CEREC3D椅旁CAD／CAM操作系統(tǒng)制作全瓷高嵌體修復(fù)后牙嚴重牙體缺損的臨床應(yīng)用

張鳴雷，王曉容，王景云，張海洋，張玉鳳，劉志輝

（吉林大學(xué)口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科，吉林 長春 130021）

根據(jù)21世紀口腔修復(fù)學(xué)微創(chuàng)修復(fù)理念（Mini－Invasive Therapy Concept），針對嚴重牙體缺損的全冠修復(fù)逐漸減少，而嵌體修復(fù)逐漸增加，特別是對于損及2個以上牙尖的后牙嚴重牙體缺損病例，更適合用高嵌體來修復(fù)。通過手工制作的金屬和全瓷高嵌體已經(jīng)有相當(dāng)長的應(yīng)用歷史，但是由CAD／CAM系統(tǒng)制作全瓷高嵌體的臨床應(yīng)用在國內(nèi)尚未見報道，國外雖然有關(guān)于CAD／CAM系統(tǒng)制作全瓷高嵌體的個案報道，但是對其療效及其生物適應(yīng)性研究尚屬少見。本科室于2012年9月引進德國西諾德公司研發(fā)的CEREC3D牙科椅旁全瓷CAD／CAM系統(tǒng)，針對后牙嚴重缺損病例開展全瓷高嵌體治療。本文作者通過對CEREC全瓷高嵌體術(shù)后即刻質(zhì)量檢查、術(shù)后隨訪以及對齦溝液中細胞因子的檢測，研究其近期臨床效果以及生物適應(yīng)性，以期為CEREC全瓷高嵌體的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例收集 選取2012年9—12月在本科就診的24例患者，其中男性10例，女性14例，平均年齡39歲（25～64歲）；前磨牙10例，磨牙14例。均為磨牙或前磨牙的嚴重牙體缺損，經(jīng)過規(guī)范化牙體預(yù)備后，通過CEREC3D系統(tǒng)進行掃描、設(shè)計和研磨，制作24件CEREC全瓷高嵌體，并以復(fù)合樹脂水門汀進行粘結(jié)。

1.2 入選標(biāo)準 ①牙冠缺損嚴重的磨牙或前磨牙，損及1個以上牙尖，或造成1個以上的牙尖成為薄壁弱尖。②患牙在修復(fù)前均已完善根管治療，根尖無陰影，或現(xiàn)有陰影經(jīng)過3個月觀察無擴大趨向。③患牙牙周健康狀況良好或經(jīng)過系統(tǒng)的牙周治療，牙周無進行性炎癥。④后牙區(qū)咬合關(guān)系基本正常，修復(fù)的同側(cè)相鄰?fù)罏榻】档奶烊谎?。⑤至?個月內(nèi)未服用過抗生素，也未行牙周治療。⑥女性患者無妊娠。⑦無系統(tǒng)性疾病，無吸煙史。

1.3 儀器設(shè)備及材料 CEREC3DAC Bluecam光學(xué)取像單元、CEREC3DDesigner修復(fù)體設(shè)計單元、CEREC3DMilling切削單元及CEREC Blocks瓷塊（德國西諾德公司生產(chǎn)）；RelyX Unicem樹脂水門?。绹?M公司）；Multilink Automix樹脂水門?。ㄈ鹗縄voclar Vivadent公司）；人 MMP－8及人 TNF－αELISA試劑盒（Sigma，USA）；PBS液（自配）。

1.4 修復(fù)過程 ①按照西諾德公司提供的要求，進行規(guī)范化牙體預(yù)備，保證基牙與對牙合牙之間有1.5mm以上的修復(fù)空間，預(yù)備體線角清洗、轉(zhuǎn)角圓鈍，將髓腔制備成箱狀固位形并拋光；②應(yīng)用CEREC3D系統(tǒng)的AC Bluecam光學(xué)取像單元在口內(nèi)對患牙、對牙合牙以及頰側(cè)咬合關(guān)系進行取像；③在CEREC3DWorkstation 4.0軟件界面下，建立虛擬代型、描繪邊緣線、設(shè)定就位道，生成高嵌體的數(shù)字化蠟型；④選用CEREC Blocks瓷塊，在CEREC Milling切削單元中進行研磨，完成全瓷高嵌體的加工成形，所用時間為10～20min；⑤將完成后的高嵌體在患者口內(nèi)進行試戴，檢查邊緣適合性、咬合關(guān)系、顏色匹配性以及修復(fù)體的整體美觀性；⑥經(jīng)必要的調(diào)整并拋光后，以3MRelyX Unicem或者Ivoclar Multilink Automix樹脂水門汀將修復(fù)體最終粘固。

1.5 CEREC全瓷高嵌體即刻質(zhì)量檢查 在修復(fù)治療完成之后，立即按以下評價標(biāo)準對24件CEREC高嵌體的邊緣適合性、解剖外形、表面質(zhì)地和顏色匹配性進行評價。①邊緣適合性：滿意，邊緣無肉眼可見的縫隙并探及邊緣光滑；可接受，肉眼可見邊緣有顏色改變或探及邊緣不光滑，但不需要修補；不可接受，修復(fù)體松動，邊緣破裂，邊緣可見多余的粘結(jié)劑，邊緣有繼發(fā)齲或者牙體破壞。②解剖外形：滿意，修復(fù)體與鄰牙及周圍軟組織協(xié)調(diào)；可接受，修復(fù)體軸面突度稍大或稍小，表面存在小平面，咬合面接觸過輕或者邊緣嵴未完全恢復(fù)；不可接受，修復(fù)體軸面突度過大或過小，無咬合接觸或者有早接觸，邊緣有懸突，修復(fù)體引起牙體或臨近組織疼痛，或者支持組織發(fā)生破壞。③表面光滑度：滿意，修復(fù)體表面光滑；可接受，修復(fù)體表面略粗糙但可通過打磨改善；不可接受，表面粗糙且不能夠通過打磨改善以及表面出現(xiàn)裂紋。④顏色匹配：滿意，修復(fù)體與鄰牙顏色協(xié)調(diào)；可接受，修復(fù)體與鄰牙略有差異；不可接受，修復(fù)體與鄰牙存在較大差異。

1.6 隨訪觀察 于2013年2月對所有患者進行回訪觀察，對患者的使用感受開展?jié)M意度問卷調(diào)查。

1.7 修復(fù)體齦溝液中腫瘤壞死因子α（TNF－α）及基質(zhì)金屬蛋白酶8（MMP－8）含量測定 所有受試修復(fù)體于戴牙后3個月進行修復(fù)體周圍齦溝液（PISF）提取?；佳赖耐瑐?cè)相鄰健康的天然牙為對照組（Control），患牙（CEREC全瓷高嵌體）及對照牙所取PISF總量相同，采用人MMP－8ELISA試劑盒和人TNF－αELISA試劑盒檢測MMP－8和TNF－α的含量。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，齦溝液中 TNF－α及 MMP－8含量以表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 CEREC全瓷高嵌體的即刻質(zhì)量檢查 戴牙后即刻對修復(fù)體的各項指標(biāo)進行檢查，結(jié)果顯示：患者對CEREC全瓷高嵌體的邊緣適合性、解剖外形、表面光滑度及顏色匹配滿意度均較高，分別為91.7%、83.3%、100.0%及87.5%。見表1。

2.2 回訪情況及滿意度調(diào)查結(jié)果 至2013年2月，所制作的24個CEREC全瓷高嵌體平均使用時間為2.7個月，無一例失敗（修復(fù)體脫落、折裂或功能欠缺等），短期成功率為100%，患者對修復(fù)治療的各項指標(biāo)滿意度也達到100%。見表2。

表1 24例CEREC高嵌體質(zhì)量評測結(jié)果Tab.1 The results of quality assessment of 24CEREC onlays ［n（η／%）］

表2 24例患者對CEREC高嵌體修復(fù)的滿意度問卷調(diào)查結(jié)果Tab.2 Investigation results of satisfaction degrees of 2CEREC onlays repair in 24patients ［n（η／%）］

2.3 修復(fù)體齦溝液中TNF－α及 MMP－8含量測定

所有受試修復(fù)體于戴牙后3個月提取齦溝液進行檢測，患牙與對照牙齦溝液中TNF－α及 MMP－8含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組齦溝液中TNF－α及MMP－8含量比較Tab.3 Contents of TNF－α and MMP－8in gingival crevicular fluid in two groups （n＝24，）

表3 2組齦溝液中TNF－α及MMP－8含量比較Tab.3 Contents of TNF－α and MMP－8in gingival crevicular fluid in two groups （n＝24，）

Group TNF－α［ρB／（μg·L－1）］MMP－8（pg·30s－1）Control 21.23±0.21 88.98±0.11 CEREC 21.64±0.23 89.21±0.17

3 討 論

相對于全冠修復(fù)來說，嵌體具有磨除牙體組織較少、對牙周組織刺激較小等優(yōu)勢，更符合新世紀口腔修復(fù)學(xué)對于微創(chuàng)修復(fù)理念的原則［1］。但是對于缺損較大、甚至造成牙尖抗力形嚴重下降的病例，單純的嵌體修復(fù)缺乏對脆弱牙尖的保護作用，容易造成牙尖折裂等嚴重并發(fā)癥，對于此類病例建議在牙體預(yù)備時降低薄壁弱尖，制作成覆蓋并保護牙尖的高嵌體修復(fù)。但是如果2個甚至更多的牙尖都較為脆弱，高嵌體的固位作用將受到影響，此時應(yīng)將髓腔作為箱狀固位形以增強修復(fù)體的固位。但是此時修復(fù)體的邊緣線變得曲折復(fù)雜，對修復(fù)體的加工精度提出了更高的要求，由于牙科陶瓷的燒結(jié)收縮很大（5%～10%），因此長期以來手工制作的全瓷高嵌體的制作精密性以及遠期臨床效果仍然低于失蠟鑄造的金屬修復(fù)體［2］。

CEREC是世界上第一種得到廣泛推廣的牙科CAD／CAM系統(tǒng)［3］，CEREC3D是該系統(tǒng)的最新型號，與傳統(tǒng)手工制作全瓷修復(fù)體比較具有更佳的美學(xué)效果、更佳的機械強度［4］及更佳的精密程度［5］。Chen等［6］的回顧性研究表明：CEREC制作的全瓷嵌體和高嵌體的5年保存率為97%；何玉林等［7］經(jīng)過2年的回顧性研究也證明：CEREC嵌體修復(fù)效果令人滿意。

本科室制備的24件CEREC全瓷高嵌體在顏色、形態(tài)和邊緣密合性等各方面指標(biāo)均令人滿意，戴牙一次成功率達100%，術(shù)后3個月檢測各項指標(biāo)患者滿意度達100%。戴牙后3個月患牙齦溝液內(nèi)TNF－α及 MMP－8含量接近正常水平，說明修復(fù)體的邊緣適應(yīng)性、材料的生物相容性均良好，未對牙周組織健康造成影響。在制作過程中，本文作者總結(jié)出以下幾點注意事項，以期最大程度減低修復(fù)治療的失敗率。①確保在牙尖部位有1.5mm以上的修復(fù)空間：在制作后牙嚴重缺損的高嵌體修復(fù)時，一般在中央窩足以保證2mm以上的空間。但是在牙尖區(qū)域，特別是咬合緊、對刃咬合的情況下，很容易造成牙尖預(yù)備不足，且牙尖受到的咬合力更大［9］。因此應(yīng)注意牙尖部位的預(yù)備量，尤其在正中和側(cè)向咬合運動中，牙尖部均能提供1.5mm以上的空間，以保證全瓷修復(fù)體的厚度和抗力形［10］。②要充分利用磨牙髓腔的箱狀固位作用：制作高嵌體的病例，其殘余牙冠往往不能提供足夠的固位形。因此必須將髓腔制作成箱狀輔助固位形，將髓腔側(cè)壁制備成聚合角度2°～5°以提高摩擦固位力［11］。牙本質(zhì)側(cè)壁較厚的患者，還可以將根管口附近的牙本質(zhì)預(yù)備形成小的鳩尾固位形。從這一角度來看，上頜磨牙的髓腔深度較下頜磨牙更大，因此固位效果也更好［12］。③不建議過多利用根管的固位作用：因磨牙的根管長軸方向往往與髓腔開口方向呈一定的角度，因此在設(shè)定的就位道方向上只能取得1～3mm的有效固位洞深，并不能明顯地提高固位作用。從CEREC光學(xué)取像單元自身的限制來看，過深的洞形也不容易取得清晰的圖像［13］，造成修復(fù)體制作困難。同時，作為嵌體修復(fù)的優(yōu)點之一就是不占據(jù)根管入口，為遠期有可能的根管再治療提供方便，因此在制作高嵌體時，最好將輔助固位形限制在髓腔以內(nèi)而不利用根管［14］。④必須使用復(fù)合樹脂類水門汀進行粘結(jié)：無機鹽類水門汀（磷酸鋅、玻璃離子等）僅能夠通過簡單的機械嵌合作用保證修復(fù)體的固定，不能提高修復(fù)體的抗力。而復(fù)合樹脂粘結(jié)技術(shù)則可以通過消除發(fā)生在修復(fù)體粘結(jié)界面的拉應(yīng)力來提高全瓷修復(fù)體的使用壽命。Sj?gren等［15］研究發(fā)現(xiàn)：使用純化學(xué)固化復(fù)合樹脂水門汀粘接CEREC全瓷嵌體的10年保存率為100%，而使用無機鹽類粘固的10年保存率僅為77%。張麗霞等［16］的研究提示：臨床醫(yī)生首選全酸蝕或者自酸蝕樹脂水門汀對CEREC全瓷高嵌體進行粘接，對于某些隔濕困難、操作時間緊迫的病例，至少也要使用3MUnicem一類的第七代自酸蝕、自粘結(jié)的樹脂水門汀進行粘結(jié)。

綜上所述，在嚴格規(guī)范化操作，并對細節(jié)問題加以注意的前提下，CEREC3D系統(tǒng)制作的全瓷高嵌體可以成為修復(fù)后牙嚴重牙體缺損的良好選擇。從短期療效來看，該修復(fù)技術(shù)效果良好，值得推廣，但對其遠期效果尚需進一步觀察和研究。

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