內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)對(duì)腦梗塞患者營(yíng)養(yǎng)及生活質(zhì)量的改善

楊連生，吳毓麟

（1.江蘇省南京市紅十字醫(yī)院消化科，南京 210001；2.江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院消化科，南京 210008）

研究［1］表明，針對(duì)患者胃腸道功能正常而吞咽困難或功能喪失，給予全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更安全有效，有利于改善和維護(hù)患者胃腸道功能，其主要方法是鼻－胃營(yíng)養(yǎng)管置入及開(kāi)腹行胃造瘺術(shù)。鼻－胃營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)為吞咽困難患者提供了一種有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法，但是容易發(fā)生返流性食管炎、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，且部分患者難以耐受長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管，常自行拔除［2］。內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（PEG）是通過(guò)胃鏡介導(dǎo)放置胃造瘺管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而不需行外科手術(shù)及全身麻醉的一項(xiàng)微創(chuàng)胃造瘺新技術(shù)［3］。本研究旨在探討PEG對(duì)腦梗塞患者營(yíng)養(yǎng)及生活質(zhì)量的改善情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月～2012年12月本院收治的20例腦梗塞后遺癥患者為研究對(duì)象，其中男14例，女6例，年齡22～75歲，平均（61.3±5.9）歲。所有患者均于PEG前通過(guò)放置鼻飼管進(jìn)行鼻飼，結(jié)果12例檢測(cè)到吸入性肺炎，5例顯示返流性食管炎。

1.2 方法

所有患者停止鼻飼，常規(guī)檢查凝血時(shí)間，監(jiān)護(hù)心電，監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度、血壓，開(kāi)放靜脈通道。患者采取仰臥位，頭部偏向左側(cè)，對(duì)心電監(jiān)護(hù)過(guò)度緊張而不配合的患者進(jìn)行丙泊酚靜脈注射。胃造瘺部位定位于左鎖骨中線與劍突至臍上1／3水平交界處。胃鏡進(jìn)入胃腔后施行胃和十二指腸常規(guī)檢查，然后將胃鏡視野對(duì)準(zhǔn)胃體前壁。胃充氣并充分膨脹后，胃壁會(huì)緊貼于腹壁，可以通過(guò)腹壁觀察胃鏡燈光。胃鏡燈光到達(dá)擬造瘺部位后，應(yīng)選擇血管較少的區(qū)域按順序進(jìn)行皮膚消毒、局部浸潤(rùn)麻醉和穿刺。套管針經(jīng)腹壁穿刺入胃腔，切口為0.8cm，置導(dǎo)絲，放圈套器，同時(shí)拔出導(dǎo)絲和胃鏡，連接胃造瘺管和導(dǎo)絲，然后經(jīng)腹壁牽引導(dǎo)絲，使胃造瘺管經(jīng)過(guò)口腔和食管最終進(jìn)入胃腔。胃鏡二次插入至胃內(nèi)，觀察造瘺管情況。固定胃造瘺管，使胃造瘺管盤(pán)片與腹壁保持輕度緊張狀態(tài)。術(shù)后當(dāng)天施行輸液支持，次日注入250mL 10%葡萄糖，確定無(wú)異常后第3天可進(jìn)食，3d內(nèi)應(yīng)用止血藥物和抗生素，術(shù)后10d內(nèi)每天清洗消毒瘺孔周?chē)Ｃ咳者M(jìn)食前后溫開(kāi)水沖洗導(dǎo)管，患者半臥位或坐位，減少肺部感染的發(fā)生。觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1）觀察患者PEG置管前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、血漿血紅蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及體質(zhì)量指數(shù)。2）觀察患者置管前后并發(fā)癥發(fā)生情況。3）觀察患者置管前后生活質(zhì)量變化情況（生理健康、心理健康、社會(huì)功能、生理功能），評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考漢化版SF－36生活質(zhì)量量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PEG患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況

與術(shù)前比較，術(shù)后白細(xì)胞數(shù)量明顯下降（P＜0.01），淋巴細(xì)胞數(shù)目明顯增加（P＜0.01），血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平明顯增加（P＜0.01）；術(shù)后患者體質(zhì)量減輕情況得到控制（見(jiàn)表1）。

表1 PEG患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化（n＝20，±s）

表1 PEG患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化（n＝20，±s）

與術(shù)前比較，＊P＜0.05；＊＊P＜0.01

?

2.2 手術(shù)前后并發(fā)癥發(fā)生情況

20例患者中，肺部感染的發(fā)生率由PEG術(shù)前的65.0%（13／20），降低至術(shù)后15.0%（3／20），術(shù)前術(shù)后比較，肺部感染發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后出現(xiàn)造瘺口周?chē)つw紅腫、低熱、腹瀉和局部疼痛各1例，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀得到緩解。

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分

患者術(shù)后心理健康評(píng)分、生理健康評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分及生理功能評(píng)分均有明顯提高，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見(jiàn)表2）。

表2 PEG患者生活質(zhì)量評(píng)分（n＝20，±s）

表2 PEG患者生活質(zhì)量評(píng)分（n＝20，±s）

與術(shù)前比較，＊＊P＜0.01

?

3 討論

對(duì)因吞咽機(jī)能喪失或受損或吞咽困難所致嗆咳，但消化道功能正常的患者，臨床常采用鼻胃管飼以維持營(yíng)養(yǎng)平衡。充足和多樣的營(yíng)養(yǎng)支持可以減少危重患者的并發(fā)癥，改善預(yù)后，但應(yīng)用于臨床時(shí)，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)管堵塞管腔導(dǎo)致經(jīng)常性換管，管子移位，給患者帶來(lái)許多不適［4］。賁門(mén)的正常功能被營(yíng)養(yǎng)管破壞，常發(fā)生胃食管反流，頻繁的反流最易導(dǎo)致吸入性肺炎。食管黏膜被管壁長(zhǎng)期刺激，也常并發(fā)食管炎。長(zhǎng)期使用鼻胃管也易導(dǎo)致鼻軟骨的破壞和腮腺炎的發(fā)生。因此，對(duì)于需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重患者，胃造口或空腸造口必不可少［5］。

20世紀(jì)80年代，新的內(nèi)鏡介入技術(shù)及管飼方法開(kāi)始應(yīng)用于臨床。它是在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺放置胃／空腸造瘺管，以達(dá)到人工胃腸營(yíng)養(yǎng)和／或減壓的目的。由于操作簡(jiǎn)單、安全、便捷留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，體質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)情況較差的危重患者出院后可以繼續(xù)行PEG治療（膽汁回輸、家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及胃腸減壓），以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量［6］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PEG在美國(guó)和日本臨床上較為常見(jiàn)，2002年美國(guó)大約有40萬(wàn)患者施行了可用來(lái)替代外科胃造瘺的PEG。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)研究者也成功開(kāi)展了此項(xiàng)技術(shù)。PEG的適應(yīng)癥為胃腸道功能未喪失，但由于各種原因不能經(jīng)口進(jìn)食，需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持以維持生命的患者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是患者康復(fù)的重要前提，可為患者提供能量來(lái)源，機(jī)械刺激胃腸道，誘導(dǎo)增強(qiáng)腸黏膜代謝，增加和保持肝臟及腸道的血流量，避免腸道黏膜萎縮，維持網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和黏膜屏障的正常功能，以及預(yù)防腸道內(nèi)毒素和細(xì)菌的易位［7，8］。

鼻胃管的長(zhǎng)期留置，易導(dǎo)致患者鼻、食管和咽等黏膜出血和糜爛。在康復(fù)治療中，部分患者意識(shí)輕微恢復(fù)后，常自行拔出鼻胃管，增加治療困難。相反，胃造瘺管不會(huì)引起患者的不適感，也不限制患者的活動(dòng)，有利于同時(shí)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)和體療。研究結(jié)果［9，10］表明，鼻胃管的長(zhǎng)期留置易造成反流性肺炎，加重患者痛苦、心理負(fù)擔(dān)和病情反復(fù)。與靜脈高營(yíng)養(yǎng)及鼻胃管相比，PEG操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用低、安全有效，可有效支持長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)，符合生理要求。研究［11，12］表明，PEG可保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提高細(xì)胞免疫功能。美國(guó)胃腸協(xié)會(huì)將PEG納入不能經(jīng)口進(jìn)食，胃腸道功能正常且需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)供給的患者的首選方法。

2010年一項(xiàng)關(guān)于美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中評(píng)分（NIHSS）與PEG關(guān)系的研究顯示，NIHSS以及是否有中風(fēng)后吸入性肺炎的出現(xiàn)可以預(yù)測(cè)急性缺血性中風(fēng)患者是否開(kāi)始PEG治療，其中PEG的獨(dú)立因素是吸入性肺炎。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用PEG治療給患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增加體質(zhì)量指數(shù)，PEG前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。PEG治療后患者的白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及總蛋白水平增高，提示肝臟合成蛋白質(zhì)的功能增強(qiáng)，改善了機(jī)體的應(yīng)用狀態(tài)。同時(shí)PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可減少因鼻胃管長(zhǎng)期留置而造成的肺部感染及反流性食管炎。

［1］Poulose BK，Kaiser J，Beck WC，et al.Disease－based mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy：utility of the enterprise data warehouse［J］.Surg Endosc，2013：［Epub ahead of print］.

［2］Jeong SH，Ha CY，Lee YJ，et al.Acute gastric volvulus treated with laparoscopic reduction and percutaneous endoscopic gastrostomy［J］.J Korean Surg Soc，2013，85（1）：47－50.

［3］Simons S，Remington R.The percutaneous endoscopic gastrostomy tube：a nurse＇s guide to PEG tubes［J］.Medsurg Nurs，2013，22（2）：77－83.

［4］Ellrichmann M，Sergeev P，Bethge J，et al.Prospective evaluation of malignant cell seeding after percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with oropharyngeal／esophageal cancers［J］.Endoscopy，2013，45（7）：526－531.

［5］Inaba Y，Yamaura H，Sato Y，et al.Percutaneous radiologic gastrostomy in patients with malignant pharyngoesophageal obstruction［J］.Jpn J Clin Oncol，2013，43（7）：713－718.

［6］Huang AT，Georgolios A，Espino S，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy site metastasis from head and neck squamous cell carcinoma：case series and literature review［J］.J Otolaryngol Head Neck Surg，2013，42（1）：20.

［7］Shimizu Y，Okuyama H，Sasaki T，et al.Laparoscopic－assisted percutaneous endoscopic gastrostomy：a simple and efficient technique for disabled elderly patients［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2013：［Epub ahead of print］.

［8］Duarte H，Santos C，Capelas ML，et al.Peristomal infection after percutaneous endoscopic gastrostomy：a 7－year surveillance of 297patients［J］.Arq Gastroenterol，2012，49（4）：255－258.

［9］Peerawong T，Phungrassami T，Pruegsanusak K，et al.Comparison of treatment compliance and nutritional outcomes among patients with nasopharyngeal carcinoma with and without percutaneous endoscopic gastrostomy during chemoradiation［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2012，13（11）：5805－5809.

［10］Fujita K，Ozaki M，Obata D，et al.Simple and safe replacement technique for a buried percutaneous endoscopic gastrostomy tube using alaparoscopic surgery device［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，22（6）：546－547.

［11］Musani AI，Jensen K，Mitchell JD，et al.Novel use of a percutaneous endoscopic gastrostomy tube fastener for securing silicone tracheal stents in patients with benign proximal airway obstruction ［J］.J Bronchology Interv Pulmonol，2012，19（2）：121－125.

［12］Chu D，Chamorro S，Arrieta F，et al.Percutaneous gastrostomy complicated with abdominal wall hematoma；severe anemia secondary to percutaneous endoscopic gastrostomy［J］.Nutr Hosp，2012，27（4）：1361－1363.