多角度評價腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術(shù)術(shù)后卵巢功能的變化

陳新艷，水旭娟，陳育梅，朱雪瓊

（1.溫州市人民醫(yī)院 婦科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 婦科，浙江 溫州 325027）

國內(nèi)外較普遍的研究中均用早卵泡期卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、卵巢體積（Vol）、竇狀卵泡數(shù)（Fo）、卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)（RI）[1-3]等綜合指標(biāo)來檢測卵巢功能。國外有學(xué)者[4]認(rèn)為測量卵巢的大小是預(yù)測卵巢儲備功能簡單而可靠的指標(biāo)。三維超聲是建立在二維超聲基礎(chǔ)上的一種新興的成像技術(shù)，最具優(yōu)勢的功能是三維定量測量，即使是不規(guī)則的組織器官也可以通過虛擬人體器官計(jì)算機(jī)輔助分析進(jìn)行測量，還可以測量感興趣體積內(nèi)組織的血管、彩色百分比和血流振幅，使組織內(nèi)的血管及血流得到量化。課題組先前已經(jīng)研究腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術(shù)對卵巢功能的近期影響[5]，本研究主要從多個角度總結(jié)分析其在術(shù)后3個月到1年間對卵巢功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月至2011年10月間經(jīng)超聲檢測診斷為單側(cè)卵巢良性腫瘤并進(jìn)行手術(shù)治療的患者89例，年齡20～45歲，平均（32.8±5）歲。包括良性畸胎瘤、巧克力囊腫及卵巢上皮性良性腫瘤（包括漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤）；腫瘤直徑3～10.5 cm，平均（5.8±3）cm；所有腫瘤術(shù)后病理檢查證實(shí)為良性，與術(shù)前診斷吻合。入選患者既往月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期4～7 d；術(shù)前半年內(nèi)無性激素使用史；未合并其他婦科良惡性疾??；既往無卵巢手術(shù)史。于月經(jīng)干凈后3～7 d手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 分組：入選患者簽署知情同意書，由患者自行選擇手術(shù)方式后分成開腹組（43例）和腹腔鏡組（46例），兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

1.2.2 手術(shù)方法：腹腔鏡采用德國產(chǎn)STORZ腹腔鏡系統(tǒng)。腹腔鏡手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，用剪刀進(jìn)行腫瘤剝除，采用雙極電凝止血，剩余卵巢體積基本正常。開腹手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，剝除腫瘤后創(chuàng)面用3-0可吸收線縫合止血。所有手術(shù)均由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師操作。

1.2.3 激素測定：所以患者分別在術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月和術(shù)后1年的月經(jīng)周期第2～第3天上午9點(diǎn)之前抽靜脈血測E2、FSH、黃體生成素（LH），試劑盒為美國貝克曼原裝試劑，儀器為貝克曼DXI800全自動化學(xué)發(fā)光分析儀，采用化學(xué)發(fā)光法。

1.2.4 超聲檢測：患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及術(shù)后1年均進(jìn)行三維超聲檢查，測定Vol、Fo及卵巢髓質(zhì)平均血流指數(shù)（FI），了解有無卵巢萎縮、腫瘤復(fù)發(fā)等情況。超聲檢查儀器采用GE Voluson730 expert彩色多普勒超聲診斷儀，容積探頭頻率3～9 MHz，儀器中帶有VOCAL軟件包。

1.3 術(shù)后隨訪 隨訪時間1年，了解患者的月經(jīng)周期、經(jīng)期時間、月經(jīng)量、妊娠及生育情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05，P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 激素水平的測定 術(shù)前三種激素的平均值腹腔鏡組和開腹組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三種激素術(shù)后測定的平均值兩組間比較及每組與術(shù)前檢測結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

2.2 三維超聲結(jié)果 術(shù)前超聲檢查結(jié)果：腹腔鏡組和開腹組Fo、FI及Vol兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均無一例患者腫瘤復(fù)發(fā)、Vol縮小、卵巢萎縮，術(shù)后超聲檢測結(jié)果兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前Vol（為卵巢實(shí)際體積，即卵巢和腫瘤總的測定值減去腫瘤的體積）與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），F(xiàn)o與FI手術(shù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

卵巢上皮性腫瘤良性畸胎瘤13 14組別開腹組腹腔鏡組n漿液性囊腺瘤43 46平均年齡（歲）33.1±5 32.5±6腫瘤直徑（cm）6.0±2.9 5.6±3.3黏液性囊腺瘤7 7 5 6巧克力囊腫18 19

表2 兩組患者內(nèi)分泌檢測結(jié)果（±s）

表2 兩組患者內(nèi)分泌檢測結(jié)果（±s）

注：開腹組1例患者術(shù)后10個月懷孕，因此，術(shù)后1年統(tǒng)計(jì)例數(shù)為42；腹腔鏡組術(shù)后3個月1例懷孕，術(shù)后11個月1例懷孕，因此，術(shù)后6個月統(tǒng)計(jì)例數(shù)為45，術(shù)后1年統(tǒng)計(jì)例數(shù)為44

組別n E2（pg/mL）開腹組腹腔鏡組43 46術(shù)前85.5±20.3 86.7±21.1術(shù)后3個月86.6±21.5 85.9±20.8術(shù)后6個月87.4±19.7 86.6±18.5術(shù)后1年87±20.2 85±19.5術(shù)前6.5±2.7 6.4±2.3術(shù)后3個月6.4±2.6 6.6±2.5 FSH（mIU/mL）術(shù)后6個月6.8±2.5 6.5±2.4術(shù)后1年6.9±2.7 6.8±2.6術(shù)前8.9±4.3 8.9±4.6術(shù)后3d 8.7±4.2 8.8±3.9 LH（mIU/mL）術(shù)后6個月8.5±4.9 8.7±4.3術(shù)后1年8.9±5.0 8.4±4.8

表3 兩組患者三維超聲檢測結(jié)果（±s）

表3 兩組患者三維超聲檢測結(jié)果（±s）

注：開腹組1例患者術(shù)后10個月懷孕，因此，術(shù)后1年統(tǒng)計(jì)例數(shù)為42；腹腔鏡組術(shù)后3個月1例懷孕，術(shù)后11個月1例懷孕，因此，術(shù)后6個月統(tǒng)計(jì)例數(shù)為45，術(shù)后1年統(tǒng)計(jì)例數(shù)為44

組別n E2（pg/mL）開腹組腹腔鏡組43 46術(shù)前7.5±2.7 7.2±2.5術(shù)后3個月7.6±3.0 7.4±2.8術(shù)后6個月7.6±2.9 7.7±3.0術(shù)后1年7.8±2.4 7.5±3.1術(shù)前7.7±2.3 7.8±2.2術(shù)后3個月7.8±2.1 7.5±2.0 Fo術(shù)后6個月7.6±2.2 7.9±2.4術(shù)后1年7.8±2.7 7.7±2.7術(shù)前29.8±6.3 29.6±6.4術(shù)后3個月29.5±6.3 29.7±6.0 FI術(shù)后6個月29.8±6.6 29.9±6.5術(shù)后1年28.6±6.9 29.1±7.0

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果 腹腔鏡組患者術(shù)后3～5 d出院，術(shù)后3個月42例月經(jīng)正常，1例懷孕，3例月經(jīng)減少，其中2例于術(shù)后4個月恢復(fù)，1例于術(shù)后6個月恢復(fù)；術(shù)后6個月45例患者月經(jīng)無異常，術(shù)后11個月1例懷孕，術(shù)后1年44例患者月經(jīng)無異常。開腹組患者術(shù)后5～7 d出院，術(shù)后3個月41例月經(jīng)正常，2例月經(jīng)減少，其中1例于術(shù)后4個月恢復(fù)，1例術(shù)后5個月恢復(fù)；術(shù)后6個月43例患者月經(jīng)無異常，術(shù)后10個月1例懷孕，術(shù)后1年42例患者月經(jīng)無異常。術(shù)后隨訪的詳細(xì)數(shù)據(jù)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 三維超聲檢測左側(cè)卵巢圖（為一27歲已婚未孕女性，開腹行左側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后3個月三維超聲檢測圖像，檢測結(jié)果：Vol為6.06 cm3、Fo 6個、FI為35.56）

圖2 三維超聲檢測右側(cè)卵巢圖（為一35歲已婚已育女性，腹腔鏡下右側(cè)卵巢良性畸胎瘤剝除術(shù)后6個月三維超聲檢測圖像，檢測結(jié)果：Vol為6.47 cm3、Fo 5個、FI為33.60）

3 討論

卵巢儲備功能是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，可反映女性的生育能力。卵巢儲備功能的檢測方法包括被動性檢測和誘發(fā)試驗(yàn)檢測。基礎(chǔ)性激素測定和超聲檢查是比較經(jīng)濟(jì)、方便、實(shí)用的方法，患者也較易接受。

基礎(chǔ)性激素水平是衡量卵巢功能的重要指標(biāo)，一般均檢測月經(jīng)第2～第3天的性激素（FSH、LH、E2）水平等對卵巢功能加以評估分析。有研究顯示，卵巢儲備功能下降者其早卵泡期卵巢間質(zhì)的血液供應(yīng)減少，F(xiàn)o與促排卵后所獲得的優(yōu)勢卵泡數(shù)呈正相關(guān)[6]。卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)下卵巢間質(zhì)動脈血流的收縮期峰值（PSV）可以作為檢測卵巢儲備功能的指標(biāo)之一，因PSV目前尚無統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，在本研究中用FI替代。多種指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用對卵巢儲備功能的預(yù)測更為準(zhǔn)確[7-8]，本研究聯(lián)合彩色多普勒超聲檢測基礎(chǔ)Vol、Fo、FI及性激素水平等綜合指標(biāo)檢測卵巢功能[2-4，9]。

從研究結(jié)果可以得出，術(shù)后3個月、6個月及1年的性激素水平，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均與術(shù)前水平相當(dāng)，這說明此時卵巢功能已經(jīng)恢復(fù)，兩種手術(shù)方式均未造成卵巢儲備功能的下降。從術(shù)后月經(jīng)周期及經(jīng)量的變化看，術(shù)后3個月大多患者恢復(fù)正常，但腹腔鏡組仍有4例，開腹組仍有2例未恢復(fù)正常，這似乎與性激素完全恢復(fù)不符，分析原因可能為：①與我們比較的對象不對稱有關(guān)，性激素水平比較的是平均值，可能存在個別患者的激素水平異常，但平均后未對總體產(chǎn)生影響，而月經(jīng)變化反映的是個體，相對比較靈敏。②出現(xiàn)月經(jīng)異常的患者較少，在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時作為小概率事件處理，導(dǎo)致兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對總的研究結(jié)果無影響。③因?yàn)橛绊懺陆?jīng)的因素較多且復(fù)雜，而所有患者在術(shù)后6個月及1年均未出現(xiàn)月經(jīng)異常，基本可排除手術(shù)造成對卵巢功能的影響。

對比三維超聲檢測結(jié)果，卵巢平均體積腹腔鏡組術(shù)后3個月、6個月及1年分別為（7.4±2.8）cm3、（7.7±3.0）cm3和（7.5±3.1）cm3，各個時間點(diǎn)檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與術(shù)前卵巢實(shí)際體積（7.2±2.5）cm3比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；開腹組術(shù)后3個月、6個月及1年分別為（7.6±3.0）cm3、（7.6±2.9）cm3和（7.8±2.4）cm3，各個時間點(diǎn)檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與術(shù)前卵巢實(shí)際體積（7.5±2.7）cm3比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對比Fo與FI的手術(shù)后測定值可以得出同樣的結(jié)果，兩組間比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，典型的三維超聲檢查圖像見圖1-2。此結(jié)果與當(dāng)時檢測的卵巢激素水平一致，表明術(shù)后3個月后手術(shù)操作及腹腔鏡手術(shù)術(shù)中用電凝止血對卵巢的影響已經(jīng)消失，卵巢功能正常，手術(shù)操作未造成對卵巢實(shí)質(zhì)及其血液供應(yīng)的破壞。且從隨訪結(jié)果得知，無一例患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、卵巢縮小及萎縮，進(jìn)一步排除了因采用平均數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)而造成對結(jié)果的影響。

總之，本研究不僅通過對比患者手術(shù)前后性激素值，并且通過腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)兩組間的性激素值，同時還采用三維超聲檢測手術(shù)前后的Vol、Fo和FI值，對比兩組間的差異，結(jié)合患者的月經(jīng)變化情況，從多角度進(jìn)行評估，均證明腹腔鏡手術(shù)和開腹術(shù)治療卵巢良性腫瘤3個月后對卵巢功能無影響，腹腔鏡手術(shù)不會加重卵巢功能的損害。

[1] 水旭娟, 焦巖, 沈曉露, 等. 經(jīng)陰道三維超聲定量測量評估卵巢功能的初步研究[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2011, 21(04):576-J578.

[2] 于淼, 鄧成艷. 抗苗勒管激素評估卵巢儲備功能的臨床應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 31(1):114-118.

[3] 許小鳳, 談勇, 薛曉明, 等. 抑制素水平預(yù)測卵巢儲備功能的臨床價值[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志, 2008, 37(9):58-61.

[4] Bowen S, Norian J, Santoro N, et al. Simple tools for assessment of ovarian reserve (OR): individual ovarian dimensions are reliable predictors of OR[J]. Fertil Steril, 2007, 88(2):390-395.

[5] 陳新艷, 周曉飛, 陳育梅, 等. 腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)中電凝止血對卵巢功能的近期影響[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010, 40(5):453-455.

[6] Jayaprakasan K, Campbell B, Hopkisson J, et al. Establishing the intercycle variability of three-dimensional ultrasonographic predictors of ovarian reserve[J]. Fertil Steril, 2008,90(6):2126-2132.

[7] Domingues TS, Rocha AM, Serafini PC. Tests for ovarian reserve: reliability and utility[J]. Curr Opin Obstet Gynecol,2010, 22(4):271-276.

[8] Deb S, Campbell BK, Clewes JS, et al. Intracycle variation in number of antral follicles stratified by size and in endocrine markers of ovarian reserve in women with normal ovulatory menstrual cycles[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013,41(2):216-222.

[9] 水旭娟, 焦巖, 余彩茶, 等. 經(jīng)陰道三維超聲對卵巢功能異常的診斷價值[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 41(3):262-264.