不同劑量甲基強(qiáng)的松龍治療兒童難治性肺炎支原體肺炎對(duì)照分析

難治性肺炎支原體肺炎（Rrefractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）是對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)不佳的支原體肺炎［1］。目前臨床使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療RMPP尚存在一定的爭(zhēng)議，但當(dāng)RMPP出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥時(shí)應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素已基本達(dá)成共識(shí)，至于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的類型、劑量、療程以及遠(yuǎn)期療效等問題尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。為探討合適的激素類型及劑量，我們對(duì)2009年6月至2012年10月本院兒科49例RMPP患兒采用不同劑量甲基強(qiáng)的松龍及地塞米松治療，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 49例急性期RMPP患兒中，男27例，女22例，年齡1～14歲，平均年齡3．42±2．7歲。其急性期診斷均符合有關(guān)RMPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，患兒臨床均表現(xiàn)為咳嗽、肺部羅音及X線胸片或胸部CT的明顯改變，其中合并發(fā)熱44例，喘息28例，胸腔積液16例，肺外并發(fā)癥中合并心肌損害32例，肝臟腫大、肝功異常16例，有腹瀉、嘔吐、腹痛等消化道癥狀17例，有腦電圖異常8例，其中驚厥1例，合并皮疹及皮膚出血3例，有蛋白尿、血尿等泌尿系統(tǒng)損害4例，多系統(tǒng)功能損害14例。其入選條件：①臨床符合支原體肺炎表現(xiàn)，病史＞3周；②采用PCR法檢測(cè)患兒咽拭子標(biāo)本中支原體的DNA陽(yáng)性且血清MP－IgM檢測(cè)確診為支原體感染者，并排除其他細(xì)菌、病毒、衣原體等感染；③病情較重，合并肺外并發(fā)癥；④應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療不能控制病情，仍有反復(fù)咳嗽，X線胸片肺部陰影持續(xù)存在。49例RMPP患兒隨機(jī)分為三組，即小劑量組［甲基強(qiáng)的松龍1～2mg／（kg·d）］22例，大劑量組［甲基強(qiáng)的松龍10～20mg／（kg·d）］15例及對(duì)照組［地塞米松0．1～0．3mg／（kg·d）］，最大劑量不超過5（mg·d）］12例，三組患兒性別、年齡、病情、病程、主要臨床表現(xiàn)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0．05）。所有患兒均無糖皮質(zhì)激素使用禁忌證。

2 方 法

2．1 治療方法：患兒明確診斷后，均給予阿奇霉素聯(lián)合丙種球蛋白靜脈滴注，同時(shí)給化痰、平喘及處理肺外并發(fā)癥的等綜合治療，各組在上述治療同時(shí)，小劑量組加用甲基強(qiáng)的松龍1～2mg／（kg·d），靜脈滴注，連續(xù)3～5d；大劑量組聯(lián)用甲基強(qiáng)的松龍10～20mg／（kg·d）沖擊治療，連續(xù)3d；對(duì)照組聯(lián)用地塞米松0．1～0．3mg／（kg·d）靜滴，療程3～5d。

2．2 觀察指標(biāo)：各組患兒皮質(zhì)類固醇激素開始使用的當(dāng)天和1周時(shí)的外周血CRP、D－二聚體和LDH變化；臨床療效和不良反應(yīng)。

2．3 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：按國(guó)家衛(wèi)生部藥政局1993年頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)分痊愈、顯效、進(jìn)步、無效4級(jí)。

2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3．1 三組患兒臨床療效比較：結(jié)果顯示：大、小劑量甲基強(qiáng)的松龍組間痊愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但大、小劑量甲基強(qiáng)的松龍組痊愈率與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P均＜0．05），見表1。

表1 三組患兒痊愈率比較（%）

3．2 三組患兒治療前后血液化驗(yàn)指標(biāo)比較：三組患兒治療后血液CRP、D－二聚體及LDH較治療前均顯著降低 （P均＜0．01），兩甲基強(qiáng)的松龍組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但兩組均優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0．05或0．01），見表2。

表2 三組治療前后CRP與血清酶學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表2 三組治療前后CRP與血清酶學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊P＜0．05，＊＊P＜0．01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0．05，△△P＜0．01

組 別 n 測(cè)定時(shí)間 CRP（mg／L） LDH（U／L） D－二聚體（mg／L）小劑量組 22 治療前 65．4±25．6 528．56±135．67 4．23±3．114治療后 5．2±2．1＊＊△△ 210．44±87．32＊＊△△ 0．59±0．34＊＊△大劑量組 15 治療前 64．2±23．7 556．46±127．19 4．17±3．23治療后 12．8±4．2＊＊△ 236．34±80．22＊＊△ 0．55±0．42＊＊對(duì)照組 12 治療前 61．3±22．5 514．35±135．65 4．29±3．12治療后 16．1±3．3＊＊ 315．25±89．46＊＊ 1．17±0．98＊＊

3．3 三組并發(fā)癥情況比較：治療過程中，各組均未見血糖、血壓等異常及水鈉潴留現(xiàn)象。小劑量組用藥期間出現(xiàn)嘔吐4例。大劑量組4例出現(xiàn)惡心、嘔吐，其中1例出現(xiàn)明顯惡心、腹痛，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，與用藥有關(guān)的煩躁哭鬧4例。對(duì)照組2例出現(xiàn)惡心、嘔吐。大劑量組治療后并發(fā)癥與小劑量組及對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0．05），見表3。

表3 三組患者激素不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

討 論

目前認(rèn)為難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）的發(fā)病機(jī)制與病原體本身及其激發(fā)的免疫損害有關(guān)，T細(xì)胞功能紊亂以及感染后產(chǎn)生的相應(yīng)組織自身抗體導(dǎo)致的多系統(tǒng)損傷是RMPP患兒病情嚴(yán)重或反復(fù)的重要原因［2］，所以，盡管RMPP患兒及時(shí)使用了敏感抗生素，但臨床病情仍遷延不愈或反復(fù)，同時(shí)合并多系統(tǒng)的損傷，故RMPP患兒在抗感染治療的同時(shí)，免疫治療尤為重要。

對(duì)于小兒支原體肺炎的治療，采用中醫(yī)辨證聯(lián)合西藥治療均可取得較好療效［3，4］。但RMPP患兒使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療目前尚存在一定的爭(zhēng)議，但當(dāng)RMPP出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥時(shí)應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素已基本達(dá)成共識(shí)。Lee等［5］對(duì)15例 嚴(yán)重 MPP患兒采用了潑尼松龍1mg／（kg·d）口服，連用3～7d，取得了明顯的臨床療效。Tamura等［6］對(duì)6例RMPP患兒應(yīng)用甲基潑尼松龍30mg／（kg·d）靜脈點(diǎn)滴，連用3d后發(fā)現(xiàn)，所有患兒均在用藥后4～14h內(nèi)體溫降至正常，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)也大為改善，還縮短了住院天數(shù)，而且未發(fā)現(xiàn)激素的不良反應(yīng)。國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院已在臨床實(shí)踐中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療難治性或重癥支原體肺炎，臨床發(fā)現(xiàn)在控制癥狀、促進(jìn)肺部炎癥吸收、緩解并發(fā)癥等方面取得了顯著療效，但因?yàn)槿狈Υ笠?guī)模的前瞻性臨床資料，關(guān)于RMPP患兒合理使用激素的類型、劑量、療程以及應(yīng)用時(shí)機(jī)、遠(yuǎn)期療效等問題尚無統(tǒng)一的結(jié)論。

CRP是反應(yīng)RMPP患兒組織炎癥或損傷程度的靈敏指標(biāo)，病程中CRP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)判斷病情和估計(jì)預(yù)后具有重要意義［7］；血清LDH活性對(duì)組織器官損害具有較高的靈敏度，是反映肺炎嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)［8］，RMPP患兒血清 LDH 早期便出現(xiàn)明顯增高［9］；感染可引起凝血機(jī)制紊亂并導(dǎo)致D－二聚體水平增高，重癥肺炎患者血漿D－二聚體水平較輕癥患者明顯升高，且與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［10］，故上述指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)判斷RMPP病情輕重、分析治療效果及預(yù)后具有積極的臨床意義。同時(shí)研究顯示RMPP患兒外周血的T細(xì)胞功能紊亂，Th1／Th2失衡，Th2反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)，而且病情越重，Th2增高越明顯［11］。甲基強(qiáng)的松龍是一種脂溶性類固醇激素，與糖皮質(zhì)激素受體的親和力最強(qiáng)，藥物在肺組織中水平高，抗感染作用較強(qiáng)，起效快，而鹽皮質(zhì)激素樣作用弱，與地塞米松相比，甲基強(qiáng)的松龍對(duì)輔助性T淋巴細(xì)胞具有更強(qiáng)的抑制作用，尤其是Th2類細(xì)胞，可使Th1／Th2失衡得到恢復(fù)［12］，減少IgE的合成，能更有效的降低氣道高反應(yīng)性及炎性滲出，抑制全身炎癥反應(yīng)綜合征的進(jìn)一步加重，減輕肺組織水腫，減少分泌物，有效改善通氣及換氣功能，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體受損組織細(xì)胞的修復(fù)及凝血功能的恢復(fù)。本組治療結(jié)果顯示，甲基強(qiáng)的松龍組在臨床療效及外周血各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)方面均明顯優(yōu)于地塞米松組，說明甲基強(qiáng)的松龍能更有效促進(jìn)RMPP患兒的臨床癥狀及各項(xiàng)生化指標(biāo)的恢復(fù)，改善患兒預(yù)后。本組病例中應(yīng)用兩種劑量甲基強(qiáng)的松龍治療的患兒均獲得了良好效果，且療效無明顯差異，可見兩種劑量均可用于RMPP的治療，但從二者的并發(fā)癥來看，大劑量組引起消化道癥狀以及神經(jīng)精神癥狀等諸多并發(fā)癥明顯高于小劑組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)大劑量使用甲基強(qiáng)的松龍不僅增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，而且還造成有限的醫(yī)療資源浪費(fèi)，所以我們建議在RMPP患兒應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，我們應(yīng)根據(jù)具體病情選擇合適藥物劑量和使用時(shí)間，而不應(yīng)盲目追求最大劑量及維持量，在有效抗感染治療的情況下，短期、小劑量應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍療效確切且安全，是治療RMPP的重要手段。

但臨床中，激素的劑量和持續(xù)時(shí)間還應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間做出適當(dāng)個(gè)體化調(diào)整，激素的不同劑量所產(chǎn)生的效應(yīng)和臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥還需要被仔細(xì)評(píng)估，并且需要更多后續(xù)的前瞻性研究去證明激素對(duì)RMPP治療的療效，由于我們治療病例數(shù)尚少，RMPP患兒使用激素的類型、劑量、療程及應(yīng)用時(shí)機(jī)還有待于進(jìn)一步積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

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