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    活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)全膝關(guān)節(jié)置換的比較研究

    2013-07-02 01:14:38肖俊張朝貴唐廣滿許科峰劉衛(wèi)峰汪建良
    實(shí)用骨科雜志 2013年12期
    關(guān)鍵詞:髕骨假體脛骨

    肖俊,張朝貴,唐廣滿,許科峰,劉衛(wèi)峰,汪建良

    (1.解放軍101醫(yī)院骨科,江蘇 無(wú)錫 214000;2.湖南省婁底市中心醫(yī)院骨科,湖南 婁底 417000)

    對(duì)于老年重度骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA),全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是一種能夠有效緩解疼痛和恢復(fù)功能的治療手段。很多研究顯示,TKA 術(shù)后15年的假體生存率達(dá)90%以上[1]?;谏鲜龀晒?jīng)驗(yàn),TKA越來(lái)越多地應(yīng)用于更年輕和活動(dòng)量更大的患者[2]。然而,長(zhǎng)期的聚乙烯平臺(tái)磨損和假體無(wú)菌松動(dòng)常常是早期和晚期假體失效的原因[3]?;顒?dòng)平臺(tái)假體TKA 的應(yīng)用是為了在盡可能地適應(yīng)膝關(guān)節(jié)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)減少聚乙烯假體磨損[4]?;顒?dòng)平臺(tái)膝關(guān)節(jié)假體相對(duì)固定平臺(tái)假體有很多理論上的優(yōu)勢(shì),包括耐磨損和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)等方面[5-7]。許多研究已經(jīng)比較了固定平臺(tái)和活動(dòng)平臺(tái)全膝關(guān)節(jié)置換的臨床結(jié)果。然而,這些研究并沒有清楚地揭示活動(dòng)平臺(tái)設(shè)計(jì)的假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能的優(yōu)越性[8]。因此我們回顧了2009年3月至2011年3月我院骨科200例初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的資料,對(duì)固定平臺(tái)假體和活動(dòng)平臺(tái)假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期療效進(jìn)行初步的比較。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 將2009年3月至2011年3月我院骨科確診為OA 且既往無(wú)手術(shù)史的患者,隨機(jī)應(yīng)用活動(dòng)平臺(tái)型假體或固定平臺(tái)型假體。再根據(jù)其應(yīng)用的假體不同進(jìn)一步分為兩組:活動(dòng)平臺(tái)假體組和固定平臺(tái)假體組。活動(dòng)平臺(tái)型假體組109例(116膝),其中男31例,女78例,年齡51~80歲,平均69.5歲;固定平臺(tái)型假體組91例(97膝),其 中 男27例,女64例,年齡52~79歲,平均68.5歲。

    1.2 方法 活動(dòng)平臺(tái)型假體使用Depuy RP假體,固定平臺(tái)型假體使用Depuy PFC 假體(見圖1~2)。所有的TKA 手術(shù)均由同一位富有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格按照手術(shù)操作要求完成。術(shù)后由同一位康復(fù)師按照相同的康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)患者功能鍛煉。術(shù)后平均隨訪26個(gè)月(20~40個(gè)月)。

    圖1 活動(dòng)平臺(tái)型假體TKA 術(shù)后X線片

    圖2 固定平臺(tái)型假體TKA 術(shù)后X線片

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 臨床指標(biāo) 根據(jù)美國(guó)膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)[9]對(duì)患膝進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)評(píng)分、功能評(píng)分和疼痛評(píng)分。根據(jù)Kim 等描敘的髕骨評(píng)分系統(tǒng)[10]進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)的髕骨評(píng)分。

    1.3.2 X線片檢查指標(biāo) 術(shù)后隨訪時(shí)在透視監(jiān)視下拍術(shù)膝負(fù)重位X線片。在X線片上記錄股骨角、脛骨角、脛骨平臺(tái)后傾角、膝外翻角及髕骨高度(Insall-Salvati比值)。

    1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料則應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用SAS 6.12軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

    2 結(jié) 果

    2.1 臨床結(jié)果 兩組患者平均隨訪26個(gè)月,術(shù)前及最后隨訪時(shí)的檢查結(jié)果見表1。固定平臺(tái)組的體重指數(shù)和患膝內(nèi)翻畸形與活動(dòng)平臺(tái)組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?;顒?dòng)平臺(tái)組和固定平臺(tái)組的術(shù)前膝關(guān)節(jié)評(píng)分、術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)分、術(shù)前疼痛評(píng)分、術(shù)后疼痛評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前活動(dòng)平臺(tái)組患膝嚴(yán)重疼痛和中度者為79%,固定平臺(tái)組為86%。術(shù)后患膝疼痛均明顯改善。術(shù)后活動(dòng)平臺(tái)組中無(wú)疼痛和輕度疼痛者分別為87%、13%,固定平臺(tái)組的為87.5%、12.5%。兩組中均無(wú)中等和嚴(yán)重疼痛者。

    術(shù)前活動(dòng)平臺(tái)組和固定平臺(tái)組患膝屈曲攣縮率分別為(8.3±4.3)%,(8.5±3.5)%,最大活動(dòng)度分別為(83.1±14.6)°,(80.1±16.9)°,兩者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后屈曲攣縮率分別為(1±1.5)%(固定平臺(tái)組)和(0.6±1.3)%(活動(dòng)平臺(tái)組),兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。活動(dòng)平臺(tái)組和固定平臺(tái)組的術(shù)后最大活動(dòng)度分別為(101.2±14.5)°,(120.42±13.8)°,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    活動(dòng)平臺(tái)組和固定平臺(tái)組的術(shù)前功能評(píng)分、術(shù)后功能評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前活動(dòng)平臺(tái)組和固定平臺(tái)組分別有0.5%、1%的患者只能在戶內(nèi)活動(dòng),63.5%、15%的患者行走距離小于100m;術(shù)后兩組分別有40%、47%的患者行走距離不受限,49%、43%的患者可以行走1km 以上。術(shù)前活動(dòng)平臺(tái)組和固定平臺(tái)組的患者上下樓,分別為88%和81%需要輔助,術(shù)后則分別有96%、98%的患者可以正常上下樓。術(shù)前行走時(shí)44%的固定平臺(tái)組患者和41%的活動(dòng)平臺(tái)組患者需要手杖和拐,術(shù)后則分別有94%、93%的患者可以正常行走不需要輔助?;顒?dòng)平臺(tái)組和固定平臺(tái)組術(shù)前髕骨評(píng)分、術(shù)后髕骨評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3.2 X 線片檢查結(jié)果 固定平臺(tái)組和活動(dòng)平臺(tái)組的股骨角、脛骨角、脛骨平臺(tái)后傾角間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的術(shù)前髕骨高度0.94cm(0.79~1.20cm)和0.95cm(0.76~1.21cm)、術(shù)后髕骨高度0.94cm(0.81~1.22cm)和0.94 cm(0.75~1.22cm)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

    3 討 論

    TKA可以有效緩解嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能。TKA 術(shù)后15年的假體生存率達(dá)95%以上[11]。但這些結(jié)果主要來(lái)自低活動(dòng)量的年老人群。而當(dāng)膝關(guān)節(jié)置換越來(lái)越多地應(yīng)用于活動(dòng)量更大的相對(duì)年輕的患者時(shí),聚乙烯平臺(tái)的磨損和假體的松動(dòng)問題越來(lái)越受到重視[12]。由于相對(duì)于傳統(tǒng)的固定平臺(tái)膝關(guān)節(jié)置換有許多潛在的優(yōu)勢(shì),活動(dòng)平臺(tái)假體膝關(guān)節(jié)置換在20世紀(jì)70年代開始應(yīng)用于臨床?;顒?dòng)平臺(tái)的設(shè)計(jì)目的是通過(guò)增加假體關(guān)節(jié)面間的形合度和允許聚乙烯在脛骨假體上移動(dòng),進(jìn)一步減少骨-假體界面和聚乙烯墊上下表面的應(yīng)力,進(jìn)而達(dá)到減少磨損的目的[13]。

    表1 固定平臺(tái)組和活動(dòng)平臺(tái)組術(shù)后臨床結(jié)果

    表2 固定平臺(tái)組和活動(dòng)平臺(tái)組術(shù)后隨訪的X 線檢查結(jié)果()

    活動(dòng)平臺(tái)假體膝關(guān)節(jié)置換的理論優(yōu)勢(shì)之一是會(huì)有更好的膝關(guān)節(jié)功能。我們的研究顯示在關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、殘留痛、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分或一般健康方面兩組沒有明顯區(qū)別。有一些比較研究也得出了類似的結(jié)果[14]。而且,一個(gè)關(guān)于活動(dòng)平臺(tái)和固定平臺(tái)膝關(guān)節(jié)置換的隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果也顯示兩者在膝關(guān)節(jié)功能方面沒有明顯差別[15]?;顒?dòng)平臺(tái)膝關(guān)節(jié)假體的另一個(gè)潛在優(yōu)勢(shì)是脛骨能夠自動(dòng)根據(jù)股骨調(diào)整力線,因此可以最大程度地減少脛骨假體旋轉(zhuǎn)不良。理論上進(jìn)一步可以改善髕股切跡,減少髕股疼痛的發(fā)生,這在我們的研究中也沒有得到證實(shí)。聚乙烯平臺(tái)脫位,是活動(dòng)平臺(tái)假體膝關(guān)節(jié)置換的一個(gè)潛在并發(fā)癥,在我們的研究中沒有發(fā)生。此外,有理論[16]認(rèn)為活動(dòng)人工膝關(guān)節(jié)假體最接近膝關(guān)節(jié)生理狀態(tài),活動(dòng)中股骨假體與可旋轉(zhuǎn)襯墊間匹配良好,應(yīng)力分布均勻,聚乙烯襯墊的磨損減少,脛骨側(cè)骨和假體界面應(yīng)力減少,進(jìn)一步減少機(jī)械失效和翻修手術(shù)的必要性,但在我們的短期研究中還不能得出支持這個(gè)觀點(diǎn)的結(jié)論。

    許多研究已經(jīng)比較了固定平臺(tái)和活動(dòng)平臺(tái)全膝關(guān)節(jié)置換的臨床結(jié)果。然而,這些研究并沒有清楚地揭示活動(dòng)平臺(tái)設(shè)計(jì)的假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能的優(yōu)越性[8]。因此,本研究我們選用了同一廠家的活動(dòng)平臺(tái)和固定平臺(tái)膝假體。所有的TKA 手術(shù)均由同一位富有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格按照手術(shù)操作要求完成。術(shù)后由同一位康復(fù)師按照相同的康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)患者功能鍛煉。結(jié)果的評(píng)估由另外一位外科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行。本研究的不足之處在于兩組患者的男女比例不一致,但我們認(rèn)為不影響對(duì)兩種不同假體膝關(guān)節(jié)置換的結(jié)果比較。盡管我們的研究平均隨訪2年多,但一個(gè)更長(zhǎng)久的隨訪才能更好地評(píng)估一個(gè)假體能否更有效地預(yù)防松動(dòng)。

    總之,我們的研究結(jié)果顯示,通過(guò)平均26個(gè)月的隨訪觀察,活動(dòng)平臺(tái)假體和固定平臺(tái)假體TKA術(shù)后都能明顯改善患膝的功能和癥狀,但兩者在膝關(guān)節(jié)評(píng)分、功能評(píng)分、疼痛評(píng)分、髕骨評(píng)分及X線檢查結(jié)果方面均沒有明顯差異。這兩種類型假體的磨損和遠(yuǎn)期存活率等情況需要進(jìn)一步長(zhǎng)期觀察比較。

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