限制性痔切除治療單個(gè)嵌頓性痔37例

蘇偉根 葉 鋒

(1.寧波市鎮(zhèn)海區(qū)煉化醫(yī)院,浙江 寧波 315207;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310003)

目前,混合痔手術(shù)治療方法較多,以外剝內(nèi)扎術(shù)和PPH 術(shù)最為流行。隨著肛墊下移學(xué)說的深入研究,PPH 術(shù)解決了部分環(huán)狀混合痔的問題,但遠(yuǎn)期療效有待觀察[1-2];外剝內(nèi)扎術(shù)目的均在消除痔的本身,但是當(dāng)前“限制性痔切除”的概念和多種技術(shù)改良均是強(qiáng)調(diào)保護(hù)肛門功能和防治術(shù)后的并發(fā)癥。限制性痔切除符合現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn),手術(shù)的目的是解除癥狀而不是消滅痔的本身,術(shù)中要保留那些病變不嚴(yán)重沒引起癥狀的痔區(qū)(肛墊),而不是一定要全部切除母痔區(qū)的痔組織[3]。在達(dá)到治療目的的同時(shí),盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷,保留相對(duì)正常組織。臨床上痔急性發(fā)作常表現(xiàn)為單個(gè)痔嵌頓。本文收集寧?？h第一人民醫(yī)院肛腸外科收住的單個(gè)嵌頓性痔37例的臨床資料,采用外剝內(nèi)扎限制性痔切除的治療方法,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。選取2005年1月～2010年12月就診的嵌頓性混合痔住院患者37例,其中男29例,女8例,年齡29～75歲,平均(52±12)歲,病程2年以內(nèi)5例,2～5年10例,5～10年10例,10年以上12例。內(nèi)痔脫出嵌頓5例,混合痔嵌頓32例。體檢發(fā)現(xiàn)多為單個(gè)嵌頓性痔,2例發(fā)現(xiàn)臨近痔塊和局部結(jié)締組織明顯破壞。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)采用外剝內(nèi)扎法 骶麻后,截石位,常規(guī)消毒鋪巾,先予擴(kuò)肛4～5 指,充分顯露痔區(qū),血管鉗提起痔塊,在痔塊基底部?jī)蓚?cè)皮膚上用電刀作“V”字型切口,分離剝除外痔曲張靜脈團(tuán),直至顯露肛管外括約肌和內(nèi)括約肌的下緣,用彎血管鉗完整夾住痔塊及痔核蒂部,在彎血管鉗上一并予切除,在痔蒂上血管鉗的上方用可吸收線結(jié)扎一道,并連續(xù)縫合痔塊蒂部,移走血管鉗,并收緊縫線,在齒狀線上方結(jié)扎,檢查余痔區(qū)無明顯痔塊和結(jié)締組織破壞狀況,皮膚創(chuàng)口不縫合,用電刀徹底止血。查術(shù)野無滲血后,于直腸放置美施康定一片,創(chuàng)面敷萬士林紗條,結(jié)束手術(shù)。若系完全性內(nèi)痔脫出嵌頓,也應(yīng)在相應(yīng)的皮膚上作“V”字型切口,創(chuàng)面止血后,不予縫合,以利引流。術(shù)后病理報(bào)告均為血管性結(jié)締組織。

1.2.2 圍手術(shù)期處理 (1)術(shù)前盡可能排空直腸內(nèi)容物,可行清潔灌腸或開塞露通便,以適當(dāng)減少術(shù)后排便,主張術(shù)后第3、4 天開始排便;(2)術(shù)前控制飲食、水及補(bǔ)液量,減輕術(shù)后局部腫脹;(3)手術(shù)結(jié)束時(shí)即給予直腸用藥,美施康定1 片,以減輕術(shù)后疼痛及括約肌痙攣的作用;(4)術(shù)后3 天內(nèi)換藥及便后換藥,應(yīng)注意保持引流通暢。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察治愈時(shí)間、疼痛、水腫、繼發(fā)性出血和排尿障礙。隨訪肛門形態(tài)、肛門狹窄、肛門感覺、大便失禁及黏膜外翻。術(shù)后疼痛采用VAS評(píng)分。排尿障礙定義為：24小時(shí)內(nèi)尿潴留需用藥或?qū)颉?/p>

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。治愈：癥狀消失,痔消失;好轉(zhuǎn)：癥狀改善,痔縮小;未愈：癥狀、體征均無變化。隨訪2年。

2 結(jié)果

本組均予行限制性切除的方法,37例全部治愈,治愈率100%,治愈時(shí)間(12.1±3.4)天。3例術(shù)后局部創(chuàng)面多出現(xiàn)有輕度水腫,但經(jīng)1 天1次換藥及便后換藥,3～5 天后均能基本消退,換藥時(shí)應(yīng)注意引流通暢;術(shù)后輕度疼痛14例,中度疼痛6例;均無出現(xiàn)排尿困難,尿潴留;術(shù)后無明顯出血,肛緣殘留皮贅2例,無繼發(fā)性出血、肛門不適、肛門狹窄、大便失禁和黏膜外翻。平均住院時(shí)間(7.5±5.2)天。?？崎T診換藥復(fù)查,隨訪2年以上無復(fù)發(fā)。

3 討論

痔病的發(fā)生是由于肛墊下移,血管結(jié)構(gòu)改變及病理性增大所至[4]。肛墊理論上的發(fā)展,使人們改變了對(duì)痔手術(shù)的觀念,對(duì)過去所謂傳統(tǒng)的3、7、11 點(diǎn)內(nèi)痔切除手術(shù),逐漸為切除明顯病變的肛墊所取代,而保留尚沒有完全病變的肛墊,越來越多的醫(yī)者認(rèn)識(shí)到肛墊的正常生理作用,保留尚未完全病變的肛墊,成為指導(dǎo)醫(yī)生手術(shù)的原則;PPH 術(shù)只能恢復(fù)病理性肛墊的解剖位置,固定的只是內(nèi)痔上方的直腸黏膜,而肛墊病理改變的關(guān)鍵——斷裂的Treitz肌,卻沒有與肛墊固定,肛墊仍然是病理性的。病理性肛墊是黏膜組織,黏膜容易增生的特點(diǎn)決定了只要黏膜增生,即使不再有Treitz 肌的斷裂,也可以使脫垂的癥狀復(fù)發(fā)。因此,PPH 術(shù)的遠(yuǎn)期療效不能肯定,值得關(guān)注。

當(dāng)前混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)也強(qiáng)調(diào)“限制性痔切除”的概念,手術(shù)的目的是解除癥狀而不是消滅痔的本身,術(shù)中要保留那些病變不嚴(yán)重沒引起癥狀的痔區(qū)(肛墊),而不是對(duì)母痔區(qū)的痔組織一定要全部切除,這符合現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn),在達(dá)到治療目的的同時(shí),盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷,保留相對(duì)正常組織[3]。本組37例均采用限制性痔切除,手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,很快解除痔脫垂嵌頓造成的疼痛,達(dá)到了治療目的。

本組結(jié)果顯示限制性痔切除術(shù)極大程度地減少了術(shù)后的并發(fā)癥,減輕患者疼痛,減少術(shù)后出血、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生,減少患者住院時(shí)間,可以更快恢復(fù)正常的工作和生活[5]。作者體會(huì)：(1)術(shù)中操作應(yīng)規(guī)范,動(dòng)作須輕柔,避免不必要的損傷;(2)術(shù)中應(yīng)用電刀切開和創(chuàng)面止血,破壞了末梢神經(jīng),能相對(duì)緩解術(shù)后疼痛的發(fā)作;(3)縫合結(jié)扎應(yīng)在齒線以上,避免縫扎在括約肌及皮膚上,減少術(shù)后腫脹和疼痛;(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有另外組明顯痔塊或局部結(jié)締組織明顯破壞的,則主張同法作第二組切除。

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[2]楊小東,潘凱,王東,等.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)的對(duì)比研究.中華胃腸外科雜志,2004,9(5)：386

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