排痰護(hù)理對(duì)老年支氣管哮喘急性發(fā)作期輔助療效的觀察

莊嵐 陸沛 趙澐

老年支氣管哮喘(簡稱哮喘)是臨床常見病和多發(fā)病，尤其是哮喘急性發(fā)作期的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。炎癥是哮喘的基本病理機(jī)制之一，可使支氣管分泌物增加，痰液排除不暢，阻塞氣道，加重通氣障礙。因此，采取有效的排痰護(hù)理措施，及時(shí)清除氣道分泌物，有利于控制炎癥和恢復(fù)肺功能，改善癥狀，縮短病程。然而，排痰護(hù)理對(duì)哮喘急性發(fā)作期臨床癥狀的改善是否有輔助作用?本試驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象與資料 根據(jù)我國《支氣管哮喘防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)及急性發(fā)作期的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，選擇2010 年10 月至2011 年9 月在華山醫(yī)院急診科住院治療的老年支氣管哮喘患者90 例，其中男59 例，女31 例，年齡60 ～73 歲，平均(65.3 ±6.2)歲，隨機(jī)分為排痰護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組，每組45 例。排痰護(hù)理組男25 例，女20 例，年齡60 ～72 歲，平均(63.7 ±7.9)歲，病程平均(16.5 ±2.3)年;常規(guī)護(hù)理組男24 例，女21 例，年齡61 ～73 歲，平均(64.2 ±7.5)歲，病程平均(17.1 ±1.4)年，2 組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，有可比性。征得所有患者同意并簽署知情同意書后進(jìn)行本試驗(yàn)。

1.2 哮喘急性發(fā)作期診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動(dòng)等有關(guān);(2)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長;(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解;(4)除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽;(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性:①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性;②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性［1 秒用力呼氣容積(FEV1)增加＞15%，且FEV1增加絕對(duì)值＞200 ml］;③最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1 ～4 條或4、5 條者，可以診斷為支氣管哮喘。哮喘急性發(fā)作:氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命。

1.3 治療方法 2 組采用相同的綜合性治療措施，如缺氧者吸氧，喘急者予氨茶堿，痰多者予氨溴索，心力衰竭者予毛花苷丙，過敏者予地塞米松等，煩躁者予異丙嗪，感染者抗感染，糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等。常規(guī)護(hù)理組患者只采用常規(guī)護(hù)理，排痰護(hù)理組患者在相同的常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上再加排痰護(hù)理，連續(xù)7 d。

1.4 排痰護(hù)理方法

1.4.1 霧化吸入:(1)氧氣霧化吸入。定時(shí)向氧氣濕化瓶內(nèi)適量注入溫蒸餾水，吸入溫度37 ℃左右，每天使用新鮮濕化水。(2)沐舒坦霧化吸入:沐舒坦10 ～20 mg，生理鹽水20 ml 霧化吸入，15 ～20 min/次，2 次/d，連用1 ～2 周。(3)其他藥物霧化吸入:生理鹽水20 ml、α-糜蛋白酶4000 U、慶大霉素4 萬U 混合，囑患者深呼吸，吸氣末屏氣3 s 后再呼氣。

1.4.2 體位引流:變換體位姿勢(shì)促進(jìn)排痰，采取有效的體位引流，配合翻身拍背，對(duì)危重患者密切觀察呼吸和心率變化，以防意外。15 ～20 min/次，2 ～3 次/d。

1.4.3 主動(dòng)咳痰:鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳出痰液?；颊呷∽换蛘疚?，身稍前傾，深吸氣，雙手壓腹，屏氣3 ～5 s 后連續(xù)咳嗽，咳出痰液，休息3 min 后再繼續(xù)。1.5 觀察指標(biāo) (1)觀察2 組患者呼吸困難程度、肺部哮鳴音、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2);(2)用肺功能儀分別測定用藥前后肺功能變化情況，觀察指標(biāo)有:1 秒用力呼氣容積/用力呼氣量預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)，1 秒用力呼氣容積/用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)，最大呼氣峰值流速實(shí)測值占預(yù)計(jì)值的百分比(PEF%)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)［1］(1)顯效:患者感覺癥狀明顯減輕，呼吸困難、肺部哮鳴音減少或消失，SaO2升高;(2)有效:患者感覺癥狀有所減輕，呼吸困難輕度改善，肺部哮鳴音減少或無變化，SaO2升高或無變化;(3)無效:患者感覺癥狀無改善，呼吸困難，肺部哮鳴音及SaO2無改變?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2 組療效比較 排痰護(hù)理組的總有效率明顯高于常規(guī)護(hù)理組(P ＜0.01)。見表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較(n=45)

2.2 2 組臨床癥狀、體征消失時(shí)間比較 排痰護(hù)理組患者的喘息、咳嗽、胸悶、肺部哮鳴音等癥狀、體征消失時(shí)間明顯比常規(guī)護(hù)理組減少(P ＜0.01 或P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組臨床癥狀、體征消失時(shí)間結(jié)果比較(±s，d，n=45)

表2 2 組臨床癥狀、體征消失時(shí)間結(jié)果比較(±s，d，n=45)

注:與常規(guī)護(hù)理組比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別喘息咳嗽胸悶肺部哮鳴音常規(guī)護(hù)理組5.01 ±0.695.87 ±0.815.65 ±0.795.13 ±0.71排痰護(hù)理組2.93 ±0.38＊＊4.05 ±0.57*3.02 ±0.42＊＊2.54 ±0.35＊＊

2.3 2 組肺功能比較 治療前2 組間肺功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);與治療前比較，2 組治療后FEV1%、FEV1/FVC% 和PEF% 皆明顯升高(P ＜0.01);與常規(guī)護(hù)理組治療后比較，排痰護(hù)理組治療后的FEV1%、FEV1/FVC% 和PEF% 均顯著升高(P ＜0.01)。見表3。

表3 2 組肺功能檢查比較(±s，%，n=45)

表3 2 組肺功能檢查比較(±s，%，n=45)

注:與組內(nèi)治療前比較，＊＊P ＜0.01;與常規(guī)護(hù)理組治療后比較，△△P ＜0.01

組別FEV1%FEV1/FVC PEF %常規(guī)護(hù)理組治療前54.45 ±7.6255.58 ±7.6857.76 ±8.08治療后74.21 ±7.42＊＊71.67 ±10.03＊＊73.87 ±10.34＊＊排痰護(hù)理組治療前55.02 ±7.0354.98 ±7.6957.64 ±8.05治療后85.32 ±11.89＊＊△△81.62 ±10.42＊＊△△85.09 ±10.97＊＊△△

3 討論

老年哮喘分為廣義哮喘和狹義哮喘，廣義老年哮喘指患者年齡≥60 歲且符合支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)的所有患者;而狹義老年哮喘為≥60 歲新發(fā)生的哮喘(稱晚發(fā)老年哮喘)［2］。老年期是繼青少年期后的第2 個(gè)哮喘發(fā)生高峰期［3］。哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性的一種疾患，慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。其基本病理機(jī)制是呼吸道結(jié)構(gòu)發(fā)生改變即呼吸道重塑，形成不可逆性氣流阻塞，臨床表現(xiàn)為重度或難治性哮喘。伴隨炎癥而來的是痰液的產(chǎn)生增加和排除不暢，加重氣流阻塞，患者的癥狀更加嚴(yán)重。因此，有效的排痰顯得格外重要，而護(hù)理排痰是臨床常用的行之有效的方法之一。本試驗(yàn)結(jié)果表明，排痰護(hù)理是消除病因、控制癥狀、防止疾病惡化、改善患者通氣功能的有效手段。本研究綜合運(yùn)用排痰護(hù)理措施，取得了非常顯著的輔助作用，對(duì)老年哮喘的治療和康復(fù)具有重要的意義。

本試驗(yàn)所用的氧氣霧化吸入是在高速氧氣流作用下將藥液擊成藥霧，藥霧伴隨氧氣吸入而進(jìn)入氣道和肺部，藥液隨著慢而深的吸氣運(yùn)動(dòng)沉降于終末支氣管及肺泡，既濕潤氣道，稀釋痰液，又改善缺氧狀況，舒張支氣管，改善肺通氣。無須患者用力吸氣，霧化藥物顆?？蓮浡跉獾?。對(duì)不能配合的患者可加用霧化罐霧化吸入，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽排痰。對(duì)痰多黏稠難咳出者，要輔助翻身拍背，必要時(shí)采取機(jī)械吸痰，以防窒息發(fā)生。研究表明霧化吸入生理鹽水加α-糜蛋白酶、慶大霉素及地塞米松能產(chǎn)生協(xié)同作用，有利于降低痰液黏稠度［4］。沐舒坦能調(diào)節(jié)漿液和黏液的分泌，使氣管和支氣管黏液腺及杯狀細(xì)胞合成酸性糖蛋白減少，痰液中酸性蛋白的多糖纖維裂解，黏稠度降低，容易咳出［5-6］。在使用霧化器時(shí)，要注意仔細(xì)檢查儀器裝置是否完備。霧化要嚴(yán)防交叉感染，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做到一人一管。霧化時(shí)要注意患者采取的體位，盡可能采取半臥位，囑患者深吸氣，吸氣末屏氣，增加霧滴重力沉積，使藥霧微粒易于沉積氣道及肺泡。還要注意根據(jù)患者的耐受程度來調(diào)節(jié)霧化量，從小到大。

體位引流時(shí)要注意，可實(shí)時(shí)變換患者體位，變換體位前先要吸凈口及鼻腔分泌物，以防誤吸產(chǎn)生，避免出現(xiàn)吸入性肺炎、肺泡萎縮及肺不張等嚴(yán)重后果。有節(jié)奏的拍患者背部助其排痰，同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽，有利于排痰。拍背的力度與頻率要依據(jù)痰液是否順利排出和患者的耐受力來進(jìn)行有效的調(diào)整。危重患者在體位引流時(shí)要密切觀察生命體征的變化，嚴(yán)防發(fā)生意外事件。

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