香港保險(xiǎn)投訴局的經(jīng)驗(yàn)及啟示

廖新年

香港保險(xiǎn)業(yè)十分發(fā)達(dá)。截至2012 年6 月30 日，香港共有161 家保險(xiǎn)公司、7.4 萬(wàn)名保險(xiǎn)中介人。以土地面積、人口比例計(jì)算，香港是全球保險(xiǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)最激烈的市場(chǎng)。為適應(yīng)高度發(fā)達(dá)的市場(chǎng)，香港建立了健全的保險(xiǎn)管理制度、先進(jìn)的運(yùn)作機(jī)制和嚴(yán)格的監(jiān)管制度。成立于1990 年2 月的保險(xiǎn)索償投訴局(The Insurance Claims Complaints Bureau，簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)投訴局)，是香港保險(xiǎn)自律監(jiān)管機(jī)制的重要組成部分。20 多年來(lái)，投訴局在調(diào)解保險(xiǎn)索賠糾紛、保護(hù)投保人利益、完善保險(xiǎn)理賠規(guī)則、提升保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)水平、促進(jìn)行業(yè)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了重要作用，其做法和經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。

一、香港保險(xiǎn)投訴局的基本情況

(一)工作宗旨及內(nèi)容。主要有三個(gè)方面:第一，接受個(gè)人保單引起的索償投訴，解決、平息糾紛或撤銷投訴。第二，咨詢相關(guān)人士的意見(jiàn)，包括法律顧問(wèn)、各界專業(yè)人士、裁判官及仲裁人等，使其出具的報(bào)告具有權(quán)威性、專業(yè)性。第三，訂立并執(zhí)行規(guī)則。

(二)組織架構(gòu)及人員。一是投訴局理事會(huì)。這是投訴局的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，依照保險(xiǎn)投訴局的章程和其他規(guī)定履行職責(zé)。由1 名主席和6 名理事組成，一般從會(huì)員公司中委任人員擔(dān)任，每年換屆一次。二是投訴委員會(huì)。專責(zé)處理由投保人、受益人或合法索償人提出的索償投訴。目前由5位人士組成，主席為執(zhí)業(yè)律師，兩位來(lái)自保險(xiǎn)界，兩位則來(lái)自非保險(xiǎn)界的專業(yè)人士(其中一位是消費(fèi)者委員會(huì)代表，另一位是香港律師公會(huì)代表)。

(三)業(yè)務(wù)范圍及要求。保險(xiǎn)投訴局專責(zé)處理由香港居民持有的個(gè)人保單引起的索償投訴。目前，投訴委員會(huì)可以裁定的賠償額最高不超過(guò)80 萬(wàn)港元(如果被保險(xiǎn)人持有多份保單，而要求賠償?shù)脑蛳嗤蝾愃?，則索償總額以不超過(guò)80 萬(wàn)港元為限;如果索償涉及長(zhǎng)期或定期賠償，則合計(jì)五年的索償總額不得超過(guò)80 萬(wàn)港元)。涉案保險(xiǎn)公司應(yīng)屬投訴局的會(huì)員，投訴人應(yīng)為保單持有人或受益人、合法索償人。同時(shí)，涉案保險(xiǎn)公司已對(duì)索償申請(qǐng)作出最終賠償決定，索償案件并非正在進(jìn)行法律程序或仲裁。投訴人必須于收到保險(xiǎn)公司最終賠償決定的六個(gè)月內(nèi)向投訴局作出書面投訴。

(四)處理投訴步驟。主要分為四個(gè)步驟:一是投訴案件審核。投訴局秘書須對(duì)每宗投訴進(jìn)行認(rèn)真審核，主要看投訴是否有實(shí)質(zhì)內(nèi)容，是否在投訴局的職權(quán)范圍之內(nèi)。二是請(qǐng)涉案會(huì)員公司答復(fù)或名譽(yù)顧問(wèn)提出意見(jiàn)。投訴局先將投訴轉(zhuǎn)交涉案會(huì)員公司并要求其回復(fù)。除非會(huì)員公司在這個(gè)階段作出賠償，或投訴局確定投訴并無(wú)依據(jù)，否則投訴局將投訴轉(zhuǎn)交給三位名譽(yù)顧問(wèn)，要求他們根據(jù)投訴委員會(huì)審理投訴的規(guī)則、慣例、步驟以及投訴局《公司章程》的規(guī)定提交意見(jiàn)。三是要求涉案會(huì)員公司再作考慮或投訴委員會(huì)最終裁決。投訴局收到名譽(yù)顧問(wèn)的意見(jiàn)后，將建議賠償?shù)囊庖?jiàn)轉(zhuǎn)交涉案會(huì)員公司。除非會(huì)員公司在這個(gè)階段作出賠償，否則投訴局將投訴連同名譽(yù)顧問(wèn)的意見(jiàn)，一并轉(zhuǎn)交投訴委員會(huì)作最終裁決。四是表決審結(jié)投訴案件。經(jīng)開會(huì)審議或聆訊投訴后，投訴委員會(huì)可通過(guò)表決，裁定被投訴的會(huì)員公司必須作出賠償、提出建議或駁回投訴，以便圓滿解決投訴或撤銷投訴。

(五)投訴案件處理情況。一是案件數(shù)量方面。2011 年全年，保險(xiǎn)投訴局處理了495 宗投訴案件，其中405 宗為新增案件，90 宗為2010 年尚未審結(jié)的案件。在495 宗已處理的投訴個(gè)案中，有145 宗超出投訴局的職權(quán)范圍。在350 宗受理案件中，292宗已經(jīng)審結(jié)，余下的58 宗留待2012 年結(jié)案。二是投訴類別方面。292 宗已審結(jié)個(gè)案的糾紛主要涉及保單條款的詮釋(占39%)、不保項(xiàng)目(占21%)、沒(méi)有披露事實(shí)(占17%)、賠償金額(占12%)、違反保證條款或保單條件(占3%)和其他(占8%)。三是保單類別方面。在眾多個(gè)人保險(xiǎn)產(chǎn)品中，引起最多索償糾紛的三類保險(xiǎn)產(chǎn)品分別是住院醫(yī)療保險(xiǎn)(占45%)、旅游保險(xiǎn)(占24%)及個(gè)人意外傷殘保險(xiǎn)(占14%)，其余分別為人壽險(xiǎn)(占9%)、火險(xiǎn)(占5%)、汽車險(xiǎn)(占1.5%)及其他(1.5%)。四是結(jié)案分類方面。在292 宗已審結(jié)的案件中，有61 宗個(gè)案在投訴局秘書處調(diào)停下，保險(xiǎn)公司與索償人達(dá)成和解，無(wú)須轉(zhuǎn)交投訴委員會(huì)處理。另有154 宗證據(jù)不成立，19 宗的索償人撤銷投訴。剩下的58 宗案件(20%)，則交由投訴委員會(huì)審理。五是調(diào)解金額方面。2011 年，共有74 位投訴人獲得保險(xiǎn)公司賠償，賠償額達(dá)223 萬(wàn)港元。其中158 萬(wàn)港元是雙方和解個(gè)案的賠償額，65 萬(wàn)港元是投訴委員會(huì)裁定的賠償額。單宗案件的最高賠償金額為30 萬(wàn)港元。

圖:香港保險(xiǎn)投訴局工作流程圖

二、香港保險(xiǎn)投訴局運(yùn)作特點(diǎn)

截至2012 年4 月30 日，保險(xiǎn)投訴局共有115 家會(huì)員公司，其中96 家為基本會(huì)員公司，19家為附屬會(huì)員公司(基本會(huì)員需繳納年費(fèi)，擁有投票權(quán);附屬會(huì)員無(wú)需繳納年費(fèi)，但無(wú)投票權(quán))，在協(xié)調(diào)保單持有人和保險(xiǎn)公司的利益方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。其運(yùn)作呈現(xiàn)五大特點(diǎn)。

(一)市場(chǎng)化運(yùn)作。保險(xiǎn)投訴局按照香港《公司條例》注冊(cè)為有限公司，其負(fù)債以擔(dān)保為限，經(jīng)費(fèi)來(lái)源為會(huì)員繳納的會(huì)費(fèi)，比如2011年為173 萬(wàn)港元。投訴局的收入及資產(chǎn)只能用于《組織章程大綱》規(guī)定的投訴案件處理、宣傳、協(xié)調(diào)及內(nèi)部管理等方面，不可支付任何費(fèi)用給投訴局的會(huì)員。投訴局應(yīng)每年在機(jī)構(gòu)年報(bào)上發(fā)布經(jīng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)表，主要包括資產(chǎn)負(fù)債表、綜合收益表、累計(jì)盈余變動(dòng)表、現(xiàn)金流量表等。

(二)獨(dú)立公正。一是從機(jī)構(gòu)和人員配備看。保險(xiǎn)投訴局成立了投訴委員會(huì)，目的是提供獨(dú)立及公平的裁決，解決承保商與投保人之間的糾紛。這是一個(gè)獨(dú)立組織，由獨(dú)立人士擔(dān)任主席，其任命必須先獲得財(cái)經(jīng)事務(wù)及庫(kù)務(wù)局局長(zhǎng)批準(zhǔn)。主席一般由法律人士擔(dān)任，委員會(huì)另外四名成員中的兩位為業(yè)外人士。也就是說(shuō)，投訴委員會(huì)的大部分成員為非業(yè)界人士，以確保這個(gè)法庭以外的糾紛調(diào)解機(jī)制的公正性、獨(dú)立性和公信力。二是從案件辦理過(guò)程來(lái)看。投訴委員會(huì)在裁定投訴案件之前，既尊重投訴人的利益訴求，也尊重保險(xiǎn)公司的意見(jiàn)和選擇。投訴委員會(huì)在審理個(gè)案之前，都會(huì)先征求三位名譽(yù)顧問(wèn)的意見(jiàn)，但又不完全受名譽(yù)顧問(wèn)意見(jiàn)的左右，自身有獨(dú)立的裁決權(quán)。為保證判決公道和合理，投訴委員會(huì)將認(rèn)真考慮每宗個(gè)案的曲直是非，作出公正的裁決。同時(shí)，《公司章程》賦予投訴委員會(huì)彈性斷案的權(quán)力，其裁決并不囿于以往案例，無(wú)須生搬硬套保單條款。

(三)權(quán)威專業(yè)。一是配備專業(yè)人士。投訴委員會(huì)有兩位委員來(lái)自香港保險(xiǎn)業(yè)聯(lián)會(huì)，另外三位委員(含主席)一般來(lái)自法律、消委、會(huì)計(jì)審計(jì)等業(yè)外人士。目前，投訴局聘請(qǐng)了46 位名譽(yù)顧問(wèn)，其中20 位從事財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，26 位從事人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其職責(zé)是審理投訴案件，向投訴委員會(huì)提供專業(yè)意見(jiàn)。二是遵守合同條款。保險(xiǎn)投訴局《公司章程》第82 條(a)及(b)款規(guī)定，投訴委員會(huì)裁決時(shí)“必須尊重及遵守保險(xiǎn)合約條款、優(yōu)良保險(xiǎn)慣例的原則、任何適用法例或司法機(jī)構(gòu)法規(guī)、香港保險(xiǎn)業(yè)聯(lián)會(huì)或投訴局不時(shí)頒布的守則及指引。除非投訴委員會(huì)認(rèn)為履行有關(guān)保險(xiǎn)合約條款的后果對(duì)投訴人既不公道，又不合理，否則必須以保險(xiǎn)合約條款為準(zhǔn)”。

(四)以投訴人權(quán)益為先。保險(xiǎn)投訴局為投訴人提供免費(fèi)服務(wù)，最大限度維護(hù)投訴人的合法權(quán)益。一是尊重投訴人的合同權(quán)益。比如，投訴委員會(huì)在界定何謂“優(yōu)良保險(xiǎn)慣例”時(shí)，會(huì)參照香港保險(xiǎn)業(yè)聯(lián)會(huì)制訂的《承保商專業(yè)守則》列舉的預(yù)期水平。該《守則》第三章首要條文是:“承保商應(yīng)迅速、快捷及公道地處理索償?！庇需b于此，投訴委員會(huì)在審理案件時(shí)，著重仔細(xì)查究承保商處理賠償時(shí)是否公道。二是尊重投訴人的法律權(quán)利。投訴委員會(huì)的裁決對(duì)投訴局會(huì)員公司具約束力，后者必須遵守前者的裁決;倘若投訴人拒絕接受委員會(huì)的決定，有權(quán)采取法律行動(dòng)，即委員會(huì)的決定不影響投訴人的法律權(quán)利。

(五)注重宣傳教育。一是保險(xiǎn)投訴局工作宣傳。通過(guò)其網(wǎng)站介紹投訴局的宗旨職能、機(jī)構(gòu)設(shè)置、權(quán)限范圍、人員情況、投訴要求、投訴處理步驟、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、會(huì)員名錄等情況，便于會(huì)員公司、保險(xiǎn)消費(fèi)者及社會(huì)公眾了解投訴局的工作。二是典型案例宣傳。在其網(wǎng)站開設(shè)“個(gè)案分析”欄目，在編寫的年報(bào)中設(shè)置“個(gè)案分析”篇章(占年報(bào)篇幅的一半)，對(duì)主要保險(xiǎn)投訴類別進(jìn)行總結(jié)分析，通過(guò)典型案例(可看作是投訴局的判例)闡述保險(xiǎn)合同原則、投訴委員會(huì)審理要點(diǎn)、爭(zhēng)議條款解釋、保險(xiǎn)理賠專業(yè)術(shù)語(yǔ)等，為保險(xiǎn)公司開展理賠和保險(xiǎn)消費(fèi)者維權(quán)提供指導(dǎo)。三是投保知識(shí)宣傳。在網(wǎng)站和宣傳刊物中開設(shè)“要點(diǎn)備忘”欄目，提醒消費(fèi)者購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)該注意的事項(xiàng)。通過(guò)在電臺(tái)播出宣傳片，在報(bào)刊開辟“保險(xiǎn)有道”專欄等，宣傳保險(xiǎn)的基本知識(shí)及原則，加強(qiáng)公眾教育。

三、相關(guān)建議

保險(xiǎn)投訴局是香港保險(xiǎn)公司的自律監(jiān)管機(jī)構(gòu)，是保險(xiǎn)消費(fèi)者的維權(quán)機(jī)構(gòu)，也是較為成功的保險(xiǎn)合同糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)。當(dāng)前，內(nèi)地保險(xiǎn)監(jiān)管部門和保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)工作和保險(xiǎn)糾紛調(diào)處工作高度重視，正在逐步完善消費(fèi)者利益保護(hù)機(jī)制，建立健全保險(xiǎn)糾紛調(diào)處機(jī)制。為此，借鑒香港保險(xiǎn)投訴局的做法，結(jié)合內(nèi)地實(shí)際，提出如下建議:一是理順監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會(huì)、第三方獨(dú)立機(jī)構(gòu)在保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益方面的職責(zé)和分工，合理劃分責(zé)任。二是探索設(shè)立獨(dú)立的保險(xiǎn)合同糾紛調(diào)處機(jī)構(gòu)。其決策機(jī)構(gòu)主要由保險(xiǎn)業(yè)外人士組成，由政府相關(guān)部門聘任，涵蓋法律、醫(yī)療、保險(xiǎn)、消費(fèi)者委員會(huì)等行業(yè)和部門。三是建立保險(xiǎn)合同糾紛調(diào)解專家?guī)臁Ｆ刚?qǐng)業(yè)內(nèi)專業(yè)人士為顧問(wèn)，負(fù)責(zé)提出糾紛調(diào)處意見(jiàn)。組織法律工作者、高校學(xué)者、各界專業(yè)人士、法院法官及仲裁人員等參與到糾紛調(diào)解工作中來(lái)，提高調(diào)解工作的公信力和滿意度。