玻璃酸鈉聯(lián)合重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液治療準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后干眼癥的療效

黃 蒂，李 潔，蘭雅維

隨著近視眼患者的日益增多，接受近視眼激光矯正手術(shù)的人數(shù)也呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)。LASIK(laser in situ keratomileusis)以術(shù)后視力恢復(fù)快、并發(fā)癥少、可預(yù)測(cè)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)已成為目前屈光手術(shù)的主流術(shù)式。以往的研究表明，LASIK 術(shù)后發(fā)生的干眼癥是造成患者術(shù)后出現(xiàn)異物感、畏光、眼痛等不適癥狀的最常見(jiàn)原因。隨著這種手術(shù)的普及，LASIK 術(shù)后應(yīng)征入伍青年亦有增多趨勢(shì)。因此，在士兵中發(fā)生干眼癥的人數(shù)明顯增多，筆者對(duì)戰(zhàn)士患病情況的調(diào)查也表明了LASIK 手術(shù)是他們患干眼癥的重要影響因素［1］。本研究的目的就是觀(guān)察玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液治療戰(zhàn)士LASIK術(shù)后干眼癥的效果，以期找到更好的治療方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇自2010－3 至2012－6 因眼部干澀不適來(lái)就診的患者給予問(wèn)卷調(diào)查及干眼癥相關(guān)檢查。入選標(biāo)準(zhǔn):一年內(nèi)接受過(guò)LASIK，經(jīng)相關(guān)檢查確診為干眼癥，近1 個(gè)月內(nèi)無(wú)藥物治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照劉祖國(guó)等［2］的《干眼的診斷與治療規(guī)范》，同時(shí)具備以下3 項(xiàng)情況可明確診斷:(1)慢性癥狀(有1 項(xiàng)以上陽(yáng)性):視疲勞、分泌物增多、異物感、眼皮沉重感、眼睛干澀、不適、疼痛、流淚、視物模糊、癢感、畏光及眼紅;(2)角膜染色:熒光素染色(fluorescein，F(xiàn)L)評(píng)分≥1 分;(3)淚液功能試驗(yàn):淚膜破裂時(shí)間(tear break－up time，BUT)＜5 s，淚液分泌實(shí)驗(yàn)(Schirmer I test，SIt)≤5 mm/5 min。排除全身疾病及眼局部其他疾病史患者(包括LASIK 術(shù)前診斷為干眼癥的患者)。入選者共57 例114 眼，年齡19 ～25 歲，均為男性，采取隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)方法分為治療組和對(duì)照組。其中治療組29 例58 眼，對(duì)照組28 例56 眼。

1.2 方法 治療組每天給予玻璃酸鈉滴眼液，4 次/d;重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液，4 次/d，兩種藥間隔10 min。對(duì)照組單獨(dú)使用玻璃酸鈉滴眼液，4 次/d，兩組均連續(xù)用藥4 周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及檢查方法 用藥后第2、4 周對(duì)兩組患者依次進(jìn)行干眼自覺(jué)癥狀評(píng)分、BUT、SIt、FL 檢測(cè)。檢查方法:(1)對(duì)異物感、眼干澀、畏光、流淚等癥狀改善的評(píng)價(jià):明顯有效(癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn))，有效(一定程度上好轉(zhuǎn))，無(wú)效(自覺(jué)癥狀無(wú)變化);(2)BUT:以患者最后一次瞬目后至角膜出現(xiàn)第1 個(gè)黑斑所需要的時(shí)間進(jìn)行記錄，測(cè)量3 次，取其平均值［2］;(3)SIt:愛(ài)爾凱因滴眼液點(diǎn)眼后5 min取5 mm×35 mm 有刻度的濾紙，一端反折5 mm，輕輕放入被測(cè)眼下結(jié)膜囊的中外1/3 交界處，另一端自然下垂，矚患者向下看或輕輕閉眼，5 min后取出濾紙，2 min 后測(cè)量濕長(zhǎng)(mm)［2］;(4)FL:可顯示眼表淚膜分布情況，結(jié)膜或角膜染色提示眼表細(xì)胞損害。熒光素著色陰性為0 分，1 分為染色點(diǎn)小于5 個(gè)，出現(xiàn)密集點(diǎn)狀或斑片狀著色為3 分，2 分介于二者之間，將角膜分成4 個(gè)均等象限，按象限分?jǐn)?shù)范圍為0 ～12 分［2］。

2 結(jié)果

2.1 干眼癥自覺(jué)癥狀評(píng)價(jià) 治療前兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后2 周，治療組29 例中，明顯有效13 例，有效7 例，無(wú)效9 例，有效率68.96%;對(duì)照組28 例，明顯有效5 例，有效6 例，無(wú)效17 例，有效率39.28%。治療后4 周，治療組中，明顯有效21例，有效7 例，無(wú)效1 例，有效率96. 55%;對(duì)照組中，明顯有效9 例，有效6 例，無(wú)效13 例，有效率53.57%。治療后2、4 周，治療組患者干眼自覺(jué)癥狀改善明顯，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.01)。

2.2 干眼癥相關(guān)檢查情況 結(jié)果顯示，治療前兩組間SIt、BUT、FL 測(cè)定結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。治療后2、4 周，治療組SIt、BUT 顯著延長(zhǎng)，F(xiàn)L 評(píng)分降低，兩組間各項(xiàng)檢查結(jié)果差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01，表1)。

表1 LASIK 術(shù)后干眼癥兩組治療前后各項(xiàng)檢查結(jié)果對(duì)比 (±s)

表1 LASIK 術(shù)后干眼癥兩組治療前后各項(xiàng)檢查結(jié)果對(duì)比 (±s)

組別nSIt(mm)BUT(s)治療前治療后2 周治療后4周治療前 治療后2 周治療后4周FL治療前 治療后2 周治療后4周治療組 58 3.49 ±0.91 7.87 ±0.73 10.43 ±1.12 3.89±0.82 8.23±1.32 13.65±1.39 5.91±1.12 1.03±0.76 0.07±0.03對(duì)照組 56 3.58 ±0.88 5.64 ±0.89 7.88 ±0.93 3.93±0.77 6.46±0.79 8.69±1.03 5.79±1.24 2.45±0.92 0.78±0.56 t 0.391213.654714.38720.78258.102919.98790.58677.76823.9653 P＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05＜0.0 1＜0.01

3 討論

LASIK 是目前角膜屈光手術(shù)的主流術(shù)式。隨著這種手術(shù)的普及，LASIK 術(shù)后應(yīng)征入伍青年也明顯增多。由于部隊(duì)的特殊性，新兵多在準(zhǔn)分子激光手術(shù)2 ～3 個(gè)月后入伍，此時(shí)角膜的損傷并沒(méi)有完全恢復(fù)，訓(xùn)練疲勞加上無(wú)法及時(shí)就診，使得術(shù)后一些常見(jiàn)并發(fā)癥被患者忽略，導(dǎo)致癥狀加重或病程延長(zhǎng)，影響部隊(duì)常規(guī)訓(xùn)練。LASIK 術(shù)后發(fā)生干眼癥的情況很普遍，有報(bào)道其發(fā)生率在50%以上［3，4］。Toda 等［5］發(fā)現(xiàn)LASIK 術(shù)后淚膜穩(wěn)定性明顯下降，直到術(shù)后6 個(gè)月才可能恢復(fù)到術(shù)前水平。術(shù)后眼液的應(yīng)用也會(huì)損傷角結(jié)膜上皮，如糖皮質(zhì)激素可引起角膜上皮細(xì)胞分裂能力低下，角膜呼吸代謝減少;眼液中的防腐劑可對(duì)角膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性，使其滲透性發(fā)生改變，造成角膜上皮點(diǎn)狀剝脫［6］。這些原因都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)眼干、畏光、流淚等干眼癥的不適癥狀。淚液分泌量和BUT 是LASIK 術(shù)后角膜損傷修復(fù)的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，二者不僅能夠反映術(shù)后干眼癥的嚴(yán)重程度，而且能夠間接評(píng)價(jià)術(shù)后角膜表面損傷的修復(fù)程度［7］。本研究結(jié)果表明聯(lián)合使用玻璃酸鈉滴眼液和重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液治療LASIK 術(shù)后干眼癥效果優(yōu)于單獨(dú)使用玻璃酸鈉滴眼液，連續(xù)使用4 周后，BUT 值和淚液分泌量都有大幅提升。

玻璃酸鈉具有非牛頓液體的特性和極好的生物相容性，其溶液具有高度的黏彈性，黏度隨切變力的增大而明顯減小，因此即使藥液的黏度很高，眼瞼仍然可眨眼自如沒(méi)有黏糊感，對(duì)眼具有潤(rùn)滑和保濕作用［8］。近年來(lái)，淚液內(nèi)特殊成分的作用越來(lái)越受到重視，這些成分對(duì)維持眼表健康十分重要，表皮生長(zhǎng)因子就是其中之一［9］，補(bǔ)充這些特殊成分是治療干眼癥的極具前途的研究方向［10］。重組人表皮生長(zhǎng)因子(rhEGF)滴眼液是一種由51 個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽經(jīng)高度純化后制成的滴眼液。表皮生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor，EGF)是一類(lèi)能使細(xì)胞分裂、增生、分泌和移行等的蛋白質(zhì)，對(duì)結(jié)膜和角膜上皮細(xì)胞有很強(qiáng)的促分裂和增生作用［11］。角膜損傷后的修復(fù)，有賴(lài)于角膜緣干細(xì)胞的分化、增殖及分化細(xì)胞向角膜中心遷移。EGF 與角膜緣干細(xì)胞膜上的EGF 受體(EGF－R)結(jié)合，激活細(xì)胞內(nèi)一系列信號(hào)傳導(dǎo)途徑，通過(guò)細(xì)胞內(nèi)一系列生化變化，促進(jìn)RNA、DNA 及蛋白質(zhì)的合成，實(shí)現(xiàn)細(xì)胞的快速分化和增殖。它對(duì)外胚層和內(nèi)胚層來(lái)源的細(xì)胞有很強(qiáng)的促分裂作用，從而縮短修復(fù)愈合的時(shí)間［12，13］。

筆者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分戰(zhàn)士出現(xiàn)LASIK 術(shù)后視覺(jué)效果不理想的情況，其中有87. 7%為干眼癥患者。劉祖國(guó)［14］的研究表明，干眼癥患者的角膜表面不規(guī)則性增加可能是導(dǎo)致此類(lèi)患者視力障礙的原因。人工淚液可改善干眼病患者的角膜表面光滑度，從而改善患者的視功能。淚膜是角膜的屏障，角結(jié)膜上皮是淚膜附著的基床，完整的上皮結(jié)構(gòu)有利于淚膜張力的維持，淚膜的不完整性可以引起角結(jié)膜上皮的損害，而角結(jié)膜上皮的不完整反過(guò)來(lái)又增加了淚膜附著的難度。玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液的使用既提供了人工淚液，彌補(bǔ)了LASIK 術(shù)后淚液分泌的不足，又通過(guò)促進(jìn)角膜上皮愈合，修復(fù)各種因素導(dǎo)致的角膜損傷，兩個(gè)方面發(fā)揮治療干眼癥的作用，因而取得了較好的治療效果，具有一定的臨床價(jià)值。

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