吞咽功能障礙評估工具在腦卒中患者中的應用價值

高娟碧 梁衛(wèi)群 胡榮亮 李清濃 陳麗萍 黎冠東 陳頌玲

廣東江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內科三區(qū) 江門 529000

目前國內對吞咽障礙的評估工具主要有兩種類型，一類供康復專業(yè)人員使用，目的是對吞咽障礙進行定性和定量診斷評估內容繁多、技術復雜；另一類供臨床醫(yī)生和護士使用，目的是初步篩選出有吞咽障礙的患者，引起臨床工作者對該部分患者的吞咽問題高度重視［1］。護理人員在工作中需要面對各種各樣的護理問題，因此需要操作程序更為簡便易行、容易掌握、易執(zhí)行、耗時短的吞咽功能障礙篩查評估工具——床邊飲水測試和吞糊測試。吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一，占腦卒中患者的51%～73%［2］。伴吞咽困難的腦卒中患者中9.9%～39.5%會出現(xiàn)誤吸［3］，誤吸是指進食時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物進入到聲門以下的氣道，而不是像通常一樣的全部食團隨著吞咽動作順利地進入到食管。這些患者易出現(xiàn)肺炎。伴吞咽困難的腦卒中患者因肺炎的病死率高達27%～37%［4］。因此強調對腦卒中患者的吞咽困難進行早期評定，達到早期診斷，早期采取針對性安全進食指導及配合康復護理十分必要。2011－03—2012－10我科采用床邊吞水測試和吞糊測試評估150例腦卒中患者吞咽功能，旨在評價吞咽功能障礙評估工具在腦卒中患者中的臨床應用價值，進一步拓展臨床應用范圍，同時探討其對預防誤吸、窒息，提高病人生存質量的作用。

1 對象與方法

1.1 對象 2011－03—2012－10收治并選擇的腦卒中患者150例，男103例，女47例，年齡27～83歲，平均（68.03±12.65）歲。所有患者均符合1995年中華醫(yī)學會第4屆全國腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦卒中的診斷要點，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實確診為腦卒中［5］。本組患者均初次發(fā)病，起病3d內入院治療；排除條件：（1）合并肝、腎疾病和惡性腫瘤；（2）意識水平不穩(wěn)定；（3）不能合作及已有明確口腔或咽部異常病史患者；（4）氣管切開或是氣管內管在位，有吸入性肺炎或可疑的吸入性肺炎；（5）頻繁需要吸痰的病人，血氧飽和度＜90%或需要高濃度氧氣支持者（O2≥5L／min）。經(jīng)床邊吞水測試發(fā)現(xiàn)未通過即存在不同程度吞咽困難患者93例（62%），其中64例（68.8%）通過吞糊測試，29例（31.2%）需經(jīng)鼻留置胃管鼻飼進食。男67例，女26例；年齡34～83歲，平均（71.23±11.36）歲；應用美國國立衛(wèi)生院卒中評分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）在入院時評定患者的病情嚴重程度［6］，NIHSS評分16.2±3.6。吞水測試通過患者57例（38%），男36例，女21例；年齡27～76歲，平均（65.43±13.19）歲；NIHSS評分5.2±0.75。吞水測試通過組與吞水測試未通過組患者年齡、性別、卒中危險因素、不良嗜好等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但NIHSS評分2組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 吞咽檢查：在床邊飲水測試和吞糊測試前要進行吞咽檢查。①咬肌和頰?。悍謩e測雙側磨牙咬住舌板時的力量。②舌：令舌前伸－后縮、左右擺動、上抵硬腭、沿齒頰溝環(huán)繞一周，并予各方向抗阻。③：靜觀是否對稱、流涎，令示齒、吹口哨、吸吮、檢查雙唇縮攏肌力。④頰：令鼓腮。⑤下頜：令盡量張口，觀察是否對稱及幅度。⑥軟腭：令發(fā)“啊”，觀察軟腭抬高程度及對稱性。⑦咽：觀察咽反射是否存在。⑧喉：自主咳嗽是否有力。⑨觀察音質。⑩觸摸吞咽動作時喉上抬的幅度、速度、有無吞咽。

1.2.2 床邊飲水測試方法：腦卒中神志清醒患者在入院24 h內未進食、水之前由專門接受過訓練的?？谱o士進行飲水測試。操作方法如下：患者取直立坐位90°，囑喝水時不要講話，喝水無時間限制，待飲完一口才喂下一口?？偭繛?0 mL，前25mL由護士喂給病人，5次／min，5mL／次。剩下的25mL讓病人自己慢慢喝完。觀察病人是否有吞咽困難和誤吸的表現(xiàn)，如噎塞、清喉嚨、咳嗽等，若有立即停止測試。判斷標準：（1）通過：指在試驗中病人能夠完成50mL清水以及吞咽結束1min后無任何誤吸或吞咽問題。（2）不通過：指病人不能完成50mL清水或有任何誤吸或吞咽問題。飲水測試如果通過，則指導相應的飲食類別，如不通過，則進入吞糊測試。

1.2.3 床邊吞糊測試方法：①測試前評估病人的意識狀態(tài)（清醒、合作、不合作）、口腔情況（潰瘍、破損）。②病人取直立坐位，抬高床頭45°～60°。③向病人解釋測試目的，取得病人的配合。④準備一杯90mL的清水，一個5mL湯匙，凝固粉，測血氧飽和度。⑤加4勺凝固粉于90mL水中，調成糊狀。⑥每次用5mL湯匙喂病人，在喂的過程中觀察病人是否出現(xiàn)吞咽困難的癥狀。⑦在測試過程中及測試后2 min用血氧飽和度機監(jiān)測病人的血氧飽和度（簡稱SaO2）。判斷標準：（1）通過：指在試驗中病人能夠完成全部糊狀物的喂食并在喂食結束后1min沒有任何吞咽問題，患者SaO2沒有變化。（2）不通過：指病人進食時有任何誤吸或吞咽問題，患者SaO2下降4%。測試完成后報告醫(yī)生確定相應飲食方式并通知語言治療師進行吞咽功能康復訓練。

1.2.4 觀察方法：運用《吞咽進食護理單》［7］、洼田飲水試驗及評估標準和《進食功能評估標準》［8］記錄患者入院時及出院前的吞咽困難情況及誤吸發(fā)生情況，并記錄患者窒息情況。采用Barthel生活指數(shù)（Barthel index，BI）在卒中發(fā)病后3周時評定患者的日常生活能力狀況及記錄患者住院時間。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計分析，用頻數(shù)、百分數(shù)描述腦卒中患者的一般資料；計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 運用《吞咽進食護理單》記錄患者入院時及出院前吞咽功能障礙評估吞咽困難情況 入院時床邊吞水測試通過組57例（38%）；吞水測試未通過組93例（62%），其中29例吞糊測試未通過即經(jīng)鼻留置胃管鼻飼進食，64例吞糊測試通過，可經(jīng)口進食。經(jīng)過3周住院，通過康復訓練、安全進食指導及相應康復護理，再次測試93例吞水測試未通過患者，其中60例在出院前可以正常吞咽，吞水測試也通過，15例吞糊測試通過，只有18例需經(jīng)鼻留置胃管鼻飼進食。150例患者出院前床邊吞水測試共通過117例（78%），33例（22%）有不同程度吞咽障礙。

2.2 2組住院期間誤吸情況比較 運用洼田飲水試驗及評估標準和《進食功能評估標準》在進食指導前后分別對吞水測試通過和吞糊測試通過住院期間誤吸發(fā)生情況比較，2組患者均無窒息發(fā)生，誤吸發(fā)生情況見表1。

表1 2組住院期間誤吸發(fā)生情況比較

2.3 2組發(fā)病3周時BI評分及住院時間比較 見表2。

表2 2組患者發(fā)病3周時BI評分及住院時間比較 （s）

表2 2組患者發(fā)病3周時BI評分及住院時間比較 （s）

組別 n BI評分 住院時間（d）57 85.5±13.4 14.12±8.35飲水測試未通過組 93 45.7±20.3 25.26±3.74 t飲水測試通過組－4.843 2.154 P值 ＜0.05 ＜0.05值

3 討論

3.1 吞咽困難是指吞咽過程中的異常 吞咽困難是卒中后常見且可能是嚴重的并發(fā)癥，是某些患者惟一的癥狀或突出的癥狀。本研究通過對急性腦卒中患者進行吞咽功能障礙評估，結果顯示吞水測試未通過93例（62%），存在不同程度吞咽障礙，與國內外相關研究結果一致。對吞水測試未通過患者應用食物凝固粉［9］進行吞糊測試后，64例吞糊測試通過，可經(jīng)口進食，可避免減少插胃管帶來的不適，飲水時加入凝固粉使其變稠，保證水分攝入，對提高患者的吞咽能力，降低誤吸有重要意義，同時提高患者進食樂趣。間接可降低營養(yǎng)不良發(fā)生率，提高患者早期預后，對腦卒中患者整體康復過程起著積極作用［10］。

3.2 誤吸 在急性腦卒中患者中很常見，國外文獻報道發(fā)生率為22%～42%［11］，吞咽困難使誤吸危險性增加，本研究發(fā)現(xiàn)不正當喂食會增加誤吸發(fā)生率。表1顯示，吞水測試通過患者在安全進食指導后誤吸發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義；而吞糊測試通過患者在安全進食指導后誤吸發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，應對患者及家屬加強進食前、中、后宣教和指導。進食前準備：（1）避免騷擾：如進食和喂食的時候不要看電視，不談笑、不發(fā)聲，將食物放在口腔健側［12］。（2）運用適當?shù)氖尘撸喝缬行枰獣r，用細匙羹。（3）確保病人是否適合用口進食。（4）檢查食物是否合乎指定的質類。根據(jù)吞糊測試結果調節(jié)不同稠度，如吞糊測試是90mL的清水加凝固粉4湯匙，即患者在進所有稀薄流質時按此標準加凝固粉，并向患者及家屬示范和說明，及時記錄于護理記錄單上，以便下次評估有據(jù)可查。（5）檢查病人的清醒程度：盡可能令病人完全清醒才進食，偏癱患者應將患側的肩背部墊高，護理員健側喂食。（6）在進食前必要時吸痰。（7）檢查病人口腔的狀況并漱口，如有需要，為病人佩戴假牙，并檢查是否佩戴妥當。（8）進食前先讓病人如廁。（9）告知家屬及患者進食時出現(xiàn)咳嗽及誤吸的處理：進食過程中如出現(xiàn)劇烈嗆咳，立即予側臥位、叩背，如癥狀不能改善，應立即送醫(yī)院。進食中觀察：（1）根據(jù)病人的能力，在進食時提供協(xié)助。（2）進食時病人取病人取直立坐位／抬高床頭45°～60°，頭正中稍前屈，或向健側傾斜30°。此體位可使舌骨肌的張力增高，喉上抬，利于食塊向舌根運送，使健側咽部擴大食物容易進入氣管，減少向鼻腔逆流及誤咽的危險［13］。體位選擇也是功能代償技術。根據(jù)食物自身重力改變食團運動途徑，改變咽腔體積，促進吞咽，減少誤吸 。（3）一口量的把握、進食速度：進食一口量要合適，過多會從口中漏出，或殘留導致誤咽，過少則會因刺激強度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般從半湯匙（3～4mL）開始，逐漸過渡到1湯匙的量為宜。進食速度要適中，每次吞咽后反復做幾次空吞咽動作，把食物全部咽下。（4）讓病人有足夠的時間咀嚼及吞食物。待病人吞完一口才喂下一口。（5）進食時或進食后咳嗽或嘔吐，應立即停止進食／喂食，盡量鼓勵病人將食物咳出。必要時，請醫(yī)護人員替病人抽痰，并通知醫(yī)生。進食后護理：（1）應讓患者直立至少半個小時，如果是臥床患者，調低床頭至不少于床面的60°，避免食物反流和誤吸。（2）每次進食后漱口保持口腔清潔。（3）必要時記錄進食表現(xiàn)、水和食物的量。（4）進食后避免吸痰、翻身拍背。

3.3 BI、NIHSS評分比較 表2顯示，吞水測試未通過患者發(fā)病3周后日常生活能力BI評分遠低于吞水測試通過患者，表明吞水測試未通過患者的日常生活能力較吞水測試通過患者低，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；吞水測試未通過患者的NIHSS評分較吞水測試通過患者高，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明吞水測試未通過患者的病情比吞水測試通過患者嚴重，誤吸發(fā)生率較高且早期預后差，住院時間延長，顯著影響腦卒中患者的康復，同時增加患者醫(yī)療費用。

本文結果顯示，及早發(fā)現(xiàn)、有效處理患者的吞咽困難，減少因吞咽困難造成的誤吸、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，可杜絕發(fā)生窒息，降低病死率，減少醫(yī)療費用，提高患者生活質量。該操作程序簡單、易掌握、易執(zhí)行、耗時短，護士易接受，該操作實用性強，患者獲得進食樂趣，有利于腦卒中患者的康復。

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