小劑量磷酸肌酸鈉聯合甲狀腺素治療甲狀腺功能減退性心臟病的短期療效

蘇 嘉，楊 炯，張希國，李 亮

甲狀腺功能減退性心臟病(甲減性心臟病)是由于甲狀腺分泌不足或生物效應不足而引起心肌收縮力減弱，心排血量和外周血流量減少的一種內分泌紊亂性心臟病。磷酸肌酸作為一項重要的心肌保護措施，已經廣泛應用于臨床實踐中［1］。為觀察外源性磷酸肌酸對甲減性心臟病患者的心臟保護作用，本研究于2009－04 至2012－08 應用小劑量磷酸肌酸鈉聯合甲狀腺素治療甲狀腺功能減退性心臟病，并進行了對比觀察。

1 對象與方法

1.1 對象 住我院治療的甲減性心臟病患者26例，其中女19 例，男7 例，病程6 個月～15 年，平均(5.2 +1.3)年，近3 個月未服用任何藥物。隨機分為觀察組13 例，對照組13 例。入選患者均有促甲狀腺素(TSH)升高(＞5.6 mU/L)，FT4 降低(＜7.9 pmol/L)或伴有FT3 降低(＜3.8 pmol/L);均有心臟增大、心包積液、心力衰竭的表現和心電圖異常;均排除高血壓、糖尿病，無其他內科嚴重疾病，腎功能正常。通過心電圖動態(tài)改變，心肌酶譜改變，冠狀動脈造影等手段，除外其他原因所致的心臟病。所有患者均簽署知情同意書。兩組年齡、性別、身高、體重指數等一般情況差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組藥物治療甲減性心臟病的一般情況比較 (±s)

表1 兩組藥物治療甲減性心臟病的一般情況比較 (±s)

項目觀察組(n=13) 對照組(n=13)54.2 ±4.854.8 ±5.2性別(男/女)4/93/10身高(cm)160.5 ±2.8161.3 ±2.4體重指數(kg/m2)年齡(歲)33.5 ±9.432.8 ±9.1

1.2 方法 兩組均口服左甲狀腺素鈉片(商品名為優(yōu)甲樂，德國默克公司)25 μg/d，第15 天改為37.5 μg/d，療程30 d。觀察組在此基礎上于第21天加用磷酸肌酸鈉(商品名為杜瑪，吉林英聯生物技術有限公司)1 g/次，2 次/d，療程10 d。

1.3 觀察指標 觀察入院時、內科治療30 d 后血清心肌酶變化，各項指標的檢測均嚴格按照操作方法進行。固定專人操作，使用PHILIPS－iu22 彩色多普勒超聲儀測量兩組患者治療前、治療30 d 后左室舒張末期內徑(LVDd)、左室射血分數(LVEF)、每搏輸出量(SV)、心率(HR)。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s 表示，治療前后比較用配對t 檢驗，兩組之間比較采用成組t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療30 d 后，兩組CK、CK－MB、LDH 較治療前均下降(P ＜0.05);觀察組治療后CK、CK－MB、LDH 明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05或P ＜0.01);兩組心率治療前后及組間比較均無統(tǒng)計學差異;觀察組SV、LVEF、LVDd 治療后較治療前有明顯統(tǒng)計學差異(P ＜0.05)，對照組治療前后比較均無統(tǒng)計學差異(表2)。

表2 兩組藥物治療甲減性心臟病前后指標比較 (±s)

表2 兩組藥物治療甲減性心臟病前后指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較，①P ＜0.05;與對照組治療后比較，②P ＜0.05，③P ＜0.01

監(jiān)測指標觀察組(n=13)對照組(n=13)治療前治療后CK(U/L)236.3 ±40.6118.3 ±25.4①③241.4 ±29.8194.8 ±22.1治療前治療后①CK－MB(U/L)21.8 ±3.712.9 ±3.1①③22.3 ±5.420.6 ±7.2①LDH(U/L)198 ±63.4155.8 ±37.6①②212 ±53.9188.8 ±34.7①HR(次/min)68.8 ±3.370.9 ±6.168.0 ±3.470.3 ±5.7 SV(ml)52.6 ±7.457.5 ±8.3①52.7 ±9.255.5 ±12.9 LVEF(%)44.3 ±5.652.8 ±5.2①48.2 ±7.548.5 ±6.1 LVDd(mm)43.0 ±3.047.3 ±6.1①47.1 ±4.146.8 ±3.0

3 討論

心臟是甲狀腺激素的主要靶器官［2］，甲狀腺激素分泌減少時，心肌細胞間黏蛋白及酸性黏多糖沉積，心肌張力減退，心肌內毛細血管壁增厚，以及心肌纖維間質黏液性腫脹、變性、壞死，酶自細胞內溢出，可能導致血清心肌酶升高［3］。CK－MB 升高是心肌損傷的重要證據，國外相關文獻發(fā)現甲減時CK活動因子致肌膜通透性增加，ATP 缺乏、低體溫導致CK 釋放增加［4］。

甲減性心臟病患者氧化代謝減慢，導致心肌能量供給不足，是心肌細胞損傷形成和發(fā)展的重要因素。甲狀腺激素不足，影響心肌蛋白ATP 酶和清除黏多糖酶系的活性，心肌肌漿網顆粒中鈣含量減少，依賴鈣的ATP 酶水解顆粒顯著減少，導致心肌激動－收縮－舒張過程變慢，心肌收縮力減弱。

磷酸肌酸是人體內源性活性物質，主要存在于心肌、骨骼肌、腦等高耗能器官的細胞內，在心肌收縮的能量代謝中發(fā)揮重要作用，是心肌細胞ATP 濃度恒定的緩沖劑并用于ATP 的再合成。磷酸肌酸水平不足在心肌收縮力和功能恢復能力的損傷中具有重要的臨床意義。實際上，在心肌損傷中，細胞內高能磷酸化合物的數量，與細胞的存活和收縮功能恢復能力之間存在緊密關系。所以保持高能磷酸化合物的水平，成為各種限制心肌損傷方法的基本原則，同時也是心臟代謝保護的基礎。

在缺血缺氧對心肌細胞造成的各種損傷中，膜的損傷是先導性的，磷酸肌酸對心肌細胞膜有保護作用［5］。本研究顯示，在甲減性心臟病的治療中，在常規(guī)應用甲狀腺素等藥物治療的基礎上，短期小劑量應用磷酸肌酸鈉后，可以降低患者血清心肌酶水平，從而保護心肌組織。磷酸肌酸鈉的心肌保護功能與以下作用相關:穩(wěn)定肌纖維膜;通過抑制核苷酸分解酶而保持細胞內腺嘌呤核苷酸水平，抑制缺血心肌部位的磷脂降解;通過抑制ADP 誘導的血小板聚集而改善缺血部位的微循環(huán)。

由于組織耗氧量與心輸出量的減少相平行，故甲減性心臟病即使心肌供氧減少也很少發(fā)生心絞痛和心肌梗死。但隨著甲狀腺素替代治療開始應用后，機體各器官和組織代謝率提高，有可能誘發(fā)心絞痛，甲減性心臟病有心絞痛而甲減又未糾正是目前治療上的難題。筆者在替代治療的基礎上加用磷酸肌酸鈉，沒有發(fā)現嚴重心律失常及心絞痛，可能因為如下原因:磷酸肌酸抑制磷脂酶A2 活性，保護了肌纖維結構的完整性，增加了心肌電位變化的穩(wěn)定性，抑制了膜磷脂中溶血性磷酸甘油的升高。溶血性磷酸甘油是導致心律失常的磷脂代謝中間產物，因此磷酸肌酸具有抗心律失常作用［6］。

由于本觀察尚處于治療甲減性心臟病的小樣本短期臨床療效觀察，大樣本觀察有待于循證醫(yī)學研究進一步驗證。

［1］ Saks V A，Shumia E. Phosphocreatine，molecular and cellular aspacts of the mechanism of cardioprotective action［J］.Curr Ther Res，1992，53:585－598.

［2］ Klein I，Ojamaa K. The thyroid hormone and cardiovascular system［J］.N Eng J Med，2001，344:501 –509.

［3］ Kahaly G J，Dillmann W H.Thyoid hormone action in the heart［J］.Endocr Rev，2005，26(5):704－728.

［4］ Hekimsoy Z，Oktem I K. Serum creatine kinase levels in overt and subclinical hypothyroidism［J］. Endocr Res，2005，31(3):171－175.

［5］ 侯立向.一種心肌保護劑:磷酸肌酸［J］.生物化學與生物物理進展2003，30(2):324

［6］ 石 佳，袁 素，薛慶華.冠心病患者圍手術期應用磷酸肌酸的心肌保護作用研究［J］. 中國分子心臟病學雜志，2010，10(1):44－47.