不同截石位改變速度及不同氣腹壓力對婦科腹腔鏡手術(shù)患者的影響

馮建萍 桂波 張萍 李彤來 嚴(yán)麗潔 王靜云 孫杰 蔣秀紅

（江蘇省人民醫(yī)院婦幼分院手術(shù)室，江蘇 南京 210036）

不同截石位改變速度及不同氣腹壓力對婦科腹腔鏡手術(shù)患者的影響

馮建萍 桂波 張萍 李彤來 嚴(yán)麗潔 王靜云 孫杰 蔣秀紅

（江蘇省人民醫(yī)院婦幼分院手術(shù)室，江蘇 南京 210036）

目的探討不同截石位改變速度、不同氣腹壓力對婦科腹腔鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)和氣道峰壓的影響。方法將2012年2～8月在我院行婦科腹腔鏡手術(shù)的112例患者隨機(jī)分為四組。試驗組1：氣腹壓力11mmHg，變換體位速度大于30s；試驗組2：氣腹壓力14mmHg，變換體位速度大于30s；試驗組3：氣腹壓力11mmHg，變換體位速度小于6s。對照組：氣腹壓力14mmHg，變換體位速度小于6s。分別監(jiān)測四組在建立氣腹前、建立氣腹后、改變體位后、拔除氣腹前、拔除氣腹后、恢復(fù)體位后不同時間點收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、呼氣末CO2、氣道峰壓。結(jié)果與氣腹前相比，四組患者收縮壓、舒張壓、平均動脈壓在氣腹后顯著增加，拔除氣腹或恢復(fù)截石位后逐漸恢復(fù)正常，其中試驗組增加幅度減少，試驗組之間差異無顯著意義。四組心率無顯著差異。四組呼氣末二氧化碳在氣腹后呈現(xiàn)增加趨勢，試驗組呼氣末二氧化碳在氣腹后增加程度減少，其中，試驗組1患者呼氣末二氧化碳無顯著變化。四組患者氣道峰壓在氣腹后顯著增加，各組之間差異無顯著意義。結(jié)論減慢術(shù)中變換體位的速度、在保證手術(shù)膨腹效果的基礎(chǔ)上降低氣腹的壓力，可減少對患者血流動力學(xué)的影響，降低氣道峰壓，有利于老年和伴有心肺疾患患者的康復(fù)。

變換體位 氣腹壓力 婦科腹腔鏡手術(shù) 護(hù)理

婦科腹腔鏡手術(shù)患者大多需放置截石位，手術(shù)過程中需在原截石位的基礎(chǔ)上變換手術(shù)體位為頭低足高截石位。在麻醉狀態(tài)下，變換手術(shù)體位可致血流動力學(xué)紊亂，易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)報道［1］，術(shù)中二氧化碳流量不宜過高，維持腹內(nèi)壓力為12～15mmHg，可根據(jù)患者的年齡、腹腔內(nèi)壓力等調(diào)節(jié)。我們在保證膨腹效果、手術(shù)野暴露良好的情況下，將氣腹的壓力設(shè)定在11mmHg（±），再通過減慢體位變換的速度，來探討對血流動力學(xué)及呼吸參數(shù)的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2～8月在我院行婦科腹腔鏡手術(shù)的112例患者，其中，腹腔鏡下全子宮切除30例，腹腔鏡下次全子宮切除38例，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除20例，經(jīng)腹腔鏡盆腔粘連分離24例。采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）體格情況評估分級［2］。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅳ級，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病及肢體功能障礙?；颊咂骄挲g（33.3±7.2）歲，平均體重（53.8±5.8）kg，手術(shù)時間（2.05±0.31）h。將患者隨機(jī)分為四組，每組28例。四組患者在性別、年齡、手術(shù)時間上差異無顯著意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有病例均在經(jīng)口氣管插管全身麻醉及橈動脈穿刺有創(chuàng)測壓后擺放改良截石位［3］。放置腿架于患者髖關(guān)節(jié)平面，尾骨略超過手術(shù)床背板下緣，置患者大腿于腿架上，調(diào)整腿架，使其大腿與身體縱軸之間呈160°～170°，大腿與小腿縱軸之間呈150°～160°。臀下放置體位墊，雙下肢分開約80°～90°。左手放在擱手板上，外展＜90°，固定左手，包裹右手并固定于身體右側(cè)，放置肩托，加襯墊，松緊以插入一平手為宜。調(diào)整手術(shù)床，使其頭低腳高約20°～30°，背板抬高約10°～20°［4］。試驗組1：氣腹壓力減小，由原來的14mmHg減至11mmHg，減慢變換體位速度，由原來的6s變慢至最少30s；試驗組2：氣腹壓力14mmHg，減慢變換體位速度，由原來的6s變慢至最少30s；試驗組3：氣腹壓力減小，由原來的14mmHg減至11mmHg，變換體位速度6s。對照組：氣腹壓力14mmHg，變換體位速度6s。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察四組患者在建立氣腹前、建立氣腹后、改變體位后、拔除氣腹前、拔除氣腹后、恢復(fù)體位后不同時間的SBP、DBP、MAP、HR、ETCO2、氣道峰壓相關(guān)參數(shù)。四組手術(shù)均由截石位轉(zhuǎn)換到頭低足高截石位，監(jiān)測上述各項指標(biāo)。四組患者均在全身麻醉意識喪失、生命體征穩(wěn)定狀態(tài)下進(jìn)行監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用雙因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 四組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （mmHg）

表2 四組患者呼氣末二氧化碳比較 （mmHg）

表3 四組患者氣道壓力比較 （cmH2O）

結(jié)果提示：與氣腹前相比，四組患者收縮壓、舒張壓、平均動脈壓在氣腹后顯著增加，拔除氣腹或恢復(fù)截石位后逐漸恢復(fù)正常（P＜0.05和P＜0.01），其中，試驗組增加幅度較少，試驗組之間差異無顯著意義。四組心率差異也無顯著意義。

四組呼氣末二氧化碳在氣腹后呈現(xiàn)增加趨勢，試驗組呼氣末二氧化碳在氣腹后增加程度減少，其中，試驗組1患者呼氣末二氧化碳無顯著變化。

四組患者氣道峰壓在氣腹后顯著增加，恢復(fù)體位后尚高于基礎(chǔ)值，各組之間差異無顯著意義。

3 討論

腹腔鏡下行婦科手術(shù)，患者由截石位改為頭低足高截石位時，由于雙下肢抬高，更多下肢血液回流到心臟，正常人由頭高位改為頭低位時，下肢的血容量可有600ml的差異［5］。心臟負(fù)荷增加，使患者的血壓升高；手術(shù)后由截石位轉(zhuǎn)換為平臥位時，體內(nèi)部分血液進(jìn)入擴(kuò)張的下肢血管內(nèi)，使有效循環(huán)減少，血壓下降，產(chǎn)生“自發(fā)的容量波動”［6－7］。我們的試驗也證明，兩組患者在體位改變前后所測量的指標(biāo)均發(fā)生了明顯的變化，說明體位的改變對于血流動力學(xué)有明顯的影響。

全身麻醉患者由于交感神經(jīng)不同程度的阻滯，肌肉松弛無力，使心血管系統(tǒng)的自身調(diào)節(jié)能力明顯降低，帶動血流的改變［8］，尤其是患者在截石位和平臥位之間相互轉(zhuǎn)變時更為明顯。如血管舒張、有效血容量相對不足、神經(jīng)反射抑制、心肌收縮的抑制等，如果突然改變體位，則可引起急性循環(huán)功能代償不全，表現(xiàn)為血壓驟然降低、心率明顯減慢，嚴(yán)重者可發(fā)生心搏驟停［5］。本研究示，建立氣腹和改變體位后MAP、SBP、DBP與建立氣腹前、改變體位前比較差異有顯著意義。試驗組MAP、SBP、DBP的變化較對照組平緩。而在實際臨床工作中，對于術(shù)中變換手術(shù)體位的速度關(guān)注不夠。從我們觀察的結(jié)果來看，調(diào)整體位的速度控制在30s，能夠顯著減少體位改變對血流動力學(xué)造成的波動，對老年患者和具有心肺疾病的患者具有保護(hù)作用。

ETCO2不僅是肺通氣效率的指標(biāo)，亦可為循環(huán)功能及兩者間的關(guān)系提供參考，已成為麻醉手術(shù)病人和重癥病人的重要監(jiān)測指標(biāo)之一。我們研究發(fā)現(xiàn)，雖然四組患者在氣腹形成后ETCO2呈現(xiàn)增加的趨勢，氣腹消除后ETCO2開始下降，試驗組低二氧化碳?xì)飧梗?1mmHg）ETCO2增加幅度減少，減輕了高二氧化碳血癥對病人的干擾，特別是對預(yù)計長時間的氣腹手術(shù)來說更有意義。在臨床工作中，往往因為漏氣、流量小、充氣慢等原因，手術(shù)野暴露不理想，而要求增加氣腹壓力是不安全的，需謹(jǐn)慎。頭低臀高位及CO2氣腹引起的腹腔壓力增高，可增加胃腸道返流的危險。當(dāng)患者處于頭低臀高位時 ，由于盆腔內(nèi)臟器倒向頭側(cè) ，其重力和氣腹的協(xié)同作用造成膈肌壓力增加，影響肺功能 ，使肺順應(yīng)性降低、CO2蓄積 ，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，引起心律失常。另外，我們在實驗中并沒有發(fā)現(xiàn)低二氧化碳?xì)飧箤κ中g(shù)操作造成任何不利影響。

氣道峰壓是呼吸機(jī)正壓通氣時氣道內(nèi)壓力的最高值，與氣道損傷有直接相關(guān)，高氣道峰壓的患者呼吸系統(tǒng)損傷發(fā)生的比例明顯增高。本實驗中四組患者在氣腹后氣道峰壓顯著增加，氣腹解除后氣道峰壓降低，但組間差異無顯著意義。從結(jié)果中可以看出，所有患者的氣道壓力在13cmH2O以上，二氧化碳?xì)飧箟毫υ?1mmHg和14mmHg對胸腔內(nèi)壓和橫膈抬高的程度無顯著影響，可能是對氣道峰壓影響不大的原因。另外，體位擺放速度亦不能影響橫膈位置和胸腔內(nèi)壓力，從體位擺放的具體角度才可能影響橫膈位置和胸腔內(nèi)壓力，而我們在實驗設(shè)計中統(tǒng)一了體位擺放的具體角度，盡可能排除了體位角度對循環(huán)和氣道壓力的影響。

總之，11mmHg的二氧化碳?xì)飧箟毫喜?0s內(nèi)的截石位改變速度，可以明顯減少對患者呼吸、循環(huán)和呼吸末二氧化碳的影響，對老年患者、心肺疾病的患者具有保護(hù)作用。在不影響手術(shù)進(jìn)程、腹腔鏡氣腹效果的情況下，盡量減慢手術(shù)中變換體位的速度，設(shè)定低限的氣腹壓力；同時，加強(qiáng)觀察，與麻醉醫(yī)生密切配合，能減少或避免對手術(shù)患者產(chǎn)生不良影響。

［1］陶愛琴，何花.腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃的手術(shù)配合［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（17）：2210.

［2］Saklad M.Grading of Patients for surgical procedurer［J］.Anesthesiology，1941，2：281－284.

［3］Wilson M，Ramage L，Yoong W，Swinhoe J.Femoral neuropathy after vaginal surgery：a complication of the lithotomy position［J］.J Obstet Gynaecol.2011，31（1）：90－91.

［4］Krarup PM，Rawashdeh YF.Lower limb compartment syndrome subsequent to surgery in the lithotomy position［J］.Ugeskr Laeger.2008，170：1539－1543.

［5］鄭素婷.費曉鶯，霍利民.截石位手術(shù)病人改變體位對血壓的影響［J］.護(hù)理研究，2008，22（7）：1857.

［6］孫萍，劉俊茹，張宇星，等.直腸癌經(jīng)腹前切除手術(shù)中體位改變對血流動力學(xué)的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（5）：481.

［7］王方，鄭君，蘇蘭若.兩種護(hù)理干預(yù)措施對老年截石位手術(shù)病人血壓變化的影響［J］.護(hù)理研究，2010，24（8）：1984－1985.

［8］馬靜，古巧月.膀胱截石位術(shù)后下肢擺放方法對老年直腸癌患者血液動力學(xué)的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（9）：848.

Feng Jianping，Gui Bo，Zhang Ping，etc

（Operatingroom，WomenandChildrenBranchofJiangsuProvincialPeople＇sHospital，Nanjing210036）

Objective To investigate effect on hemodynamics and peak airway pressure for gynecological laparoscopic patients by various patient disposition speeds and various CO2pneumoperitoneum pressures.Method 112gynecological patients underwent laparoscopic surgeries from February 2012to August 2012in our hospital were randomly divided into 4groups according to various pneumoperitoneum pressures and various duration of patient posture changing.Group 1：pneumoperitoneum pressure was 11mmHg and the duration of patient posture changing was more than 30seconds.Group 2：the pneumoperitoneum pressure was 14mmHg and the duration of patient posture changing was more than 30seconds.Group 3：pneumoperitoneum pressure was 11mmHg and the duration of patient posture changing was less than 6seconds.Control group：pneumoperitoneum was 14mmHg and the duration of patient posture changing was less than 6seconds.The hemodynamics，peak air way pressure，end tidal CO2were recorded before and after peumoperitoneum，post－Trendelenburg position，1mins before and after peumoperitoneum，during lithotomy position recovered from Trendelenburg position.Result SBP，DBP and MAP increased after the onset of peumoperitoneum and did not decreased until the end of peumoperitoneum or recovery of patients trendelenburg position in the four groups with lower significance in the experimental groups.There was no difference in HR in the four groups.The end tidal CO2increased after the onset of peumoperitoneum in the four groups with lower significancently in the experimental groups.The peak air way pressure increased after the onset of peumoperitoneum without difference among the groups.Conclusion The hemodynamics will be stable and peak air way pressure will be decreased in decreased peumoperitoneum pressure and（or）slower trendelenburg position changing.It is beneficial for the aged patients and those patients with cardiovascular or pulmonary disease.

Posture changing Pneumoperitoneum pressure Gynecological laparoscopic surgery Nursing

R472，R473.71

A

1002－6975（2013）05－0396－04

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)資助項目（編號：2100299）

馮建萍（1965－），女，江蘇鹽城，護(hù)士長，主任護(hù)師，碩導(dǎo)，研究方向：手術(shù)室護(hù)理

蔣秀紅

2012－12－12）