改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)臨床實(shí)踐指南：急性腎損傷

郭錦洲 譯 謝紅浪 校

［譯自：Kidney Int Supplements，2012，2：8-12］

急性腎損傷(AKI)的定義

定義及分期

1.符合下列情形之一者即可定義為AKI(未分級(jí))：

(1)在48h內(nèi)血清肌酐(SCr)上升≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)；

(2)已知或假定腎功能損害發(fā)生在7d之內(nèi)，SCr上升至≥基礎(chǔ)值的1.5倍；

(3)尿量 ＜0.5 ml/(kg·h)，持續(xù)6h。

2.AKI分期標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1(未分級(jí))。

3.任何時(shí)候都應(yīng)盡可能明確AKI的病因(未分級(jí))。

AKI風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

1.推薦根據(jù)暴露因素及易感因素對(duì)AKI風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)(1B)。

2.參考相關(guān)指南根據(jù)暴露因素及易感因素進(jìn)行管理，以降低AKI風(fēng)險(xiǎn)(未分級(jí))。

3.檢測(cè)AKI高?；颊叩腟Cr及尿量發(fā)現(xiàn)AKI(未分級(jí))。

表1 AKI分期標(biāo)準(zhǔn)

4.根據(jù)危險(xiǎn)程度及臨床經(jīng)過(guò)制訂個(gè)體化的監(jiān)測(cè)頻率及間期(未分級(jí))。

AKI病情評(píng)估

1.快速評(píng)估AKI患者并明確病因，尤其應(yīng)尋找可逆因素(未分級(jí))。

2.按照AKI分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)SCr和尿量對(duì)AKI進(jìn)行嚴(yán)重程度分期(未分級(jí))。

3.根據(jù)AKI的分期及病因(圖1)管理AKI患者(未分級(jí))。

4.AKI 3月后再次評(píng)估患者，以確定AKI恢復(fù)程度，新發(fā)AKI或原有慢性腎臟病(CKD)的惡化(未分級(jí))。

(1)若患者進(jìn)展至CKD，應(yīng)按照KDOQI CKD指南進(jìn)行管理(未分級(jí))。

(2)若患者未進(jìn)展至CKD，應(yīng)評(píng)估其發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)，并按照KDOQI CKD指南進(jìn)行管理(未分級(jí))。

圖1 AKI不同分期患者的管理

AKI的預(yù)防與治療

休克患者的補(bǔ)液建議

1.非失血性休克的AKI高?；颊呋駻KI患者，建議用等張晶體補(bǔ)液而非膠體補(bǔ)液(白蛋白，羥乙基淀粉)擴(kuò)容(2B)。

2.合并血管收縮性休克的AKI高?；颊呋駻KI患者，推薦聯(lián)合使用補(bǔ)液與升壓藥(1C)。

3.圍手術(shù)期或膿毒性休克的高?；颊撸ㄗh參照既定的血流動(dòng)力學(xué)和氧合參數(shù)管理方案，避免AKI進(jìn)展或惡化(2C)。

危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)管理

1.危重癥患者，建議使用胰島素將血糖控制在110～149 mg/dl(6.1～8.3 mmol/L)(2C)。

2.任意分期的AKI患者，建議熱卡攝入20～30 Kcal/(kg·d)(2C) 。

3.不建議為預(yù)防或延遲腎臟替代治療(RRT)而限制蛋白的攝入(2D)。

4.無(wú)需RRT的非高分解代謝的AKI患者，推薦的蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0 g/(kg·d)(2D)；需要RRT的患者為1.0～1.5 g/(kg·d)(2D)；行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)且伴高分解代謝的患者蛋白質(zhì)最高攝入量為1.7 g/(kg·d)(2D)。

5.建議AKI患者優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2C)。

利尿劑使用

1.不推薦使用利尿劑預(yù)防AKI(1B)。

2.除用于控制容量超負(fù)荷，不建議使用利尿劑治療AKI(2C)。

AKI預(yù)防

1.不推薦用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI(1A)。

2.不建議非諾多泮預(yù)防或治療AKI(2C)。

3.不建議用心房利鈉肽預(yù)防(2C)或治療AKI(2B)。

4.不推薦用重組人胰島素樣生長(zhǎng)因子1預(yù)防或治療AKI(1B)。

5.嚴(yán)重圍產(chǎn)期窒息、具有AKI高危因素的新生兒，建議單劑量茶堿治療(2B)。

AKI抗生素使用

1.不建議氨基糖苷類(lèi)藥物治療感染，除非無(wú)其他更合適的、低腎毒性替代藥物(2A)。

2.腎功能正常且穩(wěn)定的患者，使用氨基糖苷類(lèi)藥時(shí)建議每天單次給藥，而非按治療方案每天多次給藥(2B)。

3.每天多次給藥＞24h時(shí)，推薦監(jiān)測(cè)氨基糖苷類(lèi)藥血藥濃度(1A)。

4.每天單次給藥＞48h時(shí)，建議監(jiān)測(cè)氨基糖苷類(lèi)藥血藥濃度(2C)。

5.建議有條件的患者表面或局部使用氨基糖苷類(lèi)藥(如呼吸道氣霧劑，緩釋顆粒)，不建議靜脈使用(2B)。

6.建議使用兩性霉素B脂質(zhì)體，而非普通兩性霉素B(2A)。

7.在同等療效的前提下，推薦唑類(lèi)抗真菌藥和/(或)棘白菌素類(lèi)藥，治療系統(tǒng)性真菌病和寄生蟲(chóng)感染，而非普通兩性霉素B(1A)。

其他預(yù)防建議

1.不建議為減少?lài)中g(shù)期AKI的發(fā)生或RRT，而單獨(dú)選用無(wú)體外循環(huán)心臟不停跳的冠脈搭橋術(shù)(2C)。

2.不建議低血壓的危重癥患者采用N-乙酰半胱氨酸預(yù)防AKI(2D)。

3.不建議口服或靜脈使用N-乙酰半胱氨酸預(yù)防術(shù)后AKI(1A)。

對(duì)比劑相關(guān)AKI(CI-AKI)

相關(guān)定義

1.CI-AKI的定義和分期參照之前的推薦意見(jiàn)(未分級(jí))。

注：使用對(duì)比劑后出現(xiàn)腎功能變化的患者，除評(píng)估CI-AKI外還應(yīng)考慮其他原因引起的AKI(未分級(jí))。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防

1.造影前應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)，尤其使用含碘對(duì)比劑(靜脈或動(dòng)脈)的患者，均應(yīng)篩查是否已存在腎功能損傷(未分級(jí))。

2.CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)考慮使用其他替代的成像技術(shù)(未分級(jí))。

3.CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)盡可能減少對(duì)比劑的劑量(未分級(jí))。

4.CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦使用等滲或低滲的碘對(duì)比劑，而非高滲對(duì)比劑(1B)。

5.CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議靜脈使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉溶液擴(kuò)容，而非口服液體擴(kuò)容(1A)。

6.CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者，不推薦單純口服液體擴(kuò)容(1C)。

7.CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議口服N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合靜脈等滲晶體液擴(kuò)容。

8.不建議使用茶堿預(yù)防CI-AKI(2C)。

9.不推薦使用非諾多泮預(yù)防CI-AKI(1B)。

10.CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者，不建議預(yù)防性間斷血液透析或血液濾過(guò)治療清除對(duì)比劑(2C)。

AKI治療的腎臟替代治療(RRT)

治療時(shí)機(jī)

1.存在危及生命的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂時(shí)應(yīng)緊急啟動(dòng)RRT(未分級(jí))。

2.決定是否開(kāi)始RRT，應(yīng)全面考慮患者的臨床背景，是否存在能被RRT改善的病情，綜合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的變化趨勢(shì)，而非僅觀察尿素氮和肌酐水平(未分級(jí))。

3.患者腎功能恢復(fù)至能滿足自身需要時(shí)，停止RRT(未分級(jí))。

4.不建議使用利尿劑促進(jìn)腎功能恢復(fù)，或減少RRT時(shí)間和頻率(2B)。

抗凝方案

1.需要RRT的AKI患者，應(yīng)根據(jù)其潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及抗凝的獲益決定抗凝治療(圖2)(未分級(jí))。

圖2 抗凝方案選取流程圖

2.如患者無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)和凝血功能受損，也未接受全身抗凝治療，推薦RRT治療期間使用抗凝劑(1B)。

3.無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)和凝血功能受損的患者，如未接受有效的全身抗凝治療，建議按如下程序選擇抗凝方式：

(1)間斷RRT：推薦使用普通肝素或低分子肝素抗凝，不推薦其他抗凝藥物(1C)。

(2)連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)：無(wú)枸櫞酸鹽禁忌證的患者建議用局部枸櫞酸鹽抗凝而不用肝素(2B)。

(3)有枸櫞酸鹽抗凝禁忌證的患者行CRRT：建議普通或低分子肝素抗凝，不推薦其他抗凝藥物(2C)。

4.有出血風(fēng)險(xiǎn)且未接受抗凝治療的患者，建議在RRT期間給予以下抗凝措施：

(1)建議無(wú)枸櫞酸鹽禁忌證患者局部使用枸櫞酸鹽抗凝，而非不抗凝(2C)。

(2)建議出血高風(fēng)險(xiǎn)患者CRRT期間避免局部使用肝素(2C)。

5.肝素相關(guān)血小板減少癥(HIT)患者，須停用所有肝素制劑，推薦使用直接凝血酶抑制劑(如阿加曲班)或Xa因子抑制劑(如達(dá)那肝素或磺達(dá)肝素)，不推薦其他抗凝藥物或不用抗凝藥物(1A)。

6.無(wú)嚴(yán)重肝功能衰竭的HIT患者，RRT期間建議使用阿加曲班，不建議使用其他凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑(2C)。

血管通路

1.建議AKI患者行RRT時(shí)采用無(wú)套囊的非隧道式透析導(dǎo)管，不建議用隧道式導(dǎo)管(2D)。

2.AKI患者選擇中心靜脈置入導(dǎo)管時(shí)，建議按以下順序選擇靜脈血管(未分級(jí))：

(1)首先選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈；

(2)其次選擇股靜脈；

(3)第三選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈；

(4)最后優(yōu)先選擇優(yōu)勢(shì)側(cè)的鎖骨下靜脈。

3.推薦超聲引導(dǎo)下行靜脈血管穿刺(1A)。

4.在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入后，推薦在首次使用導(dǎo)管前行胸片檢查(1B)。

5.ICU中需行RRT的AKI患者，不建議在非隧道式靜脈導(dǎo)管穿刺部位皮膚局部使用抗菌藥物(2C)。

6.需行RRT的AKI患者，不建議使用抗生素帽預(yù)防非隧道靜脈導(dǎo)管發(fā)生感染(2C)。

7.AKI患者行床邊間隙性血液透析和CRRT時(shí)，建議使用生物相容性好的濾器膜(2C)。

RRT方式的選擇

1.AKI患者可選擇連續(xù)性或間斷性RRT(未分級(jí))。

2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議予CRRT，不建議間斷RRT(2B)。

3.合并急性腦損傷，或其他原因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高，或廣泛腦水腫的AKI患者，建議予CRRT，不建議間斷RRT(2B)。

透析液和置換液配方

1.AKI患者行RRT時(shí)，建議用碳酸氫鹽而非乳酸鹽作為透析液和置換液的緩沖堿(2C)。

2.合并循環(huán)性休克的AKI患者行RRT時(shí)，推薦用碳酸氫鹽而非乳酸鹽作為透析液和置換液的緩沖堿(1B)。

3.合并肝衰竭和(或)乳酸酸中毒的AKI患者行RRT時(shí)，建議用碳酸氫鹽而非乳酸鹽作為透析液和置換液的緩沖堿(2B)。

4.用于AKI患者的透析液和置換液，其細(xì)菌和內(nèi)毒素含量至少應(yīng)達(dá)美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)(1B)。

治療劑量設(shè)定

1.在每次RRT前應(yīng)制訂 RRT的劑量(未分級(jí))。推薦經(jīng)常評(píng)估實(shí)際治療劑量以校正治療處方(1B)。

2.RRT劑量應(yīng)滿足患者的需要，即達(dá)到電解質(zhì)、酸堿、溶質(zhì)及液體平衡的目標(biāo)(未分級(jí))。

3.AKI患者間斷或長(zhǎng)期行RRT時(shí)，推薦每周尿素清除指數(shù)(Kt/V)值為3.9(1A)。

4.AKI患者行CRRT，推薦超濾量為20～25 ml/(kg·h)(1A)。通常應(yīng)預(yù)設(shè)更高的超濾量(未分級(jí))。