高血壓性腦出血臨床特征與預(yù)后相關(guān)因素分析

王超凡，李冬華，劉 潔，鞏 忠，甄偉蘭

高血壓性腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是指由高血壓引起的原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，在急性腦血管病中占10%［1］。是中老年常見(jiàn)的腦血管病，也是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其具有起病急、病情兇險(xiǎn)、致殘率及死亡率高等特點(diǎn)。嚴(yán)重危害著人們的健康，為提高對(duì)HICH的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將我院2009年1月—2012年6月收治的住院資料較完整并診斷明確的58例HICH患者資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集本院神經(jīng)內(nèi)科2009年1月—2012年6月收治的58例HICH患者資料，腦血管病的診斷以第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)［2］，并全部經(jīng)頭顱CT證實(shí)。排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦腫瘤出血、抗凝后出血、腦外傷出血等疾病。

1.2 方法 以統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行回顧性調(diào)查。詳細(xì)記錄患者的年齡、性別、誘發(fā)因素，就診時(shí)血壓、神經(jīng)功能缺損程度等，通過(guò)頭CT記錄出血部位和計(jì)算出血量。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能缺損程度量表［3］的評(píng)定：分為輕型（0分～15分）、中型（16分～30分）、重型（31分～45分）。高血壓的診斷根據(jù)2009年《中國(guó)高血壓防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和舒張壓≤90mmHg。意識(shí)障礙依據(jù)格拉斯哥量表（Glasgow coma scales，GCS）進(jìn)行評(píng)分：輕度（13分～15分）、中度（9分～12分）、重度（3分～8分）。出血量的計(jì)算采用多田公式T（出血量）＝L（長(zhǎng)軸）×S（短軸）×Slice（層面厚度）×π／6計(jì)算，不計(jì)算腦室和蛛網(wǎng)膜下腔出血量，多部位出血不計(jì)算出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組資料均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析，相關(guān)分析及對(duì)HICH患者死亡的危險(xiǎn)因素多變量用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 58例HICH患者中，男31例，女27例；年齡最大90歲，最小41歲，平均64.83歲±11.79歲。按年齡段 統(tǒng)計(jì)，＜6 0歲1 9例，6 0歲～6 9歲1 8例，7 0歲～7 9歲1 2例，≥80歲9例；既往有高血壓病史42例（72.14%），有吸煙史28例（48.27%），有腦血管病史21例（36.21%），有糖尿病史19例（32.76%），有冠心病史12例（20.69%），有16例入院時(shí)血壓升高。58例中死亡22例，自動(dòng)出院4例，好轉(zhuǎn)30例，治愈10例。

2.2 誘發(fā)因素 發(fā)病誘因有未規(guī)律服用降壓藥物1 9例（32.76%），過(guò)度 疲 勞12 例 （20.69%），情 緒 激 動(dòng) 11 例 （19.96%），大便用力8例（13.79%），酗酒8例（13.79%），用力咳嗽7例（12.07%），其他如換季5例（8.62%）。未規(guī)律服用降壓藥物及控制血壓是HICH發(fā)生的最常見(jiàn)誘發(fā)因素。

2.3 影響HICH預(yù)后的相關(guān)因素分析

2.3.1 HICH患者的性別和年齡對(duì)預(yù)后的影響 男女兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.017，P＝0.896＞0.05）。而不同年齡組比較，生存與死亡率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝14.855，P＝0.002＜0.05）。年齡越大，高血壓性腦出血死亡率越高，年齡是影響HICH患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表1。

表1 HICH患者性別、年齡與死亡率的關(guān)系 例（%）

2.3.2 HICH患者就診時(shí)血壓對(duì)其預(yù)后的影響 58例HICH患者中既往有高血壓病史42例，入院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高16例。平均舒張壓3組存活與死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.410，P＝0.041＜0.05），平均動(dòng)脈壓各組存活與死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝13.433，P＝0.001＜0.05），詳見(jiàn)表2。即死亡率隨舒張壓，尤其平均動(dòng)脈壓的升高而增加，提示血壓升高影響HICH患者的預(yù)后。

表2 HICH患者舒張壓、平均動(dòng)脈壓與病死率的關(guān)系 例（%）

2.3.3 HICH患者出血量、出血部位與死亡的關(guān)系 出血部位：幕上出血44例（75.86%），死亡17例（38.63%），其中基底節(jié)19例（43.18%），丘腦10例（22.72%），皮層下8例（18.18%），外 囊7例（1 5.9 0%）；幕下出血1 4例（2 4.1 4%），死亡5例（35.71%），其中小腦6例（42.96%），腦干5例（35.71%），枕葉3例（21.43%）。出血量＜10mL 20例（34.48%），10mL～19 mL17例（29.31%），20mL～29mL 14例（24.14%），≥30mL 7例（12.07%）。詳見(jiàn)表3。

表3 HICH患者不同出血量、出血部位分布 例（%）

生存組與死亡組的出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝20.181，P＝0.000＜0.05）；出血部位的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.039，P＝0.844＞0.05）。提示高血壓性腦出血的出血量與死亡率密切相關(guān)，與出血部位分布無(wú)關(guān)。出血量越大，HICH患者的預(yù)后越差。詳見(jiàn)表4。

表4 HICH患者出血量、出血部位與死亡的關(guān)系 例（%）

2.3.4 HICH患者神經(jīng)功能缺損程度與死亡的關(guān)系 神經(jīng)功能缺損程度輕型30例（86.67%），死亡4例（13.33%）；中型28例（32.76%），死亡10例（35.71%）；重型20例（60.0%），死亡8例（40.0%）。存活組與死亡組神經(jīng)功能缺損程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝14.881，P＝0.001＜0.05）。說(shuō)明神經(jīng)功能缺損程度越重，HICH的病死率就越高。提示神經(jīng)功能缺損程度也是影響HICH預(yù)后。詳見(jiàn)表5。

表5 HICH患者神經(jīng)功能缺損程度與死亡的關(guān)系

2.3.5 HICH患者死亡危險(xiǎn)因素分析 對(duì)影響HICH患者預(yù)后的一些相關(guān)因素，如年齡、血壓（舒張壓和平均動(dòng)脈壓）、出血量及神經(jīng)功能缺損程度等，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，得出年齡、出血量及神經(jīng)功能缺損程度偏回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表6），OR＝Exp（B）分別為1.201、1.1781和1.210，都大于1，所以這3個(gè)因素為HICH患者死亡的危險(xiǎn)因素。即年齡越大、出血量越多和嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損是HICH患者死亡的直接的重要危險(xiǎn)因素，舒張壓和平均動(dòng)脈壓升高影響HICH患者的預(yù)后，但不是其直接的危險(xiǎn)因素。又分別將舒張壓和平均動(dòng)脈壓與出血量進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，得出舒張壓、平均動(dòng)脈壓與出血量的Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.623、0.649，P＜0.001，患者的舒張壓和平均動(dòng)脈壓與出血量間呈正的直線性相關(guān)，出血量隨血壓的升高而增大，即血壓越高，造成出血量越多。而性別、出血部位對(duì)HICH預(yù)后作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表6 HICH患者影響預(yù)后相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討 論

高血壓性腦出血是由于高血壓和腦動(dòng)脈硬化所致，是導(dǎo)致腦血管病死亡的首要原因。本組HICH的臨床特征：男性多于女性男女比為1.15∶1，但生存與死亡組比較性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡偏高，超過(guò)了60歲，年齡最小為41歲，年輕的高血壓患者也可發(fā)病。年齡越大，死亡率也越高，年齡是影響預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一；大多數(shù)患者既往有高血壓病史4 2例（72.14%）、冠心病、糖尿病等多種慢性疾病。未規(guī)律服用降壓藥物（32.76%）是HICH發(fā)生的最常見(jiàn)誘發(fā)因素，其次依次為過(guò)度疲勞（20.69%）、情緒激動(dòng)（19.96%）、大便用力（13.79%）、酗酒（13.79%）及用力咳嗽（12.07%）等。入院就診時(shí)血壓都有不同程度的升高，舒張壓和平均動(dòng)脈壓升高影響HICH患者的預(yù)后，但不是導(dǎo)致死亡的直接因素。HICH患者的舒張壓和平均動(dòng)脈壓與出血量間呈正的直線性相關(guān)，出血量隨血壓的升高而增大，尤其血壓的持續(xù)升高直接造成出血量增大，HICH患者的死亡率與出血量密切相關(guān)，出血量是HICH患者死亡的另一主要危險(xiǎn)因素。有學(xué)者報(bào)道平均動(dòng)脈壓是腦出血患者急性期血腫擴(kuò)大的重要危險(xiǎn)因素［5］。血腫的擴(kuò)大，加重腦水腫，嚴(yán)重導(dǎo)致腦疝或死亡。同時(shí)神經(jīng)功能缺損程度也是HICH患者死亡重要危險(xiǎn)因素之一，神經(jīng)功能缺損程度越重，HICH患者的死亡率就越高。

高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性擴(kuò)張，并可形成微小動(dòng)脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上，因情緒激動(dòng)、過(guò)度腦力與體力勞動(dòng)或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。另外，高血壓還可引起腦小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦組織缺血、缺氧、壞死，產(chǎn)生出血。此外，腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞及外膜結(jié)締組織少，且無(wú)外彈力層，可能導(dǎo)致高血壓腦出血多于其他內(nèi)臟出血。其中豆紋動(dòng)脈破裂最為多見(jiàn)，其他依次為丘腦穿通動(dòng)脈、丘腦膝狀動(dòng)脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動(dòng)脈等，因此發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最為多見(jiàn)［6］。本組病例也是如此，基底節(jié)出血占幕上出血的43.18%，最多見(jiàn)；本組幕上腦實(shí)質(zhì)出血75.86%，死亡38.63%（17／58）；幕下出血24.14%，死亡8.61%（5／58），與文獻(xiàn)報(bào)道相符［7］。

影響高血壓性腦出血預(yù)后的主要因素有：①年齡越高，預(yù)后越差。隨年齡增加，各器官功能逐漸衰退，加之合并有多種慢性病，HICH發(fā)病率及死亡率隨年齡而增加。②高血壓，尤其持續(xù)不降者預(yù)后差；有學(xué)者認(rèn)為發(fā)病后高血壓可能是誘發(fā)繼續(xù)出血的重要因素［8］，高血壓可以加大出血量。③大量出血，導(dǎo)致腦組織破壞嚴(yán)重，占位效應(yīng)明顯，顱內(nèi)壓明顯增大，最終導(dǎo)致腦疝而死亡；④神經(jīng)功能缺損越重，死亡率越高。神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分包括患者意識(shí)狀態(tài)、雙眼凝視功能、語(yǔ)言、面肌及肢體肌力等，其中意識(shí)狀態(tài)強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)為9分，所以昏迷越深，預(yù)后越差。影響高血壓性腦出血的預(yù)后因素還有許多，如：短期內(nèi)是否有再出血、有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者及血腫是否破入腦室等等，還有待于進(jìn)一步的研究。本組導(dǎo)致HICH死亡的主要危險(xiǎn)因素有：年齡、出血量及神經(jīng)功能缺損程度；舒張壓和平均動(dòng)脈壓影響HICH的預(yù)后。腦出血的致死原因可能與腦出血繼發(fā)腦干出血、丘腦下部損傷、腦疝形成有關(guān)［9］。

本組病例中有高血壓病史占72.14%，有16例患者未規(guī)律服用降壓藥物，發(fā)病時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高占27.59%，由此可見(jiàn)高血壓是引起HICH的最危險(xiǎn)因素，尤其是無(wú)自主癥狀而血壓又很高的患者更加危險(xiǎn)。因此，控制高血壓預(yù)防動(dòng)脈硬化是預(yù)防HICH重要手段之一。同時(shí)控制情緒激動(dòng)、避免勞累，防寒保暖。當(dāng)情緒激動(dòng)和緊張時(shí)可引起下丘腦活性肽分泌增加、使腦血管痙攣，血壓驟升，微動(dòng)脈瘤破裂，從而導(dǎo)致腦出血發(fā)生。患有高血壓者除必須控制情緒緊張，避免勞累外，還要防寒保暖。因?yàn)楹鋾?huì)使血管收縮，使高血壓、心臟病的患者增加危險(xiǎn)性，所以寒冷天氣要注意保暖。還要保持大便通暢，防止大便閉結(jié)。改變不良的生活方式也尤為重要，HICH患者也要倡導(dǎo)戒酒、戒煙：因?yàn)轱嬀瓶墒寡獕荷?，損害止血功能，降低循環(huán)中肝臟合成的凝血因子水平，加速纖溶，易導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），而DIC是HICH的重要機(jī)制；吸煙是引起心腦血管病的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)人體危害亦較大，因?yàn)闊煵葜心峁哦∽饔糜诮桓猩窠?jīng)，刺激腎上腺素的釋放，使血管收縮，血壓升高，同時(shí)一氧化碳對(duì)血紅蛋白具有較強(qiáng)親和力，易引起氧缺乏，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致脂質(zhì)代謝障礙和動(dòng)脈硬化。因此戒酒、戒煙對(duì)高血壓性HICH具有預(yù)防作用。

總之，高血壓早期的防治是預(yù)防HICH的發(fā)生的關(guān)鍵。即養(yǎng)成良好的生活方式，戒煙限酒，減輕肥胖，適量運(yùn)動(dòng)，防止動(dòng)脈硬化等；消除緊張情緒，避免勞累等危險(xiǎn)因素，科學(xué)、合理的飲食，低鹽低脂飲食，保持樂(lè)觀的心情，加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)，將對(duì)防治HICH具有重要意義。對(duì)患有慢性疾病的進(jìn)行預(yù)防性治療，一旦確診有高血壓病，要規(guī)律服用降壓藥物，合理控制及管理血壓，尤其是無(wú)自主癥狀而血壓又很高的患者要定期體檢，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決。由此可見(jiàn)高血壓是引起HICH的最危險(xiǎn)因素，要做到早期識(shí)別，及時(shí)治療。

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