查血凝指標，對有出血可能的病人應謹慎行事；術中操作輕柔，嚴禁暴力進鏡和取石；對于復雜結石肝內膽管炎癥嚴重者，應首先取出“擋門石”，通暢引流膽道1～2周后，待炎癥緩解后再行膽道鏡檢查，切忌好大喜功，追求一次解決的做法[6]；術中碎石的患者避免誤損傷膽道壁導致出血；一旦出現(xiàn)膽道出血，避免驚慌，應停止操作，關閉灌洗鹽水，以鏡身壓迫出血部位約10～15min，再次開放灌洗鹽水，觀察有無“冒煙”現(xiàn)象，如止血無效，可嘗試應用導管于出血膽道粘膜處加壓注射生理鹽水或腎上腺素鹽水，術后觀察膽道引流情況，對于膽道出血保守治療無效者，可考慮行介入治療止血，鮮有因膽道出血行開腹手術的報道。

3.2.2 結石嵌頓

在膽道鏡治療術前應詳根據病史及影像學資料，對患者膽道內結石大小及分布情況有正確的評估，盲目操作是危險的，對于估計取出困難的結石，應果斷碎石后再取出，以避免結石嵌頓[7]，沒有碎石設備的單位，緊急情況下可采用活檢鉗“蠶食法”碎石；一旦發(fā)生結石嵌頓，切忌暴力取出，因可能造成竇道斷裂及膽道粘膜撕裂出血等嚴重并發(fā)癥，可用鏡身將結石緩慢還納原處，設法將網籃松脫，實在無法松脫網籃，則剪斷網籃后取出，再行進一步處理。還有學者嘗試采用膽道鏡結合十二指腸鏡聯(lián)合取石，對于較大易嵌頓結石的取出有一定幫助[8]。

3.2.3 “彗星征”的認識

“彗星征”的概念最早由張寶善教授提出[9]，由于膽管結石長期刺激，導致膽管壁反復炎癥，產生膽管狹窄，炎性滲出物粘附于膽管壁，膽道鏡下所見類似彗星的慧尾，故此得名。膽道鏡下可見縮窄的膽管開口及“彗星征”，是提示膽管殘余結石的有力證據[10]。

3.2.4 膽道狹窄的處理

正常膽管壁由于存在彈力纖維，維持膽管開口的正常形態(tài)，膽道鏡下類似“鼻孔樣”，由于膽管結石刺激導致膽管內反復炎癥、損傷、修復，導致膽管壁內彈力纖維破壞，膽管開口呈“唇狀”或狹窄的“小孔”狀，均由于膽汁流出道不暢，導致結石殘留或復發(fā)，通暢引流膽道是解決問題的關鍵，可采用球囊擴張狹窄段后取出結石，鏡下置入斑馬導絲至狹窄段，沿導絲導入支撐管支撐，通暢引流3～6個月后再行膽道鏡檢查，如狹窄段擴張成功且無殘余結石，即可拔管[11]。膽道狹窄擴張術主要并發(fā)癥是膽道粘膜撕裂出血及疼痛，一般可采用基礎麻醉或應用鎮(zhèn)痛藥物，適當控制球囊壓力（6～12ATM），對于一次擴張困難者可分次擴張。對于膽道膜狀狹窄合并難治性結石可采用激光碎石及狹窄矯形治療，亦能取得良好療效[12]。

3.2.5 膽-腸吻合術殘余結石的處理

由于膽-腸吻合術改變了膽道的正常生理解剖，故尋找膽-腸吻合口成為膽道鏡操作的關鍵。目前臨床較為主流的術式為膽管-空腸Roux-en-Y吻合術，但也有部分臨床醫(yī)生青睞其他術式，所以膽道鏡操作前了解患者膽-腸吻合的手術方式是十分必要的。為減少腸管蠕動對操作的影響，可在術前應用山莨菪堿或東莨菪堿等解痙藥物；鏡身進入腸腔后正確的辨別方向，區(qū)分盲袢及輸出袢；吻合口的方向多有膽汁、絮狀物、甚至小結石流出，吻合口附近可見腸粘膜的改變及初次手術的黑色縫線，可作為尋找吻合口的線索。

3.2.6 竇道穿孔或斷裂的處理

由于暴力操作或竇道形成不良，可造成竇道穿孔或斷裂，對于竇道穿孔患者，可以沿竇道重置引流管，通暢引流，同時給予抗生素治療，注意腹部體征，一般均可經保守治療治愈，鮮有開腹手術者，需注意應延長帶管時間；對于竇道斷裂者，可先行上述保守治療，如腹膜炎體征明顯，B超腹腔內明顯滲出，應果斷開腹手術治療。

3.2.7 T管脫落的處理

對于行膽道鏡治療的患者，T管的保留是非常重要的，術后應妥善固定T管，T管不慎脫出者，應急診處理，一般24h內重新置管最佳，可通過導絲導引置管或膽道鏡下置管，不必強求置入T型管，置入直管保持竇道通暢即可；＞48h則較為困難，需采用穿刺竇道及逐步擴張的方法，需注意竇道穿孔或斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.8 拔除T管的指征

治療結束拔除T管應該滿足3個條件：（1）T管造影膽道下端引流通暢；（2）肝膽彩超未發(fā)現(xiàn)殘余結石；（3）膽道鏡未發(fā)現(xiàn)異常。以上條件缺一不可，可彌補單一檢查的不足和盲區(qū)。有作者報道，單純T管造影陰性患者膽管殘石率可達15%[13]。

以上是筆者應用膽道鏡在膽管殘余結石治療中的體會，相信隨著膽道鏡技術的不斷推廣和發(fā)展，我們會逐步提高膽管殘余結石的治愈率，為廣大患者帶來福音。

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