綜合康復(fù)訓(xùn)練在防治氣管切開術(shù)后病人肺部感染中的應(yīng)用及效果觀察

凡國(guó)華 朱蓉蓉 王繼兵 王林蘭

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院康復(fù)中心，江蘇 揚(yáng)州 225001）

綜合康復(fù)訓(xùn)練在防治氣管切開術(shù)后病人肺部感染中的應(yīng)用及效果觀察

凡國(guó)華 朱蓉蓉 王繼兵 王林蘭

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院康復(fù)中心，江蘇 揚(yáng)州 225001）

目的觀察綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)重型顱腦損傷及腦卒中行氣管切開術(shù)后患者肺部感染發(fā)生率的影響。方法將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的46例氣管切開患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予各項(xiàng)常規(guī)治療護(hù)理，觀察組在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上加用綜合康復(fù)訓(xùn)練。治療60d后評(píng)定兩組患者的肺部感染發(fā)生例次、抗生素（治療肺部感染）人均使用費(fèi)用、氣管導(dǎo)管拔管率及平均帶管時(shí)間等。結(jié)果觀察組與對(duì)照組相比較，肺部感染的發(fā)生人次少、抗生素人均使用費(fèi)用低；氣管導(dǎo)管拔管率提高，平均帶管時(shí)間縮短。兩組差異有顯著意義（P＜0.05）。結(jié)論在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上，加用綜合康復(fù)訓(xùn)練治療，可有效減少重型顱腦損傷及腦卒中后氣管切開患者肺部感染的發(fā)生，提高患者氣管導(dǎo)管拔管率，縮短平均帶管時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。

綜合康復(fù)訓(xùn)練 氣管切開 肺部感染 護(hù)理

氣管切開術(shù)是臨床搶救危重患者的重要措施之一，挽救了許多患者的生命。但氣管切開使氣道與外界環(huán)境直接相通，細(xì)菌直接進(jìn)入呼吸道，破壞了呼吸道屏障，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率增高［1－2］。有文獻(xiàn)報(bào)道，氣管切開術(shù)后肺部感染發(fā)生率高達(dá)32.9%～88.3%［3］。因此，如何預(yù)防和減少氣管切開病人肺部感染的發(fā)生，是臨床亟待解決的重要問題，也是我們醫(yī)護(hù)人員面臨的重要課題。2010年5月～2011年12月，我們對(duì)收治的重型顱腦損傷及腦卒中行氣管切開術(shù)后的46例患者，在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上加用綜合康復(fù)訓(xùn)練，收效甚好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者均符合病例入選標(biāo)準(zhǔn)：患者神志清楚，氣管切開，能配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；排除嚴(yán)重心肺、肝腎功能障礙及不能堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練者。按隨機(jī)數(shù)字表法將46例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組23例。兩組患者在年齡、性別、病程、病變性質(zhì)等方面差異無(wú)顯著意義（表1）。

表1 46例氣管切開患者一般情況比較 （例）

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 病例入院后給予各項(xiàng)常規(guī)治療護(hù)理：（1）加強(qiáng)環(huán)境管理：規(guī)范病房管理制度，定時(shí)通風(fēng)，控制溫濕度，每日病室消毒，限制家屬探視，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，每周進(jìn)行1次空氣培養(yǎng)等；（2）嚴(yán)格人工氣道的管理：加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每次吸痰更換吸痰管，嚴(yán)密觀察痰液情況等；（3）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：情況許可者取半臥位，每1～2h翻身拍背一次，同時(shí)配合超聲霧化吸入，吸入液體中加入抗生素及稀釋痰液藥物等，以利于控制感染，排出痰液；（4）及時(shí)處理肺部感染癥狀：根據(jù)病情及痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇價(jià)廉有效的抗生素，防止隨意應(yīng)用廣譜抗生素或預(yù)防性用藥，以防造成菌群失調(diào)；（5）增強(qiáng)體質(zhì)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，以促進(jìn)疾病康復(fù)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上，我們結(jié)合科室特點(diǎn)，早期應(yīng)用康復(fù)治療的多種方法，主要有（1）直立床訓(xùn)練：應(yīng)盡早（患者生命體征平穩(wěn)后）開始直立床站立訓(xùn)練，傾斜的角度逐漸增加，一般開始為30°，每3～5d增加5°～10°，每次20～30min，每天2次，逐步完成患者從仰臥位到站立位的轉(zhuǎn)換。對(duì)于氣管切開患者的直立床站立訓(xùn)練，最好選擇人較少而且通風(fēng)良好的地方，避免人多而導(dǎo)致發(fā)生交叉感染；（2）吞咽困難訓(xùn)練：我們采用人工訓(xùn)練刺激方法，如：舌肌、咀嚼肌按摩運(yùn)動(dòng)，每日2次，每次5min；冰凍棉簽咽部刺激訓(xùn)練，每日2次，每次5min；同時(shí)，采用美國(guó)VitalStim 5900吞咽困難治療儀進(jìn)行治療，治療時(shí)間每天30min，10d為一個(gè)療程，治療6個(gè)療程，刺激強(qiáng)度根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整；（3）運(yùn)動(dòng)療法：包括良姿位的擺放、軀干和四肢關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床邊Motomed運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，以預(yù)防肌肉萎縮及增加回心血量，改善心肺功能，每次每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)至少5min，每日2次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者感覺疲勞、但經(jīng)過(guò)休息后能恢復(fù)為宜；（4）呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采取有效呼吸方式，以保證所有的呼吸肌得到均衡使用，并使肺的各部分都得到適當(dāng)?shù)耐??？蓭椭颊哌M(jìn)行腹式呼吸、抗阻呼氣訓(xùn)練、橫膈肌阻力訓(xùn)練、局部呼吸訓(xùn)練及輔助咳嗽排痰訓(xùn)練等，每日3次，每次15min。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者肺部感染發(fā)生例次、抗生素人均使用費(fèi)用、氣管導(dǎo)管拔管率及平均帶管時(shí)間等。肺部感染診斷按照衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。每天觀察記錄兩組患者情況，治療60d后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)資料用（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表2）

表2 治療60d后兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 治療60d后兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

P＜0.05

組別 例數(shù) 肺部感染發(fā)生例次 抗生素人均使用費(fèi)用（元） 氣管導(dǎo)管拔管率（%） 平均帶管時(shí)間（d）觀察組23 16 1304.35±236.08 69.57 23.56±8.35對(duì)照組23 25 2173.91±397.62 47.83 39.85±12.65

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，氣管切開術(shù)作為一種迅速有效的搶救措施在臨床得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。氣管切開有利于清除呼吸道分泌物，解除梗阻，增加有效氣體交換量，改善腦缺氧癥狀，但氣管切開破壞了外鼻腔過(guò)濾濕潤(rùn)系統(tǒng)和氣管黏液、纖毛傳遞系統(tǒng)所構(gòu)成的防御屏障，使細(xì)菌入侵，容易并發(fā)肺部感染［4］。在為患者創(chuàng)造后續(xù)治療條件的同時(shí)，也使他們成為院內(nèi)感染的易感人群［5］。因此，降低氣管切開肺部感染率，是提高患者救治率、改善預(yù)后的一項(xiàng)重要措施。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)生將康復(fù)治療的理念和方法應(yīng)用到臨床患者的治療中，促進(jìn)了患者更好更快的康復(fù)。

電動(dòng)直立床訓(xùn)練是一項(xiàng)非常重要且有效的康復(fù)治療方法。它通過(guò)使患者站立負(fù)重，有效地促進(jìn)肺擴(kuò)張，改善通氣功能，有助于肺內(nèi)潴留痰液的排出，促進(jìn)全身血液循環(huán)和新陳代謝，并可預(yù)防和改善骨質(zhì)疏松，牽拉易于縮短的軟組織，保持關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)度，有利于防治墜積性肺炎，以及改善整體健康水平［6］。危重患者胃蠕動(dòng)功能下降，容易產(chǎn)生胃內(nèi)容物潴留和返流，易致吸入性肺炎，通過(guò)直立床訓(xùn)練，可增強(qiáng)患者胃腸蠕動(dòng)功能，加快胃腸排空，減少胃內(nèi)容物潴留和返流，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。此外，重癥顱腦損傷及腦卒中患者常有腦組織損傷合并顱內(nèi)高壓，電動(dòng)直立床訓(xùn)練可減輕腦部病變并發(fā)腦水腫造成的病情加重［7］。

腦卒中及腦損傷后的危重患者常有球麻痹和假性球麻痹，也可出現(xiàn)一過(guò)性的吞咽障礙［8－9］，常將應(yīng)咽下的食物和水等誤吸入氣管，導(dǎo)致吸入性肺炎［8］，使患者發(fā)生肺部感染的可能性進(jìn)一步增加。吞咽困難治療儀使用NMES（神經(jīng)肌肉電刺激治療）技術(shù)，對(duì)喉部肌肉進(jìn)行重新訓(xùn)練及功能性刺激，從而促進(jìn)咽部肌肉的正常收縮。人工吞咽功能訓(xùn)練可增強(qiáng)參與吞咽肌肉的力量，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，促進(jìn)咽部肌肉收縮，改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，從而有效恢復(fù)患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

運(yùn)動(dòng)療法通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行主被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、軟組織牽伸技術(shù)、床邊MOTOmed運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練等方法，可以改善患者全身組織器官的血液循環(huán)，提高心肺功能，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)［10］。重型顱腦損傷及腦卒中行氣管切開的患者往往病情較重，長(zhǎng)期臥床，易合并墜積性肺炎、壓瘡、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮、血液循環(huán)不良以及泌尿系感染等多種并發(fā)癥，而通過(guò)協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可有效促進(jìn)患者各器官功能的恢復(fù)，也促進(jìn)了肺擴(kuò)張和呼吸功能的恢復(fù)，從而有效地預(yù)防和控制肺部感染的發(fā)生。

呼吸訓(xùn)練是患者整體肺功能康復(fù)方案的一個(gè)重要組成部分。腹式呼吸訓(xùn)練能有效地補(bǔ)償肺部病變時(shí)胸式呼吸的不足，增加膈肌活動(dòng)度及功能，使肺泡充分膨脹，增加氣體交換，提高通氣功能；縮唇呼吸、人工阻力呼吸訓(xùn)練可延緩呼氣，提高氣管內(nèi)壓，防止小氣管過(guò)早閉合，有效地排除肺內(nèi)殘留氣體，從而改善氣體交換［11］。通過(guò)正確的呼吸訓(xùn)練方法，能夠改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性，保持或改善胸廓的活動(dòng)度；有效地增加橫膈肌的活動(dòng)，促進(jìn)腹式呼吸的恢復(fù)，改善呼吸功能；清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染發(fā)生；改善提高患者的心肺功能和全身體能［12］。

康復(fù)治療作為一門新興的學(xué)科，采用全新的理念和方法，將康復(fù)貫穿于患者的整個(gè)治療過(guò)程中，促進(jìn)了患者更快更好的恢復(fù)。我們的研究結(jié)果顯示，通過(guò)加用綜合康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在肺部感染的發(fā)生例次、抗生素人均使用費(fèi)用、氣管導(dǎo)管拔管率、平均帶管時(shí)間等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著意義（P＜0.05）。我們認(rèn)為，對(duì)于重型顱腦損傷及腦卒中后氣管切開的患者，在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上，早期加用綜合康復(fù)訓(xùn)練，可減少患者肺部感染的發(fā)生，縮短帶管時(shí)間，提高拔管率，降低經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，更快更好的康復(fù)。

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Comprehensive rehabilitation Tracheotomy Lung infection Nursing

凡國(guó)華（1978－），女，江蘇揚(yáng)州，碩士在讀，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：康復(fù)護(hù)理

R472，R493

B

1002－6975（2013）05－0469－03

江蘇省蘇北人民醫(yī)院院內(nèi)基金資助項(xiàng)目（編號(hào)：yzucms201037）

2012－04－25）