腹腔鏡腎細(xì)胞癌手術(shù)相關(guān)問題與系統(tǒng)評價

范天勇，萬 繁

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，簡稱腎癌。腎癌占成人全部惡性腫瘤的2% ～3%，占腎惡性腫瘤的80% ～90%，發(fā)病率僅次于膀胱癌，在泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中占第二位。外科手術(shù)是腎癌的首選治療方式。開放術(shù)式包括腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)和根治性腎切除術(shù)(open radical nephrectomy，ORN)等。自1991 年Clayman 等實施了首例腹腔鏡根治性腎切除術(shù)(laparoscopic radical nephrectomy，LRN)以來，腎癌的腹腔鏡外科技術(shù)得到了巨大發(fā)展。筆者就腹腔鏡技術(shù)在腎癌外科治療中的相關(guān)問題進(jìn)行論述。

1 腹腔鏡根治性腎切除術(shù)

LRN 經(jīng)過20 余年的技術(shù)發(fā)展、完善和改進(jìn)，以其獨特的優(yōu)勢逐漸成為RN 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。與ORN相比，LRN 在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)及住院時間上有著明顯的優(yōu)勢，并且其術(shù)后并發(fā)癥少于ORN，具有傷口感染率低和傷口美容效果好的優(yōu)點。Tait 等［1］進(jìn)行了一項觀察性的隊列研究和系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示，在患者長期生存率及腫瘤控制方面LRN 與ORN 無統(tǒng)計學(xué)差別。

1.1 LRN 的手術(shù)路徑 目前，泌尿科醫(yī)師行LRN時常采用經(jīng)腹腔路徑或經(jīng)腹膜后路徑。就手術(shù)本身而言，不論采用哪種路徑，只要能為手術(shù)提供充足的操作空間、充分的顯露，各種路徑相當(dāng)。就患者及泌尿科醫(yī)師而言，這兩種路徑各有其優(yōu)劣。經(jīng)腹腔路徑有著操作空間大、有明顯解剖標(biāo)志的優(yōu)點，但其缺點是容易損傷腹腔臟器且對胃腸道功能影響較大，患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)需要較長時間;經(jīng)腹膜后路徑不易損傷腹腔臟器，對胃腸道功能影響較小，并且能夠盡早處理腎動脈，但其操作空間小、無明顯解剖標(biāo)志。經(jīng)腹腔路徑和經(jīng)腹膜后路徑行腎癌根治術(shù)，對腫瘤的控制無統(tǒng)計學(xué)差異，兩者的術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、住院時間均相當(dāng)，一般以醫(yī)療中心和醫(yī)師個人習(xí)慣為準(zhǔn)。但在一項前瞻性隨機對照研究中，Desai 等［2］對102 例經(jīng)CT 確診為腎癌的患者進(jìn)行隨機分組，分別行經(jīng)腹腔路徑和經(jīng)腹膜后路徑LRN，結(jié)果顯示，經(jīng)腹膜后路徑較經(jīng)腹腔路徑能夠更快地控制腎門血管，并且手術(shù)時間也較短。

1.2 手輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù) 手輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)(hand－assisted laparoscopic radical nephrectomy，HLRN)是LRN 中常用的一種方式，是一種介于LRN 和ORN 之間的術(shù)式，或者說是ORN 向LRN 過渡的中間階段，能夠克服術(shù)者在腹腔鏡下沒有直觀觸覺感受的限制。HLRN 在供腎切除手術(shù)中具有其獨特的優(yōu)勢，Wadstr?m 等［3］通過系統(tǒng)評價與薈萃分析對5446 例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)與ORN 相比，HLRN 在供腎切除手術(shù)中能明顯減少出血量及住院時間;與LRN 相比，HLRN 能夠顯著減少出血量、手術(shù)時間及熱缺血時間。此外，有學(xué)者認(rèn)為，行LRN 后為取出標(biāo)本仍須延長切口，以避免切碎組織導(dǎo)致腫瘤種植，以及術(shù)后病理分期困難，而在手術(shù)開始即采用手輔助方式，可增加手術(shù)安全性［4］。

1.3 單孔腹腔鏡根治性腎切除術(shù) 傳統(tǒng)腹腔鏡在泌尿科中的應(yīng)用日益成熟，在保證患者安全及療效的情況下，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，實現(xiàn)美容效果是所有外科醫(yī)師的目標(biāo)，也是外科手術(shù)的發(fā)展方向。單孔腹腔鏡根治性腎切除術(shù)(laparoendoscopic single－site nephrectomy，LESS－N)正是在此背景下應(yīng)運而生，它有著減少或無手術(shù)瘢痕，減輕術(shù)后疼痛，加快術(shù)后恢復(fù)等獨特的優(yōu)勢。2007 年，Raman 完成了世界首例單孔腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，同年Desai等［5］采用多孔trocar 施行了單孔腹腔鏡腎切除，次年Gill 等［6］成功實施了活體腎移植單孔腹腔鏡供腎切除術(shù)。Fan 等［7］通過系統(tǒng)評價與薈萃分析，比較單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡的療效，結(jié)果顯示單孔腹腔鏡在安全性、有效性方面與傳統(tǒng)腹腔鏡是等效的，同時單孔腹腔鏡還具有減輕疼痛，減少住院時間及美容效果較好等獨特優(yōu)勢。

2 腹腔鏡腎部分切除術(shù)

隨著檢測手段提高和體檢普及，無癥狀的小腎癌及偶發(fā)腎癌病例的檢出率日漸增高。為盡可能保留患腎腎單位，PN 逐漸受到重視。基于腹腔鏡手術(shù)的獨特優(yōu)勢，腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)已成為腎癌治療的新趨勢。

2.1 LPN 的適應(yīng)證 隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、普及，以及泌尿科醫(yī)師技術(shù)水平的熟練和提高，使LPN得以迅速發(fā)展，其適應(yīng)證與開放PN 適應(yīng)證［8］基本相同:(1)適應(yīng)證:腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、雙側(cè)腎癌等;(2)相對適應(yīng)證:腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病;(3)可選擇適應(yīng)證:臨床分期T1a(腫瘤≤4 cm)，腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對側(cè)腎功能正常者;臨床分期T1b 期(腫瘤最大徑4 ～7 cm)也可選擇實施。Simmons 等［9］對58 例臨床分期T1b(腫瘤＞4 cm)的腎癌患者行LPN，并分別與89 例腫瘤直徑＜2 cm，以及278 例腫瘤直徑2 ～4 cm 的兩組病例進(jìn)行分析比較，結(jié)果顯示，腫瘤直徑＞4 cm 的病例組在手術(shù)時間、出血量、住院時間與其他兩個對照組相當(dāng)，其切緣陰性率、手術(shù)并發(fā)癥、熱缺血時間與兩個對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 腎血管解剖及血管阻斷技術(shù) 對于腎部分切除術(shù)來說，在腔鏡下正確地辨認(rèn)解剖層面，熟悉腎血管在腎內(nèi)的解剖情況，能夠提高手術(shù)的安全性。左右腎動脈均起源于腹主動脈，腎動脈主干進(jìn)入腎臟前在腎門處分為前上和后下兩主支。前上支繼續(xù)分為尖、上、中、下4 個段支，后下支常不分支。腎動脈分支后進(jìn)入腎臟繼續(xù)分為大葉間動脈、小葉間動脈、弓形動脈、入球小動脈和出球小動脈，最后分布于腎小管周圍，形成相互溝通的毛細(xì)血管網(wǎng)。腎動脈分支后不再有相互間的吻合支，這對手術(shù)切除范圍有很大幫助，應(yīng)盡可能避免術(shù)后殘腎出血。腎的副動脈較常見，多在腎上下極，可起源于腎動脈主干或腹主動脈，副腎動脈較細(xì)，手術(shù)中應(yīng)予以注意。術(shù)中阻斷腎蒂血管能更好地暴露視野和更精確切除;但是否阻斷腎蒂血管應(yīng)由腫瘤侵入腎實質(zhì)的深度及腫瘤本身的大小來決定。若腫瘤侵入腎實質(zhì)較淺、以外生為主，一般不阻斷腎蒂血管。Verhoest 等［10］提出，對于腎臟外周的腫瘤，術(shù)中采用Satinsky 鉗行局部腎實質(zhì)阻斷而不阻斷腎蒂血管，可避免正常腎實質(zhì)發(fā)生熱缺血損害，從而保留正常腎單位，并能減少出血，利于術(shù)后腎功能恢復(fù)。Shao 等［11］回顧性研究125 例行經(jīng)腹膜后路徑LPN 的單側(cè)腎癌患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前行CT 腎血管三維重建，術(shù)中選擇性阻斷腫瘤所在腎段的分支血管，可避免其余正常腎實質(zhì)發(fā)生熱缺血損害，保留正常腎單位、減少出血。Gill等［12］對58 例腎癌患者行機器人輔助LPN，術(shù)中對腎臟血管精細(xì)顯微解剖，超選擇性血管阻斷，而不需阻斷腎蒂血管，以實現(xiàn)正常腎實質(zhì)的零缺血，最大程度保存患者殘腎功能。Bazzi 等［13］回顧性研究60例行LPN 患者，其中46 例行常規(guī)腹腔鏡，14 例行單孔腹腔鏡，兩組均采用無腎蒂血管阻斷的方法，術(shù)中運用雙極射頻刀切割止血。結(jié)果顯示這種方法安全、有效，且短期對腎功能的保護(hù)有卓越的效果，但其長期生存率及對腫瘤控制方面有待進(jìn)一步研究。Martin 等［14］回顧性研究57 例行機器人輔助腎部分切除術(shù)患者，其中32 例行腎門血管阻斷，21 例行選擇性腎血管阻斷，4 例無腎蒂血管阻斷，結(jié)果顯示選擇性血管阻斷及無腎蒂血管阻斷的方法可行且安全有效，與腎門血管阻斷組相比能明顯減少腎實質(zhì)缺血時間。

2.3 熱缺血時間及低溫保護(hù) 手術(shù)中阻斷腎蒂血管或者其分支血管能使手術(shù)的安全性和成功率增高，但腎臟的熱缺血及再灌注損傷需要特別的關(guān)注。Desai 等［15］發(fā)現(xiàn)，行LPN 熱缺血時間控制在30 min以內(nèi)可使熱缺血造成的腎功能損害最小化。張彤等［16］前瞻性總結(jié)50 例行LPN 的腎癌患者，提出影響LPN 術(shù)后腎功能的關(guān)鍵因素為熱缺血時間，熱缺血時間≤30 min 的患者術(shù)后腎功能可完全恢復(fù)。Propiglia 等［17］前瞻性研究18 例行LPN 時熱缺血時間大于30 min 的患者，結(jié)果顯示在熱缺血32 ～34 min 時間段腎功能損害最明顯，建議將熱缺血時間控制在30 min 以內(nèi)。

低溫可使腎臟代謝速度下降，將熱缺血對腎功能的損害最小化。有研究表明，將腎臟溫度降到20 ℃時，缺血達(dá)3 h 腎功能也不會發(fā)生不可逆損害。Desai 等［15］研究認(rèn)為，若術(shù)中對腎臟采取原位低溫保護(hù)措施，盡管熱缺血＞60 min，但術(shù)后患者腎功能也無明顯減退。腹腔鏡腎臟低溫技術(shù)有:(1)腹腔鏡下腎臟周圍外敷冰鹽水［18］。此法仿照開放手術(shù)，低溫效果佳，但需要空間較大，只能通過經(jīng)腹腔路徑LPN 實現(xiàn)。(2)內(nèi)鏡下冰鹽水逆行灌注［19］。此法通過膀胱鏡把一根末端開口的輸尿管導(dǎo)管經(jīng)輸尿管逆行插入腎盂，使用冰鹽水逆行灌注。(3)經(jīng)腎動脈低溫保護(hù)［20］。該法采用經(jīng)皮股動脈插管至腎動脈，阻斷腎動脈后行4 ℃平衡液或5%右旋糖酐液腎臟灌注，此技術(shù)風(fēng)險較大并需放射科醫(yī)師配合，臨床報道不多。

2.4 手術(shù)切緣 為保證腫瘤切除完整、防止腫瘤復(fù)發(fā)，手術(shù)切緣陰性是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。切除范圍過大，會進(jìn)一步減少殘存腎單位，增加手術(shù)難度及出血、漏尿等并發(fā)癥;切除范圍過小，會增加局部復(fù)發(fā)的危險。傳統(tǒng)認(rèn)為，LPN 時腫瘤切除范圍至少超過腫瘤包膜10 mm，才能降低腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。Li 等［21］認(rèn)為，對于4 cm 以內(nèi)的腫瘤，切除范圍應(yīng)距腫瘤包膜5 mm，但1 ～2 mm 即可保證切緣陰性率。鄭軍華等［22］通過基因芯片和組織芯片分析對比距腫瘤邊緣5、10、20 mm 的腎臟組織與腫瘤組織中腫瘤相關(guān)基因和其相關(guān)表達(dá)產(chǎn)物，認(rèn)為腫瘤合理切除范圍是距腫瘤包膜5 mm。筆者認(rèn)為，在保證切緣陰性及保留患腎殘存腎單位的前提下，沒有必要刻意追求腫瘤與正常組織切除的距離，運用術(shù)前三維CT、手輔助腹腔鏡技術(shù)及術(shù)中超聲等可幫助界定手術(shù)切緣。

3 機器人輔助腹腔鏡技術(shù)

近年來，新的技術(shù)和設(shè)備不斷用于外科手術(shù)，以“達(dá)芬奇”(da vinci)系統(tǒng)為代表的機器人輔助腹腔鏡技術(shù)以其高清三維立體成像、超越人手旋轉(zhuǎn)度的機械手臂及高度穩(wěn)定性等優(yōu)勢，克服了開放手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的某些不足之處，機器人輔助腹腔鏡技術(shù)開展的泌尿科手術(shù)也越來越多。2001 年Guillonneau 等報道了首例機器人輔助腹腔鏡腎切除術(shù)，2004 年Gettman 等成功實施了第一例機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robotic－assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN)。此后，機器人輔助輔助腹腔鏡技術(shù)在腎癌中的應(yīng)用越來越廣泛。

由于腎臟解剖位置相對于前列腺或膀胱更易于傳統(tǒng)腹腔鏡操作，無法發(fā)揮機器人輔助腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢，故機器人輔助腹腔鏡技術(shù)較少用于根治性腎切除術(shù)，在腎部分切除中開展較廣泛。DeLong等［23］回顧性研究28 例腎癌患者，其中15 例行LPN，13 例行RALPN，結(jié)果顯示RALPN 組熱缺血時間較短、手術(shù)時間較長，切緣陰性率、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥兩組無差別。Aboumarzouk 等［24］對717 例腎癌患者行薈萃分析，其中404 例行LPN，313 例行RALPN，結(jié)果顯示RALPN 組熱缺血時間較短，手術(shù)時間、出血量、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及切緣陰性率兩組無差別。Mir 等［25］對5442 例腎癌患者行薈萃分析，其中2745 例行OPN，2220 例行LPN，477 例行RALPN，結(jié)果顯示3 組住院費用分別是:OPN 組$11，427、LPN 組$10，311、RALPN 組$11，962，但RALPN 組在住院時間上優(yōu)于另外兩組。此外，RALPN 的另一潛在不足之處是缺少觸覺的直觀感受。

4 結(jié)語

腹腔鏡手術(shù)已成為腎癌外科治療的主流術(shù)式，且由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢越來越受到泌尿科醫(yī)師及患者的關(guān)注，而不同腹腔鏡手術(shù)方式的選擇在于泌尿科醫(yī)師對自身技術(shù)及患者情況的掌握。LPN 經(jīng)過近20 年的發(fā)展、完善和改進(jìn)，現(xiàn)已相對成熟，是外科治療早期腎癌和良性腫瘤的重要方法。但其對施術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，主要體現(xiàn)在對熱缺血時間的把握，對切緣的界定，以及對殘存腎功能的保護(hù)。RALPN 以其高清三維立體成像，超越人手旋轉(zhuǎn)度的機械手臂及高度穩(wěn)定性等優(yōu)勢，克服了OPN 和LPN 的某些不足之處，在國外多個中心廣泛應(yīng)用于臨床。目前，大部分關(guān)于腹腔鏡技術(shù)在腎癌臨床應(yīng)用的研究都是回顧性研究或小樣本的隨機試驗，還需要大樣本的前瞻性隨機對照試驗進(jìn)行進(jìn)一步的總結(jié)。

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