經陰道彩色多普勒超聲對卵巢儲備功能的預測

劉芳

體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET）成功的關鍵之一是采取最佳的超促排卵（controlled ovarian stimulation,COS)方案以獲得數(shù)量適中的優(yōu)質卵子，且盡可能減少輔助生殖治療中的不良后果，提高IVF臨床妊娠率。而COS的效果又取決于卵巢的反應性，所以在IVF治療前常需了解患者的卵巢儲備功能來預測卵巢的反應性,從而選擇個性化的COS方案。因此,卵巢儲備功能的預測成為目前輔助生育技術(assisted reproductive technology,ART)中關注的焦點。

目前臨床常用的預測卵巢儲備功能的方法如年齡、基礎卵泡刺激素（basal follicle stimulating hormone,bFSH）水平都存在一定的局限[1-2],因為卵巢年齡與生理年齡并不總是一致,單用年齡評價常不能達到滿意效果。而bFSH水平雖是臨床工作的常規(guī)指標,但仍不能完全反映IVF周期中的卵巢反應。有研究發(fā)現(xiàn)bFSH水平變異大,尤其是年齡越大者,bFSH水平正常時卵巢對超排卵刺激反應不一定就好[2]。促性腺釋放激素激動試驗、抗苗勒管素及血抑制素-B的檢測雖有預測價值但費用昂貴，卵巢活檢預測較準確但具有創(chuàng)傷性。人們?yōu)閷で蟾旖莘奖阍u估卵巢反應性的手段仍在不斷摸索。

經陰道超聲作為一種簡單、安全、有效和無創(chuàng)的技術，在輔助生殖技術中的應用越來越廣泛，在評估卵巢儲備功能方面可能具有獨特的優(yōu)勢。目前有許多學者采用經陰道超聲對預測卵巢儲備功能做了一些研究，但究竟要采用單一指標或多個指標尚有不同看法。

因此，本研究擬探討應用經陰道彩色多普勒測定卵巢體積及與卵巢反應性相關的一些卵巢血流指標來預測COS中卵巢對促性腺激素（gonadotrophins,Gn）的反應性，以期尋找出在COS中新的預測卵巢儲備功能的指標，從而更好的指導臨床擬定個體化的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 募集2011年7月～2012年3月在我院生殖中心接受體外受精-胚胎移植／卵胞漿內單精子顯微注射（IVF/ICSI）治療的96例不孕婦女，年齡22～42歲，平均(30±4)歲，不孕年限2～13年。不孕原因包括:輸卵管因素,占51.26%；男方少、弱精癥或梗阻性無精癥,占33.26%；子宮內膜異位癥,占6.71%；不明原因,占8.77%（有卵巢手術史及多囊卵巢綜合征者除外）。

1.2 COS方案 采用GnRH-a/FSH/HMG/HCG長方案超促排卵，當主導卵泡直徑達18mm時，肌內注射HCG 1萬U，36h后穿刺取卵。

1.3 研究指標 于月經周期第2～4d抽取空腹血測定基礎卵泡刺激素水平，并在超排卵當天采用經陰道超聲測定竇卵泡數(shù)(AFC)、卵巢體積、卵巢最大平面平均直徑、早卵泡期卵巢間質血流收縮期峰值（PSV）。并將此5項指標與超排卵后卵巢的實際反應進行相關性分析。

1.3.1 基礎卵泡刺激素(bFSH)水平測定 在IVF-ET前1～2周期采用放射免疫法于月經周期第2～4d測血清bFSH。

1.3.2 經陰道超聲的測定指標 （1）AFC測定：采用Aloka 4000超聲診斷儀，探頭頻率7.5MHz。測量IVF治療周期超排卵當天直徑為2～10mm的竇卵泡總數(shù)。（2）卵巢體積測定:IVF周期中超排卵當天陰道超聲檢查，分別測量左右卵巢3條最大直徑，根據(jù)體積公式(D1×D2×D3×π/6)算出平均卵巢體積[3-4]。（3）卵巢最大平面的平均直徑：經陰道超聲測量出超排卵當天卵巢的最大縱徑和橫徑，其平均值為MOD值。（4）PSV測定：超促排卵當天進行經陰道彩超檢查，取髓質部位卵巢基質動脈血流，測量其頻譜，入射角＜35°，多普勒血流頻譜記錄PSV。

1.4 卵巢反應性的評判標準及實驗分組[5-6]以獲卵數(shù)和Gn用量為指標。獲卵數(shù)＞4個，Gn用量＜35支，定是卵巢反應正常組，獲卵數(shù)≤4個，Gn用量≥35支，或因卵巢反應差未獲卵取消治療，為卵巢低反應組。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間計量資料比較采用t檢驗；獲卵數(shù)、Gn用量與預測卵巢儲備的5種指標AFC、OV、MOD、PSV及bFSH之間采用多元線性回歸分析方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 獲卵數(shù)與各項測定指標的關系 獲卵數(shù)與bFSH、OV、AFC、PSV密切相關，而與MOD無顯著相關性。在獲卵數(shù)≤4枚組中，bFSH值高，OV小，AFC少，PSV值低；正常反應卵巢較低反應卵巢的卵巢間質血流豐富，見表1，圖1，圖2。

表1 獲卵數(shù)與各項預測指標的關系(±s)

表1 獲卵數(shù)與各項預測指標的關系(±s)

獲卵數(shù)(枚) 例數(shù) bFSH(IU/mL)OV(cm3)AFC(個)PSV(cm/s)MOD(mm)＞4 58 6.5±0.6 19.8±1.1 9.5±1.7 23.9±5.4 23.2±3.3≤4 38 12.0±2.0 3.2±1.3 6.1±1.1 12.2±3.2 20.5±4.6 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

圖1 正常反應卵巢組患者的PSV圖。

圖2 低反應卵巢組患者的PSV圖。

2.2 Gn用量與各項測定指標的關系 Gn用量與bFSH、OV、PSV、AFC密切有關。在bFSH水平高，OV小，AFC少，PSV低時Gn用量大。MOD與Gn用量無關系，見表2。

表2 Gn用量與各預測指標的關系(±s)

表2 Gn用量與各預測指標的關系(±s)

Gn注射數(shù)(支)例數(shù) bFSH(IU/mL)OV(cm3)AFC(個)PSV(cm/s)MOD(mm)≥35 42 11.6±3.9 5.2±1.3 3.5±1.6 12.3±5.4 21.4±3.2＜35 54 6.4±1.0 19.2±2.9 9.2±2.9 21.3±5.5 22.8±3.2 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 獲卵數(shù)，Gn用量與各項指標的相關性分析 綜合二項卵巢反應性指標與各項預測指標進行相關性分析，提示bFSH水平與Gn注射支數(shù)呈正相關，OV、AFC、PSV與獲卵數(shù)呈正相關；bFSH水平與獲卵數(shù)呈負相關，OV、AFC、PSV與Gn注射支數(shù)呈負相關。其中AFC及PSV與獲卵數(shù)及Gn用量的相關性最為密切，MOD與獲卵數(shù)及Gn用量無顯著相關性(P＞0.05)，見表3。

表3 各指標間相關性分析結果

3 討論

3.1 經陰道超聲預測指標與卵巢儲備功能的關系及意義

3.1.1 AFC、卵巢體積、卵巢最大平面直徑對卵巢儲備功能的預測價值 近年來許多研究認為AFC是其中一個較好的超聲預測指標，在ART中對卵巢低反應具有預測價值。本研究結果經多元線性回歸分析后表明，相比OV、bFSH而言，AFC與獲卵數(shù)、Gn用量的關系更為密切。AFC越多，獲卵數(shù)越增加，Gn用量越減少。我們的研究顯示，MOD與獲卵數(shù)及Gn用量無明顯相關，而OV與獲卵數(shù)及Gn用量有相關性，比MOD更能反映卵巢的儲備功能。至于MOD和卵巢儲備功能是否有關可能還需要加大樣本量，選擇合適的測量時期等方面進行進一步研究和分析。

3.1.2 PSV對卵巢儲備功能的預測價值 卵巢內的始基卵泡沒有單獨的血供，而依賴于卵巢基質血流。PSV增高者，卵巢的灌注增加，在同等劑量的促性腺激素刺激下，就會有更多的激素被運送給顆粒-泡膜細胞復合體，促進更多的卵泡的發(fā)育。因此，測定PSV以預測卵巢對Gn的反應性可能有意義。

本研究結果表明，PSV與獲卵數(shù)呈正相關，與Gn用量呈負相關，在卵巢反應不良與卵巢反應正常組間差異具有統(tǒng)計學意義，提示PSV增加有助于改善卵巢內血流灌注，提高卵巢的反應性，PSV降低則可影響COS周期中卵巢反應性，因而對卵巢儲備功能降低有預測意義。

經過相關性分析，PSV與獲卵數(shù)和Gn用量的密切相關性僅次于AFC，說明在COS中，PSV可作為除AFC外的一個預測卵巢反應性的新的超聲指標。在IVF周期中當AFC＞4個時，可結合PSV值對卵巢儲備功能做出評估。若AFC＞4個，但PSV值降低，應警惕會發(fā)生卵巢反應不良的可能。

3.2 臨床常用預測指標（bFSH、AFC）及PSV與卵巢儲備功能的關系及意義 bFSH是指在自然周期早卵泡期即月經周期第3天測定的FSH基礎值，bFSH水平升高是卵巢不排卵、卵巢儲備能力下降的早期信號。

但有學者認為，以bFSH水平預測卵巢反應性的價值不高。有研究發(fā)現(xiàn)，bFSH水平變異大，尤其是年齡越大者，bFSH水平正常時卵巢對超排卵刺激反應不一定就好[2，7]。但有學者[8]認為，只有當bFSH明顯升高(＞11.4IU/L)才與卵巢反應不良相關，bFSH略微升高(10.0～11.4IU/L)時預測卵巢反應不良的能力有限。目前bFSH水平對卵巢儲備功能的預測性仍存在爭議及其局限性，近年來經陰道彩色多普勒對卵巢儲備功能的評估，以其無創(chuàng)、經濟、便捷的特點在輔助生殖技術中的應用日益受到重視。

本研究表明，在經陰道超聲預測卵巢儲備功能的4項指標中，以AFC及PSV與卵巢反應的關系較密切，在COS時可以將這兩項指標與bFSH結合起來對卵巢儲備功能進行預測，可以起到更準確預測卵巢儲備能力的作用。

綜上所述，對IVF/ICSI周期中接受超促排治療的不孕癥患者，經陰道超聲同時測定AFC、PSV指標能更好地預測卵巢儲備功能，并有簡便、經濟之優(yōu)點，特別是PSV在bFSH和AFC正常的患者中對預測卵巢儲備功能有重要意義，而MOD在預測卵巢反應方面可能意義不大。

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