人工髖關節(jié)置換術后的醫(yī)療護理及康復訓練

馮玉花，王徐龍

(1.甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院，2.甘肅省張掖市人民醫(yī)院外科，張掖 734000)

隨著關節(jié)外科手術技術的提高，人工髖關節(jié)置換術已成為股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾病的重要治療方法。鑒于手術不能解決所有的問題，如果忽視術前、術后的護理及康復訓練，會加速關節(jié)的老化、松動，影響手術效果和患者術后功能恢復［1］。人工髖關節(jié)置換術的醫(yī)療護理及康復訓練是指護理人員在全面實施訓練程序的基礎上規(guī)范化、系統(tǒng)化、循序化的充分體現(xiàn)個體差異性—疾病的本身情況、患者的全身狀況、醫(yī)生的手術技能操作及個體的精神狀態(tài)等，使患者獲得其最大限度的功能康復，醫(yī)療護理及康復訓練分術前、術后和出院后三個階段。筆者自2006年9月至今對我院行人工髖關節(jié)置換術的185例患者進行了規(guī)范化的醫(yī)療護理和個體化的康復訓練，現(xiàn)將臨床護理及康復訓練進行回顧分析與總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年9月至今在我院行髖關節(jié)置換術(total hip replacement，THR)患者185例，共204髖。其中男106例，116髖;女79例，98髖。年齡24～90歲，平均(61.5±2.5)歲。合并糖尿病28例，高血壓35例，冠心病15例。Harris髖關節(jié)功能評分(18～65)分。

1.2 醫(yī)療護理及康復訓練方法

1.2.1 第一階段(術前準備及訓練)(1)術前準備重在醫(yī)患溝通，醫(yī)護人員以科學的態(tài)度，耐心地向患者及家屬說明疾病的診斷結果、手術適應證、治療的目的、效果、手術風險、術前準備以及拒絕治療的后果等，讓患者及家屬對病情充分的了解，緩解心理壓力，輕松地接受治療。對精神壓力大，手術恐懼感較重的患者除耐心做好心理輔導外，必要時加服鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物。(2)此期康復訓練要求不必過高，具體方法:①加強股四頭肌靜力收縮:足背屈，膝下壓緊繃5～10 s，放松再繃緊，每10次為1組，每天完成5～10組;②腘繩肌訓練:踝關節(jié)用力跖屈、背屈;③髖外展肌訓練:取平臥位，收緊下肢肌肉，膝關節(jié)保持伸直，平床褥緩慢、盡力向外側拉伸后返回為1次，頻率同①，必要時行被動牽拉運動;④加強健側下肢及雙上肢的肌力練習:充分利用床頭的吊環(huán)進行雙上肢臂力訓練，做引體向上運動，同時教會患者深呼吸運動、有效咳嗽排痰運動、擴胸運動［2］;⑤教會患者取外展中立位，使用拐杖及助行器，為術后行走做準備。

1.2.2 第二階段(術后當天～出院前) 醫(yī)療護理常規(guī):(1)患者麻醉未完全清醒情況下，即術后返回病房時，髖部肌肉處于松弛狀態(tài)，此時患者自我控制能力低下或無，搬動患者務必正確安全—以肩背部、臀部及雙膝為支點托起患者平移至床上，用軟墊枕和“T”型枕使患髖維持于前屈、外展各15°，中立位并給予固定，以防患肢發(fā)生內收、內旋。(2)待麻醉完全清醒后，再次囑咐患者及陪護禁止患髖內收、旋轉及過度前屈的不良動作［3］;對于不合作的患者讓其穿“丁”字鞋。(3)靜脈栓塞多繼發(fā)于術后24 h，主要措施是預防，我院術后患者多用桃紅四物湯加味，針對個體差異預防深靜脈栓塞取得良好效果。(4)患者在下肢知覺恢復后立即指導其行肌肉等長收縮運動。在術后18～72 h囑患者下床站立、行走，防止壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。(5)康復訓練措施，術后1～7 d在良好和有效鎮(zhèn)痛的前提下，醫(yī)護人員輔助患者開始進行適量的運動和訓練?？祻陀柧氈荚诖龠M傷口愈合，防止肌肉萎縮，改善關節(jié)活動范圍。方法:手術當天麻醉清醒后鼓勵患者雙下肢行股四頭肌靜力收縮活動、踝關節(jié)的伸屈和環(huán)繞運動。同時指導其適當抬高床頭30°左右進行體位適應性訓練。術后1 d起醫(yī)護人員根據(jù)病情指導，協(xié)助患者在臥位下進行股四頭肌訓練—大腿肌肉收緊，膝關節(jié)保持伸直5～10 s，再放松;肌力足夠時行直腿抬高練習—膝關節(jié)保持伸直，足跟抬離床面20～30 cm，并盡力維持數(shù)秒;終末伸膝練習—患肢膝下墊一圓枕，下壓膝關節(jié)，足背屈并使小腿和足跟抬離床面，膝關節(jié)伸直，保持5～10 s，放松再行，反復10次為1組，每天3～5組。同法訓練臀大肌、腓腸肌，進行髖外展內收、屈髖屈膝和伸髖伸膝(閉鏈運動)。在患者全身情況允許下，術后1～2 d開始訓練床邊坐起，患側髖關節(jié)屈曲不大于90°，同時保持患肢外展位。在專人輔助及患者感覺良好的情況下，允許使用助行器、安全帶下地站立訓練。健側肢體伸直練習腳趾抬高、腳后跟離地;患側逐步部分負重，練習股四頭肌、臀肌收縮舒張，伸直髖、膝關節(jié)。情況允許可在室內移動數(shù)步至數(shù)十步。密切觀察患者疼痛及疲勞狀況，量力而行。術后3～7 d，開始訓練患者臥、坐、立肢體轉移訓練。要求動作規(guī)范有序，允許患者適當增加坐椅高度，保持膝關節(jié)低于或等于髖關節(jié)高度，身體向后靠不前彎，腿前伸，雙腿及踝不交叉。適量行走運動，調整步態(tài)、步幅。根據(jù)前一天的訓練狀態(tài)來調整運動強度與方式，制定個性化運動方案。術后8～14 d鞏固和提高前一周的訓練成果，為出院作準備。加強肌力訓練—股四頭肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌的抗阻訓練，增加關節(jié)活動度訓練。具體目標:出院時患髖能主動屈曲達到或超過90°，同時在伸直位的情況下能夠主動完成髖內收、外展和內外旋運動，以免因肌力不足導致Tredelenburg征或Duchenne征。運動方案因人而異，隨時調整，以不引起疼痛、略感困乏為宜，引導患者逐步學會正確的步態(tài)和姿勢。對于任何程度的下肢長度差異通過調整鞋底的高度來完善。護理人員囑咐患者術后3周內絕對禁止患髖屈曲、內收、內旋的復合動作，以防術后髖關節(jié)脫位。

1.2.3 第三階段 出院后的康復訓練(術后第三周)繼續(xù)指導患者繼續(xù)步行、步態(tài)、抗阻訓練－采用自制適當重量的米袋或沙袋固定于踝部。階梯訓練:囑患者將患足置于適當高度臺階上，患肢于屈髖、屈膝位進行壓腿練習，據(jù)實際情況逐漸增加臺階高度，直至髖關節(jié)屈曲度接近或達到正常［4］。功率自行車訓練:要求患者開始時盡可能升高座墊，騎滿圈后逐漸調低坐墊以增加髖關節(jié)屈曲度。同時依靠加強身體前傾度來增加髖屈曲度;指導患者仰臥外展中立屈膝位，雙膝并攏或分開進行髖關節(jié)的內、外旋活動，以增加患髖內、外旋的活動度。囑咐患者及家屬定期復診隨訪:分別于術后1個月、3個月、6個月、1年隨訪，了解康復情況以便調整和修改訓練計劃。術后3個月可參加適當?shù)捏w育活動，如騎車、平地遠足、仰泳、保健操等，避免跳躍、爬山、劇烈球類運動及提取和運送重物等。

2 結果

本組185病例獲得隨訪3個月至一年，按Harris髖關節(jié)評分標準(疼痛程度得分、生括能力得分、行走能力得分和關節(jié)畸形與活動度得分)，得分90～100分為優(yōu)，80～89分良，70～79分為中，70分以下為差。該標準對髖關節(jié)的功能進行了較詳盡的分析，比較全面，能體現(xiàn)疼痛的緩解與髖關節(jié)功能的關系。根據(jù)最終評分標準得出優(yōu)130例，良39例，中12例，差3例。優(yōu)良率91.35%，中性率6.49%，3例脫位占1.62%。由數(shù)據(jù)可見，大部分患者術后恢復良好。

3 討論

上述人工髖關節(jié)置換術后的醫(yī)療護理及康復訓練都是規(guī)范化、系統(tǒng)化、循序化的程序和方法，依據(jù)患者年齡、體質、健康狀況差異，醫(yī)護人員在全面地實施訓練程序的基礎上，充分體現(xiàn)個體差異性，使患者獲得其自身最大限度的功能康復訓練。術后早期訓練是能否恢復髖關節(jié)功能的關鍵，術前、術后的正確護理和康復鍛煉以及防止并發(fā)癥也是手術成功的重要環(huán)節(jié)，制定完善的護理措施和康復指導可加快患者康復速度。護理過程中醫(yī)護人員應將患者視為朋友，有良好的耐心和溝通技巧，初步訓練時要有經驗的護理人員作指導。強調早期主動的康復訓練方法，耐心地講解示范動作要領，多鼓勵，忌指責及操之過急。必須向患者及家屬強調注意事項，有良好的安全意識—防脫位、防跌倒，在休息或睡眠狀態(tài)時醫(yī)護人員選擇性的給予患者肢體固定。肌力、關節(jié)活動范圍及本體覺的恢復訓練同等重要，應同時進行，但需要時間，更需要患者的主動積極性、恒心和毅力，訓練中不宜對患髖進行直接鍛練。在醫(yī)護人員與患者及其家人朋友的共同努力下，術后關節(jié)功能恢復優(yōu)良率高達91.35%，臨床上值得推廣運用此類護理與康復指導訓練。

［1］房艷蕊.32例人工全髖關節(jié)置換術后康復訓練指導［J］.護理實踐與研究，2008，5(5):36.

［2］潘福萍.人工髖關節(jié)置換的階段性康復訓練［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2008，32(3):413-414.

［3］韋懿珊.老年患者人工髖關節(jié)置換術圍手術期護理體會［J］.吉林醫(yī)學，2012，33(22):4884-4886.

［4］馬曉燕，劉淑敏，金 薇，等.全髖關節(jié)置換術后康復路徑表的臨床應用［J］.護士進修雜志，2008，23(23):2169-2171.