五聯(lián)法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效分析

劉海軍

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種危害中老年人健康的慢性進行性骨關節(jié)常見病、多發(fā)病，是引起膝關節(jié)疼痛的主要原因之一，嚴重影響患者的生活質量，應及時治療，預防致殘。目前KOA尚無根治療法，主要有無創(chuàng)保守治療(功能鍛煉、全身用藥、物理治療、推拿牽引、中藥針灸等)，微創(chuàng)介入治療，手術治療等措施。無創(chuàng)保守治療易復發(fā)，手術治療費用高、并發(fā)癥多;微創(chuàng)介入治療以微創(chuàng)、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點得到迅速發(fā)展。經(jīng)皮臭氧治療關節(jié)炎近年歐美盛行，是新發(fā)展起來的一項非血管微創(chuàng)介入技術［1-2］。本研究采用功能鍛煉、口服藥物、局部外用藥物、痛點注射和醫(yī)用臭氧聯(lián)合透明質酸鈉關節(jié)腔內注射五聯(lián)法綜合治療86例KOA患者，并與常規(guī)治療對比，治療后進行1周、1月、3月的回訪現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 排除臭氧、藥物過敏史者，以及甲狀腺功能亢進，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥，腫瘤，感染性炎癥，嚴重高血壓，心臟、肝、腎疾病及不愿意配合治療的患者。選取2010年5月至2012年1月門診治療單側或單側為主KOA患者200例，符合美國風濕病學會2001年制定的膝骨性關節(jié)炎診斷標準［3］，隨機選取172名志愿者。隨機分為2組，綜合組86例，男32例，女54例，年齡46～81歲，平均(59.1±6.3)歲，病史4月至25年;對照組86例，男33例，女53例，年齡47～80歲，平均(58.0±6.5)歲，病史5月至23年。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，所有志愿者簽署知情同意書。2組患者治療前的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法和藥物

1.2.1 治療方法:(1)功能鍛煉:膝部疼痛緩解時，指導患者在床上主動屈伸髖、膝關節(jié)，行股四頭肌舒縮及踝關節(jié)背伸、跖屈運動，以增強肌肉力量。每日5次，每次15 min左右，維持＞3月。如鍛煉期間出現(xiàn)疼痛，可暫停鍛煉或緩慢行股四頭肌舒縮運動，以運動中、運動后不痛為宜。(2)口服藥物:硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊(留普安，山西康寶生物制品股份有限公司)，0.25 g/粒，每次2粒，每日3次，連續(xù)用藥6周。(3)局部外用藥物:雙氯芬酸二乙胺凝膠(下馬威，20 g∶0.2 g，黃石衛(wèi)生材料藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，外用，根據(jù)疼痛處大小適量涂布，并輕輕揉擦，每日4次。1 d總量＜15 g，無明顯不良反應則連續(xù)用藥3周。(4)痛點注射和醫(yī)用臭氧聯(lián)合透明質酸鈉關節(jié)腔內注射治療:治療前做血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血沉、血糖、心電圖及X線檢查。術前手術間紫外線空氣消毒≥30 min，患者坐在治療床邊上，屈膝，腳踩住矮凳，使膝關節(jié)放松，膝關節(jié)屈曲成約90°～110°角。連接血壓、脈搏、脈氧飽和度監(jiān)護儀。在膝關節(jié)周圍查找痛性敏感點，標注清楚后，打開無菌穿刺包，戴一次性無菌手套，用2.5%的碘酒消毒1遍，75%的乙醇脫碘2遍，鋪無菌巾，1%利多卡因2 ml局麻后，持眼科球后針頭連接在5 ml注射器上經(jīng)外膝眼或內膝眼穿刺入膝關節(jié)腔，有落空感即進入關節(jié)腔內，如有積液先盡量抽盡，以減少關節(jié)內壓力，并留取標本做常規(guī)化驗，注入抽取濃度為35μg/ml的醫(yī)用臭氧20 ml。注射完畢后，讓患者保持關節(jié)放松，休息10 min左右，注入透明質酸鈉，每次注射2 ml。注射完畢后拔出針頭，然后輕微活動關節(jié)，幫患者屈伸膝關節(jié)＞10次，使藥液充分分布軟骨和滑膜表面。在事先膝關節(jié)周圍痛點標記處為中心穿刺，遇骨質后注入0.5%利多卡因2 ml作局麻，注射醫(yī)用臭氧時針尖先抵達肌腱、筋膜與骨髂附著處注入一部分氣體，然后退針至肌肉和筋膜內，注入少部分氣體。每個痛點注射3～5 ml(35μg/ml)的醫(yī)用臭氧。每個膝關節(jié)選擇2～3個注射點，痛點明顯處注射量稍加大，膝關節(jié)周圍痛點最大注射量＜20 ml。針眼用棉簽壓迫止血，創(chuàng)可貼覆蓋穿刺部位，每周治療1次，連續(xù)3次。第4次起調整治療方案:關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉注射液2 ml，注射后周圍痛點的治療同上，無痛點不再需痛點注射，1次/周，共2次。對照組患者關節(jié)腔內僅注射透明質酸鈉1次/周，共5次。

1.2.2 藥物:醫(yī)用透明質酸鈉凝膠，1%濃度的2 ml，上海建華精細生物制品有限公司生產(chǎn);醫(yī)用臭氧由德國卡特醫(yī)用臭氧治療儀以醫(yī)用純氧為原料制造的臭氧與氧氣的混合物。

1.3 觀察指標 采用國際公認的視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)，在紙上劃一條10 cm 的橫線，兩端分別標上數(shù)字0和10，0表示無痛，10表示想象中的劇痛;中間表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。0分:無痛;＜3分:有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分:患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍［4］。在測量前向病人介紹VAS含義及與疼痛的關系，讓病人在VAS表上移動游動標尺，標尺所處的位置代表病人疼痛程度。治療后1周、1月、3月根據(jù)VAS對治療效果進行評價。患者出院后情況通過電話用提問回答方式隨訪，條件許可時，可返院復查。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者性別、年齡、病程、治療前VAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組患者治療后1周、1月、3月VAS評分與治療前對比均有明顯降低(P＜0.05)，治療后1周2組差異無顯著性(P＞0.05)。治療后1月、3月 VAS評分2組差異有顯著性(P＜0.05)。見表1。全部留取標本常規(guī)化驗無感染征象，全部患者未見明確不良反應。

表1 2組治療前后VAS評分的比較(±s，分，n=86)

表1 2組治療前后VAS評分的比較(±s，分，n=86)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，△P＜0.05

對照組 7.72±1.10 1.23±0.52* 2.59±0.82* 4.16±1.28*

3 討論

KOA多見于中老年人，肥胖女性尤其嚴重，隨著年齡的增加而增高。該病病因復雜，與外傷、炎癥、關節(jié)力線不正或自身免疫反應等有一定的關系［5］。是以關節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質并包括滑膜、關節(jié)囊及關節(jié)其他結構的全方位、多層次、不同程度的疾病。治療目的在于緩解癥狀，改善關節(jié)功能，避免或減少畸形，延緩病情進展及有利于受損關節(jié)的修復。本研究通過對172例患者的治療發(fā)現(xiàn)，五聯(lián)法能有效緩解關節(jié)疼痛，是一種治療KOA的好方法。

功能鍛煉的作用在于通過適當鍛煉，使關節(jié)軟骨在應力刺激下得到營養(yǎng)，增強股四頭肌肌力，防止和延緩關節(jié)軟骨退變，促進關節(jié)周圍血液循環(huán)。參加體育鍛煉時做好準備活動，輕緩地舒展膝關節(jié)，讓膝關節(jié)充分活動后再參加劇烈運動;練壓腿時，不要猛然把腿抬得過高，防止過度牽拉膝關節(jié);練太極拳時，下蹲的位置不要太低，也不要連續(xù)打好幾套，以防膝關節(jié)負擔過重發(fā)生損傷;注意保暖，必要時戴上護膝，防止膝關節(jié)受涼;盡量少上下樓梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝關節(jié)的負荷過大而加重病情;游泳和散步是最好的運動，既不增加膝關節(jié)的負重能力，又能讓膝關節(jié)四周的肌肉和韌帶得到鍛煉;其次教導病人，怎么做股四頭肌肌力訓練，仰臥起坐、俯臥撐、仰臥床上把兩腿抬起放下的反復練習、模仿蹬自行車等，不斷加強股四頭肌力，有助于下肢功能的改善和疼痛的減輕。

硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊，可以刺激軟骨細胞合成生理性的聚氨基葡萄糖和蛋白聚糖，刺激滑膜細胞合成透明質酸。還可抑制損傷軟骨的酶，可以防止損傷組織的超氧化物自由基的生成。長期硫酸氨基葡萄糖治療可阻止KOA的發(fā)展［6］。

雙氯芬酸二乙胺凝膠，具有抗炎、止痛和解熱功能，抑制前列腺素的合成，局部應用后其有效成分可以穿透皮膚達到炎癥區(qū)域，內滲而達到活血化瘀、消腫止痛，緩減急慢性炎癥反應，而且胃腸道不良反應少。

注射療法的特點是藥物直接到達病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎性滲出性腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛。醫(yī)用臭氧在減少組織充血、促進水腫消散、降低局部溫度和增加關節(jié)運動方面療效顯著［7-8］。臭氧注射可以降低壓力、減輕炎癥反應而鎮(zhèn)痛;臭氧可抑制中間神經(jīng)元釋放腦啡肽，通過清除氧自由基達到鎮(zhèn)痛作用;打斷關節(jié)軟骨損傷的惡性循環(huán)，維持軟骨細胞膜結構和功能的完整性及軟骨細胞的正常分裂增殖，促進軟骨基質合成，抑制其分解，從而達到保護關節(jié)軟骨［9］，延緩關節(jié)退行性改變的速度。

透明質酸鈉是構成關節(jié)液和軟骨基質的主要成分，在關節(jié)腔內起潤滑作用，減少組織之間的摩擦，同時發(fā)揮彈性作用，緩沖應力對關節(jié)軟骨的作用［10］。關節(jié)腔內注入高分子量、高濃度、高黏彈性的透明質酸鈉，能明顯改善滑液組織的炎癥反應，提高滑液中透明質酸鈉含量，增強關節(jié)液的黏稠性和潤滑功能，預防處于病變條件下的關節(jié)軟骨的退行性改變，保護及修復損傷的軟骨，促進關節(jié)軟骨的愈合與再生，增加關節(jié)活動度，對細菌、毒素、免疫復合物等的侵入起保護性屏障作用，使腫脹減退，增加關節(jié)活動度從而打破疾病的惡性循環(huán)。

五聯(lián)法與其他治療方法相比，有其優(yōu)勢，全方位應用，消炎鎮(zhèn)痛，潤滑關節(jié)，保護關節(jié)軟骨，改善內外環(huán)境，阻斷疾病惡性循環(huán)，內外兼治，臨床效果良好，對患者安全，損傷小，遠期效果較好，不良反應少，易于操作，患者的醫(yī)從性好。但仍有少數(shù)患者由于病程長、關節(jié)受損嚴重，疼痛緩解不明顯，需要微創(chuàng)介入、外科手術等其他治療方法。

［1］Velio B.Ozone—A new medical drug［M］.Netherlands:Springer，2007:202-208.

［2］孫海濤，關家文，賈逢爽，等.關節(jié)腔內臭氧浴法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床研究［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2009，15(3):183-185.

［3］倪家驤，樊碧發(fā)，薛富善.臨床疼痛治療技術［M］.北京:科學技術文獻出版社，2003:170.

［4］解紀惠，劉梅珍，崔麗芹.清痹湯治療膝骨關節(jié)炎的VAS評分WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)的變化［J.河北中醫(yī)藥學報，2011，26(1):16-31.

［5］史可任.頸腰關節(jié)疼痛及注射療法［M］.4版.北京:人民軍醫(yī)出版社，200l:297.

［6］Reginster JY，Deroisy R，Rovafi LC，etal.Long-term effects of ghcosamine sulphate on osteoarthritis prog-ression:a randomised，placebo-controlled clinical trial［J］.Lancet，2001，357(9252):251-256.

［7］何曉峰.臭氧治療的臨床應用［M］.北京:科學技術出版社，2009:99-104.

［8］周哲峰，杜建龍，吳純西，等.臭氧水灌洗術治療膝骨性關節(jié)炎臨床療效觀察［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2011，17(6):378-379.

［9］余斌，朱權，胡巖君，等.關節(jié)內注射醫(yī)用臭氧對大鼠膝退行性關節(jié)炎的影響［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(11):852-853.

［10］陳汝嶺，李謙，侯仲軍，等.透明質酸鈉治療膝骨性關節(jié)炎的臨床評價［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2007，22(9):752-754.