村衛(wèi)生室發(fā)展的困境及其脫困策略:基于湘潭縣和雙峰縣的實地調(diào)查

聶俊婷，張云英，王 薇

(湖南農(nóng)業(yè)大學(xué) 公共管理與法學(xué)學(xué)院，湖南 長沙 410128)

據(jù)第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示：農(nóng)村地區(qū)58%以上的患者就診依賴村級衛(wèi)生機構(gòu)，全國村衛(wèi)生室2009年接診達到15.5億人次，加之新農(nóng)合門診統(tǒng)籌和基本藥物制度的推行，村級醫(yī)療機構(gòu)不僅是農(nóng)村常見病、多發(fā)病治療的重要場所，還是公共衛(wèi)生服務(wù)終端。然而，相關(guān)報道表明，村衛(wèi)生室的服務(wù)效能仍不盡人意，其發(fā)展面臨一系列困境?；诖耍?012年4月至2013年2月，湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)《關(guān)于湖南省鄉(xiāng)村診所運行機制問題的調(diào)查研究》課題組在前期研究的基礎(chǔ)上，對湖南湘潭縣、雙峰縣的40家村衛(wèi)生室開展深入調(diào)查研究，試圖基于大量第一手資料剖析村衛(wèi)生室發(fā)展困境及其深層次原因，并為完善村衛(wèi)生室一體化管理，提高村衛(wèi)生室服務(wù)效能提出若干政策建議，以促進我國村衛(wèi)生室乃至農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

一、村衛(wèi)生室屬性辨析

從整個農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系來講，我國農(nóng)村地域廣、人口多、經(jīng)濟落后，公共衛(wèi)生服務(wù)具有任務(wù)重、難度高的特點。而在所有的醫(yī)療機構(gòu)中[1]，只有村衛(wèi)生室邊扎根農(nóng)村、服務(wù)農(nóng)村，承擔(dān)著農(nóng)村三級預(yù)防保健網(wǎng)的網(wǎng)底和農(nóng)民看病就醫(yī)最基本的保障的角色，在我國整個公共衛(wèi)生服務(wù)體系中占據(jù)非常重要的位置。從患者角度來講，農(nóng)村常見病治療受就醫(yī)半徑和價格的限制，加上新農(nóng)合和基本藥物制度的推行，村衛(wèi)生室在農(nóng)村醫(yī)療市場中的地緣、人緣和價格優(yōu)勢更加凸顯，調(diào)查顯示：農(nóng)民患病后在村衛(wèi)生室看病率達到79.1%，而村衛(wèi)生室則可以滿足農(nóng)民75%以上的醫(yī)療需求。從鄉(xiāng)村醫(yī)生角度講，村衛(wèi)生室的正常運行，一方面使鄉(xiāng)村醫(yī)生利用自己的特長服務(wù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)；另一方面，村衛(wèi)生室正常運行在很大程度上解決鄉(xiāng)村醫(yī)生這一龐大群體的就業(yè)問題，有利于社會穩(wěn)定進步、和諧發(fā)展。總之，村衛(wèi)生室是我國農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分。

村衛(wèi)生室屬于非營利性公益類事業(yè)單位。我國村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的網(wǎng)底，村衛(wèi)生室作為村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主體，是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的第一道窗口。村衛(wèi)生室服務(wù)符合經(jīng)濟學(xué)對公共物品的判定[2]。根據(jù)美國霍普金斯大學(xué)Laster.M.Salamon 教授對非政府組織基本特征的分析和國內(nèi)學(xué)術(shù)界對非政府組織的分類，村衛(wèi)生室屬于實體型非營利性社會服務(wù)組織。而根據(jù)職責(zé)任務(wù)、服務(wù)對象和資源配置方式等具體情況，村衛(wèi)生室應(yīng)屬于承擔(dān)基層醫(yī)療服務(wù)的基本公益服務(wù)主體。因此，非營利性公益類事業(yè)單位是對我國現(xiàn)有村衛(wèi)生室的功能屬性定位，作為公益類醫(yī)療事業(yè)單位，其籌建、運營、監(jiān)管應(yīng)該在政府主導(dǎo)、相關(guān)部門監(jiān)管、公共財政支持下完成。

總之，村衛(wèi)生室在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮著不可替代的重要作用，其服務(wù)屬于公共物品，應(yīng)該界定為非營利機構(gòu)。同時明確政府責(zé)任和義務(wù)，積極改革相關(guān)制度，盡快修補政策“短板”，切實保障村衛(wèi)生室的公益性，讓廣大農(nóng)民群眾真正享受到公共衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)“陽光”的溫暖。

二、村衛(wèi)生室面臨的困境

目前我國村衛(wèi)生室主要有全民所有、集體所有、個體所有三種類型，其經(jīng)營管理模式的特點如下(表1)：

表1 我國村衛(wèi)生室的分類及其經(jīng)營管理模式

從村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)場所房屋產(chǎn)權(quán)的歸屬情況來看，執(zhí)業(yè)房屋由執(zhí)業(yè)醫(yī)生自有的占多數(shù)。執(zhí)業(yè)房屋由政府、集體和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供執(zhí)業(yè)房屋的占23.20%，由執(zhí)業(yè)醫(yī)生個人租賃占24.65%，由執(zhí)業(yè)醫(yī)生所有的占52.15%[3]。從村衛(wèi)生室的運營資金來源看，以個體或合伙形式投資運營的村衛(wèi)生室占總數(shù)的90.05%。從村衛(wèi)生室從業(yè)人員來看，99.23%的村衛(wèi)生室是由承辦的村醫(yī)個人獨當(dāng)一面，只有極少部分村衛(wèi)生室由衛(wèi)生局或衛(wèi)生院選任了從業(yè)人員，因而，從執(zhí)業(yè)房屋產(chǎn)權(quán)歸屬、運營資金來源來看，村衛(wèi)生室作為公益性醫(yī)療機構(gòu)的公共物品或準公共物品的性質(zhì)很難體現(xiàn)。

村衛(wèi)生室作為非營利性公益類的事業(yè)單位，政府一直沒有明確的政策規(guī)定。我國村衛(wèi)生室的非營利性公益類事業(yè)單位屬性與其經(jīng)營主體在其實際運行中的逐利行為格格不入。這使得很多村衛(wèi)生室難以獲得政府及社會扶持，進而導(dǎo)致了村衛(wèi)生室發(fā)展陷于多重“困境”，以致人力物力匱乏，服務(wù)能力難以進一步提高，農(nóng)民基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求得不到滿足。村衛(wèi)生室發(fā)展困境主要表現(xiàn)為制度困境、資源困境、醫(yī)療糾紛困境[4]。

(1)制度困境，主要表現(xiàn)為政策歧視和法規(guī)缺失[5]。政策歧視方面：“抓大放小”的政策導(dǎo)向使村級醫(yī)療機構(gòu)難以獲得穩(wěn)定的政策支持，重城市輕農(nóng)村的體制的缺陷也成為村衛(wèi)生室難以吸引資金和人才的重要原因之一；明顯的城鄉(xiāng)二元特征使得龐大的村醫(yī)群體逐步被邊緣化。法規(guī)缺失方面：《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》使大量未取得合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)學(xué)高校畢業(yè)生不能進入村級醫(yī)療機構(gòu)；相關(guān)監(jiān)管法律的缺失使名目眾多的檢查、罰款、收費等成為村衛(wèi)生室正常運行的重大威脅。

(2)資源困境，主要表現(xiàn)為投入不足和人才匱乏。投入不足方面：由于相關(guān)政策的模糊不清，村衛(wèi)生室自身投入非常有限，又難以得到社會資金的支持。這導(dǎo)致村衛(wèi)生室嚴重缺乏發(fā)展的動力，標(biāo)準化衛(wèi)生室建設(shè)更無從談起。人才匱乏方面：衛(wèi)生部統(tǒng)計信息顯示“2010年，在農(nóng)村工作的衛(wèi)生員有109.2萬，不到我國衛(wèi)生院的14%，其中，近90%的鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格”[6]，人才的嚴重匱乏，制約了村衛(wèi)生室的健康發(fā)展，影響整個農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能的正常發(fā)揮。

(3)醫(yī)療糾紛困境，主要表現(xiàn)為責(zé)任主體不明確，引發(fā)從業(yè)畏懼。2010年，我國頒布的《關(guān)于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見》指出:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的設(shè)置、人員、業(yè)務(wù)、藥械、財務(wù)進行統(tǒng)一管理，村衛(wèi)生室的法律責(zé)任獨立、財務(wù)核算獨立，即“五統(tǒng)一、兩獨立”?？梢姡逍l(wèi)生室產(chǎn)權(quán)不明導(dǎo)致鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化職能局限在提高村衛(wèi)生室的服務(wù)質(zhì)量上，這不但不能從根本上提高村衛(wèi)生室應(yīng)對醫(yī)療糾紛的能力，反而將村衛(wèi)生室工作人員推上了高風(fēng)險、低收入的風(fēng)口浪尖，醫(yī)療風(fēng)險無人買單最終引發(fā)嚴重的從業(yè)畏懼，加劇了農(nóng)村醫(yī)療困境[7]。

三、村衛(wèi)生室的脫困策略

推動村衛(wèi)生室持續(xù)發(fā)展，關(guān)鍵在于不斷完善鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理制度，明確政府在村衛(wèi)生室建設(shè)過程中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，并保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的合法收入。筆者認為，推動鄉(xiāng)村衛(wèi)生室擺脫“困境”必須從以下幾個方面著手：

1.從政策上給村衛(wèi)生室“正名”，明確村衛(wèi)生室及其服務(wù)的社會屬性。首先應(yīng)從政策上肯定村衛(wèi)生室非營利性公益類事業(yè)單位的社會屬性；其次應(yīng)因地制宜的通過補償方式確保村衛(wèi)生室可持續(xù)發(fā)展，提高村衛(wèi)生室公益服務(wù)的覆蓋面；最后，應(yīng)在加大財政投入的同時[8]，面向社會廣泛籌集村衛(wèi)生室發(fā)展資金。

2.建立完善的法律機制，保護村衛(wèi)生室的合法權(quán)益。建立有利于村衛(wèi)生室高效運作的法制環(huán)境。首先要健全基本藥物制度及配套的村醫(yī)補貼制度，保障村衛(wèi)生室的合理合法的收入；其次要建立村衛(wèi)生室醫(yī)療事故處理制度，明確醫(yī)療糾紛的各責(zé)任主體的權(quán)責(zé)分配[8]；最后要完善監(jiān)管制度[9]，建立統(tǒng)一的監(jiān)管標(biāo)準，堅持“有法可依 有法必依 執(zhí)法必嚴 違法必究”法制原則。

3.建立鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)機制與社會保障機制，提高村衛(wèi)生室服務(wù)水平。首先應(yīng)制定合理的人才培訓(xùn)計劃[10]，包括對鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育和培訓(xùn)制度，提高村衛(wèi)生室從業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平；其次應(yīng)制定鄉(xiāng)村醫(yī)生人才引進計劃，吸引更多高學(xué)歷、高水平的醫(yī)務(wù)人員入住農(nóng)村；最后要為鄉(xiāng)村醫(yī)生建立多種形式的養(yǎng)老保障，可以實行類似于城鎮(zhèn)居民的社會養(yǎng)老保險以及社會保障待遇等。

切實加強農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，尤其是村衛(wèi)生室的網(wǎng)底建設(shè)關(guān)系億萬農(nóng)民的福祉，是全面建成小康社會的重要基礎(chǔ)和保障，而村衛(wèi)生室脫困不可能一揮而就，全社會都應(yīng)為推動這一公益事業(yè)發(fā)展貢獻力量。

[1]王夏玲.村衛(wèi)生室產(chǎn)權(quán)多樣風(fēng)險責(zé)任承擔(dān)迥異[M].中國社區(qū)醫(yī)師，2011.3(4).

[2]夏松青.論村衛(wèi)生室在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的地位和作用[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2008(06).

[3]錢矛銳.重慶市村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)營現(xiàn)狀及對策研究[J].醫(yī)院管理論.

[4]聶俊婷.王 薇.張云英.論村衛(wèi)生室運行機制的主要問題及對策[J].農(nóng)村經(jīng)濟與科技，2013(1).

[5]徐 玲.關(guān)于重視和加強村級衛(wèi)生組織建設(shè)的探討[J].醫(yī)學(xué)信息，2012(09).

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部.2011中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011.

[7]李 穎.張曉明.公主嶺市村衛(wèi)生室建設(shè)中存在的問題與對策[J].吉林醫(yī)藥學(xué)院報，2007，12(4).

[8]王夏玲.誰為村衛(wèi)生室醫(yī)療風(fēng)險買單[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012(14).

[9]祝遠恩.魏敏淺.農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀與對策[N].安徽農(nóng)學(xué)通報，2012，18(09).

[10]張至剛.趙 斌.實施村級衛(wèi)生機構(gòu)績效考核的做法與體會[J].江蘇衛(wèi)生保健，2012(3).