不同手術(shù)方式治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較

劉 偉 王 華 楊業(yè)林

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京江寧醫(yī)院，江蘇 南京 211100）

不同手術(shù)方式治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較

劉 偉 王 華 楊業(yè)林

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京江寧醫(yī)院，江蘇 南京 211100）

目的 比較股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、Gamma釘、股骨近端鎖定鋼板、動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法 將我院2007年5月至2012年5月收治的股骨粗隆間骨折患者隨機(jī)分為A組、B組、C組、D組，分別給予PFN、Gamma釘、股骨近端鎖定鋼板、DHS治療。術(shù)前評(píng)估各組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)四組患者手術(shù)創(chuàng)傷、功能恢復(fù)情況進(jìn)行比較。結(jié)果 四組手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組、B組術(shù)中出血量較C組、D組明顯減少（P＜0.05），A組、B組間無(wú)顯著差異（P＞0.05），C組、D組無(wú)顯著差異（P＞0.05）。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、Gamma釘、股骨近端鎖定鋼板、動(dòng)力髖螺釘（DHS）均是治療股骨粗隆間骨折的有效方法，但PFN、Gamma釘具有創(chuàng)傷小、出血量少，早期下地等優(yōu)點(diǎn)。

老年股骨粗隆間骨折；PFN；Gamma釘；解剖型鎖定鋼板；DHS

老年人多數(shù)存在骨質(zhì)疏松，外傷后易發(fā)生股骨粗隆問(wèn)骨折，骨折發(fā)生后對(duì)老年人的身心健康和生活質(zhì)量造成了很大影響。因手術(shù)可降低并發(fā)癥和病死率，多數(shù)學(xué)者均建議采取早期手術(shù)[1]。股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、Gamma釘、股骨近端鎖定鋼板、動(dòng)力髖螺釘（DHS）廣泛應(yīng)用于老年患者股骨粗隆間骨折的治療中。本研究比較了這四種手術(shù)方法的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本院自2007年5月至2012年5月共手術(shù)治療了106例老年股骨粗隆間骨折患者，男例65，女例51例，年齡61～87歲，平均年齡（68.4± 6.3）歲，致傷原因跌傷67例，交通傷31例，高處墜落傷8例，所有患者均由X線或CT確診為股骨粗隆間骨折，隨機(jī)分為A組、B組、C組、D組，A組26例，B組28例，C組27例，D組25例，各組在性別、年齡、致傷原因、骨折分型等一般情況上無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

A組采用PFN治療，選用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，于骨科牽引床牽引復(fù)位，“C”形臂X線機(jī)透視下復(fù)位骨折，于據(jù)股骨粗隆近端約6cm處切開(kāi)皮膚，觸及大粗隆后向髓腔插入導(dǎo)針，置入PFN，安裝瞄準(zhǔn)器，打入防旋針，遠(yuǎn)端鎖釘，關(guān)閉切口。B組麻醉方法與A組相同，患者于骨科牽引床仰臥位牽引復(fù)位，在大粗隆近端約5cm處向近端行約3～5cm切口，觸及大粗隆頂點(diǎn)，開(kāi)孔、插入導(dǎo)針，選擇適當(dāng)?shù)腉amma釘插入股骨，植入近端拉力螺釘、防旋螺釘、遠(yuǎn)端交鎖釘及尾釘，關(guān)閉切口。C組給予股骨近端鎖定鋼板治療，麻醉方法與A組相同，患者取仰臥位，臀部墊高，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口約13cm，顯露股骨近端，牽引復(fù)位骨折，“C”形臂X線機(jī)透視骨折對(duì)位、對(duì)線良好后將股骨近端鎖定鋼板置于股骨上段外側(cè)，依次在導(dǎo)向器引導(dǎo)下置入4～5枚鎖釘固定骨折近端，擰入鋼板遠(yuǎn)端鎖釘，放置引流管關(guān)閉切口。D組給予DHS治療，麻醉、體位、切口與C組相同，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口約12cm，顯露股骨近端，牽引復(fù)位骨折，于大粗隆下2cm處置入導(dǎo)針，依次測(cè)深、擴(kuò)孔、攻絲、安置髖螺釘及套筒鋼板，上尾釘，擰入鋼板遠(yuǎn)端螺釘，然后放置引流管關(guān)閉切口。

1.3 療效評(píng)價(jià)

記錄四組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間等基本情況。術(shù)后4周、8周、12周、半年、1年常規(guī)攝片。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Harris評(píng)分[2]，從功能、疼痛、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度四方面分別給予評(píng)分，其中優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：70分以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 所有患者均獲得12個(gè)月及以上的隨訪，骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。四組手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組、B組術(shù)中出血量較C組、D組明顯減少（P＜0.05），A組、B組間無(wú)顯著差異（P＞0.05），C組、D組無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 四組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較

2.2 四組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分的比較

四組患者術(shù)后功能均較為滿意，A、B、C、D四組Harris評(píng)分優(yōu)良率分別為87.6%，89.4%，83.9%，85.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

隨著人口老齡化的發(fā)展，老年骨折發(fā)生率越來(lái)越高，粗隆間骨折為老年人常見(jiàn)骨折，老年人多存在骨質(zhì)疏松，骨折后治療相對(duì)困難。粗隆間骨折目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者多主張手術(shù)治療，可降低病死率、提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥[3]。

臨床上股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、Gamma釘、股骨近端鎖定鋼板、動(dòng)力髖螺釘（DHS）廣泛應(yīng)用于粗隆間骨折的治療，本研究表明，不論給予哪種內(nèi)固定方法，四組患者骨折愈合情況和遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。但PFN、Gamma釘組術(shù)中出血量較股骨近端鎖定鋼板、DHS組明顯減少（P＜0.05），可能是由于PFN、Gamma釘不需切開(kāi)復(fù)位，組織剝離較少造成。臨床上許多老年患者存在心腦血管等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，對(duì)于此類患者，我們應(yīng)該最大可能的減少手術(shù)創(chuàng)傷和失血、縮短手術(shù)時(shí)間，PFN和Gamma釘作為髓內(nèi)固定的典型代表，在這方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)，與髓外固定比較，髓內(nèi)釘系統(tǒng)具有杠桿力臂短，彎曲力矩小的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，且不需切開(kāi)復(fù)位，采用小切口對(duì)軟組織損傷小，利于患者術(shù)后快速恢復(fù)[4]。但髓內(nèi)釘也有自己的缺陷，置入過(guò)程中可能對(duì)臀中肌造成損傷，有報(bào)道指出髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折術(shù)后股骨骨折的發(fā)生率較高[5]。股骨近端鎖定鋼板利用鎖定的成角固定，可牢固固定骨折，防止髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生，尤其適合于老年人骨質(zhì)疏松骨折，且鋼板置于骨膜外，減少了骨膜剝離，保護(hù)了骨折部位的血供，利于骨折愈合[6]。DHS一直為臨床常用治療股骨粗隆間骨折的方法，具有彈性好，質(zhì)地韌，不易折斷等優(yōu)點(diǎn)，但也術(shù)中對(duì)軟組織破壞多，出血量大等缺點(diǎn)，對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折，逆粗隆間骨折不適用。

綜上所述，股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、Gamma釘、股骨近端鎖定鋼板、動(dòng)力髖螺釘（DHS）均可用于老年股骨粗隆間骨折的治療，它們?cè)谶h(yuǎn)期功能恢復(fù)上無(wú)顯著差異。髓內(nèi)固定具有減少手術(shù)創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)。應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。

[1] Stocks GW.Treatment of reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg(Am),2 002,84A(5):869-870.

[2] Harris WH.Traumatic arthritis of the after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am),1969,51():737-755.

[3] 楊逛忠,歐陽(yáng)夏輝,陳江濤.老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療策略[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(8):635-637.

[4] 周青,沈云.股骨轉(zhuǎn)子間骨折兩種髓內(nèi)固定方法的比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(8):730-733.

[5] Osnes EK,Lofthus CM,Falch JA,et a1.More postoperative femoral fractures with the Gamma nail than the sliding screw plate in the treatment of trochanteric fractures[J].Acta Orthop Scand,2001,72(3):252-256.

[6] 劉學(xué)輝.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(27):236.

R683.42

B

1671-8194（2013）26-0133-02