合并有主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈倒撕裂的DeBakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)介入治療的時(shí)機(jī)和效果

王志偉 管生 王稼祥 李震

王志偉, 管生, 王稼祥, 等. 合并有主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈倒撕裂的DeBakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)介入治療的時(shí)機(jī)和效果[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志, 2013, 1(2): 82-86.

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）現(xiàn)已成為治療Stanford B 型或DeBakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的首選方案[1-3]，但當(dāng)該類夾層合并有主動(dòng)脈弓和（或）升主動(dòng)脈逆向撕裂時(shí)是否還適合介入微創(chuàng)治療，目前國(guó)內(nèi)外尚有爭(zhēng)議。我們成功收治了10 例該類患者，結(jié)合對(duì)患者的臨床隨訪及影像資料予以綜合分析，旨在探討其介入治療的時(shí)機(jī)和效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2010 年1 月至2013 年1 月，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科收治的合并有主動(dòng)脈弓和（或）升主動(dòng)脈倒撕裂的DeBakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者10 例，其中男性6 例，女性4 例；年齡38～55 歲。均合并有高血壓病病史、有突發(fā)胸痛或胸背痛病史，且在急性發(fā)病1 周內(nèi)入院。

二、方法

患者入院后接受全主動(dòng)脈64 排CT 血管造影（CTA）檢查，均與10 例患者家屬充分溝通治療方案后，同意先采取保守治療，即嚴(yán)格控制血壓和心率[收縮壓90～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率60～80 次/分]，同時(shí)采取對(duì)癥鎮(zhèn)靜、止痛，保持大小便通暢。若保守治療控制不佳，則行TEVAR 治療；若保守治療控制良好，則分別于發(fā)病第2 和4 周復(fù)查全主動(dòng)脈64 排CTA，觀察胸腔積液、心包積液、主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓形成及吸收情況、降主動(dòng)脈夾層等的變化，并根據(jù)發(fā)病第4 周時(shí)的CTA 影像資料，測(cè)量破口近端支架鉚釘區(qū)主動(dòng)脈弓管腔內(nèi)徑，選擇15%～20%的覆膜支架封堵破口。本研究選擇的胸主動(dòng)脈覆膜支架為Valiant（美國(guó)Medtronic 公司）。治療前簽署由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書。

結(jié) 果

一、入院后CTA 檢查結(jié)果

10 例患者均有不同程度的胸腔積液（左側(cè)重于右側(cè)）及心包積液（圖1A）。原發(fā)第一破口均位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈均有不同程度逆撕受累，即主動(dòng)脈弓和（或）升主動(dòng)脈管腔變窄（圖2A）、管壁內(nèi)有不同厚度的低密度影，且動(dòng)脈早期血腫內(nèi)可見(jiàn)少許對(duì)比劑進(jìn)入，降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈表現(xiàn)為典型的真假雙腔主動(dòng)脈夾層典型影像。

二、保守治療情況

1 例患者血壓難以控制，且情緒不穩(wěn)定，于入院后第3 天（發(fā)病第4 天）在全身麻醉下行TEVAR 治療；余9 例保守治療控制良好，分別于發(fā)病第2 周（圖1B、2B）和第4 周復(fù)查全主動(dòng)脈64 排CTA。保守治療4 周后經(jīng)CTA 檢查，9 例患者心包積液和胸腔積液（圖1C）明顯減少，主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈（圖2C）假腔內(nèi)血栓致密均勻穩(wěn)定，且血栓部分被吸收，管腔增大。主動(dòng)脈峽部處的破口依然存在，遠(yuǎn)端真假腔直徑無(wú)明顯變化，假腔內(nèi)強(qiáng)化明顯。

三、手術(shù)治療情況

9 例患者先后在全身麻醉下行常規(guī)TEVAR 手術(shù)，所有患者手術(shù)順利，支架釋放均按照術(shù)前方案順利完成，術(shù)中無(wú)支架移位，術(shù)后即刻造影均顯示支架及遠(yuǎn)端真腔開(kāi)放良好，無(wú)任何內(nèi)漏發(fā)生。術(shù)中根據(jù)主動(dòng)脈弓分型及原發(fā)第一破口與左鎖骨下動(dòng)脈的關(guān)系、以及是否為左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)供血，決定是否封堵左鎖骨下動(dòng)脈以及封堵前后是否加做“左鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架”或“雜交手術(shù)”。10 例患者中，完全封堵左鎖骨下動(dòng)脈者4 例，部分封堵左鎖骨下動(dòng)脈者4 例，未封堵左鎖骨下動(dòng)脈者2 例。本組術(shù)中完全封堵左鎖骨下動(dòng)脈的4 例患者均非左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)供血。

四、術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后住院期間及隨訪期間繼續(xù)執(zhí)行術(shù)前的保守治療方案。入院第3 天，TEVAR 治療的患者于術(shù)后第2 天突發(fā)胸痛，隨之出現(xiàn)呼吸困難、心率下降等進(jìn)而死亡，彩色多普勒超聲提示心包壓塞；余9 例患者均無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生，并于2 周后順利出院。術(shù)后1 周CTA 觀察，6 例患者心包積液無(wú)復(fù)發(fā)，但胸腔積液不同程度反應(yīng)性增加（圖1D），主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓繼續(xù)減少，降主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓形成（圖2D）。術(shù)后2 周后CTA 觀察，9 例患者無(wú)心包積液，胸腔積液（圖1E）開(kāi)始減少，主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓明顯減少，降主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓致密均勻穩(wěn)定（圖2E）。術(shù)后3 個(gè)月CTA 復(fù)查，9 例患者無(wú)心包積液、無(wú)胸腔積液（圖1F），主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈（圖2F）假腔內(nèi)均無(wú)血腫。

討 論

圖1A 發(fā)病1 周，左側(cè)胸腔積液及心包積液（箭頭） 圖1B 發(fā)病2 周，胸腔積液及心包積液未減少 圖1C 發(fā)病4 周，胸腔積液及心包積液明顯減少 圖1D 術(shù)后1 周，心包積液消失，左側(cè)胸腔積液增加 圖1E 術(shù)后2 周，無(wú)心包積液，胸腔積液稍減少 圖1F 術(shù)后3 個(gè)月，無(wú)心包積液及胸腔積液

主動(dòng)脈夾層主要有Stanford 分型和DeBakey分型，這兩種分型方法均普遍應(yīng)用于臨床；按照Stanford 分型，累及升主動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層均屬于Stanford A 型；按照DeBakey 分型，原發(fā)第一破口位于降主動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層屬于DeBakey Ⅲ型；原發(fā)第一破口位于降主動(dòng)脈而逆撕至升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓的主動(dòng)脈夾層既屬于Stanford A 型也屬于DeBakey Ⅲ型，目前對(duì)該類夾層尚無(wú)統(tǒng)一命名，國(guó)內(nèi)外關(guān)于該類型夾層發(fā)生率的報(bào)道亦不同。4%～20%的Stanford A 型主動(dòng)脈夾層原發(fā)破口位于降主動(dòng)脈，而按照DeBakey 分型則有10%～27%的Ⅲ型主動(dòng)脈夾層可發(fā)生逆向撕裂并累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓[4-5]。有學(xué)者稱該類主動(dòng)脈夾層為DeBakey ⅢD 型[6]，也有學(xué)者稱為原發(fā)逆行性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層（primary retrograde type A thoracic dissection, PRTAD）[7]，還有學(xué)者稱此類夾層為DeBakey Ⅲ A 主動(dòng)脈夾層[8]。

隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)（介入）的發(fā)展，采用人工覆膜血管支架治療各型主動(dòng)脈夾層的報(bào)道逐年增加，而開(kāi)放手術(shù)所占比例則逐漸下降；目前開(kāi)放手術(shù)仍然是治療Stanford A 型（DeBakey Ⅰ、Ⅱ型）主動(dòng)脈夾層的首選方式[8]；采用TEVAR 治療Stanford B 型（DeBakey Ⅲ型）主動(dòng)脈夾層已在臨床取得了良好的效果[9]。與開(kāi)放手術(shù)相比，血管腔內(nèi)治療的創(chuàng)傷小、效果更好、恢復(fù)更快，可顯著降低患者的病死率[10]，TEVAR 已逐漸成為治療Stanford B 型（DeBakey Ⅲ型）主動(dòng)脈夾層的首選治療方式。盡管國(guó)內(nèi)外關(guān)于TEVAR 治療合并有主動(dòng)脈弓和（或）升主動(dòng)脈逆向撕裂的DeBakey Ⅲ主動(dòng)脈夾層已有一些成功案例的報(bào)道[7-8]，但仍然屬于探索階段。TEVAR 治療合并有主動(dòng)脈弓和（或）升主動(dòng)脈倒撕裂的DeBakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層，可有效封堵原發(fā)第一破口，從而促使假腔內(nèi)血栓形成，也可使累及升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓夾層假腔內(nèi)的血栓消除。而人工血管覆膜支架置入成功的最關(guān)鍵條件是需要一個(gè)穩(wěn)定的、通常為正常的一段近心端血管，以作為支架錨定區(qū)，而合并有主動(dòng)脈弓和（或）升主動(dòng)脈倒撕裂的DeBakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的主動(dòng)脈弓因內(nèi)膜逆向撕裂而處于非正常狀態(tài)，能否作為近心端支架錨定區(qū)？而且因壁間積血致使真腔受擠變窄，錨定區(qū)的血管直徑該怎樣測(cè)量？支架該怎樣選擇？這些問(wèn)題一直未有定論。

TEVAR 術(shù)后并發(fā)癥有內(nèi)漏、瘤體破裂、支架移位、截癱、急性血栓形成、輸送路徑血管損傷、降主動(dòng)脈支架置入術(shù)后繼發(fā)逆行性A 型主動(dòng)脈夾層（retrograde type A aortic dissection, RTAD）等，其中RTAD 是一種致命的主動(dòng)脈腔內(nèi)支架相關(guān)并發(fā)癥，日益得到重視[11-13]。Piffaretti 等[14]采用TEVAR 治療443 例B 型主動(dòng)脈夾層患者，其中11 例發(fā)生RTAD，發(fā)生時(shí)間從支架置入術(shù)中到術(shù)后29 個(gè)月，發(fā)生率2.5%。形成RTAD 的原因有支架的因素，但其主要因素是患者近心端支架錨定區(qū)主動(dòng)脈壁硬化或水腫脆弱所致[15]。合并有主動(dòng)脈弓和（或）升主動(dòng)脈倒撕裂的DeBakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的主動(dòng)脈弓處為病變段，此處作為近心端支架錨定區(qū)是否可靠以及是否增加RTAD 的發(fā)生率鮮有報(bào)道；本組1 例患者因血壓難以控制、情緒不穩(wěn)定等原因，在入院第3 天行TEVAR 治療，術(shù)后第2 天突發(fā)胸痛，彩色多普勒超聲示心包壓塞，我們認(rèn)為本例患者因TEVAR 術(shù)后再次出現(xiàn)繼發(fā)逆行性A 型主動(dòng)脈夾層，進(jìn)而引發(fā)心包壓塞而死亡；所以如何增加近心端支架錨定區(qū)的牢固性、穩(wěn)定性，是此類主動(dòng)脈夾層TEVAR 成功的關(guān)鍵。

圖2A 發(fā)病1 周，升主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓似有少許強(qiáng)化即血栓不致密不均勻不穩(wěn)定，降主動(dòng)脈夾層 圖2B 發(fā)病2 周，升主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓未見(jiàn)減少，但血栓致密均勻穩(wěn)定 圖2C 發(fā)病4 周，升主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓依然致密均勻穩(wěn)定且厚度減少約30%，降主動(dòng)脈夾層直徑未減少且假腔內(nèi)強(qiáng)化明顯 圖2D 術(shù)后1 周，升主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓明顯減少，降主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓形成，但降主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓不致密不均勻不穩(wěn)定 圖2E 術(shù)后2 周，升主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓少量，降主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓致密均勻穩(wěn)定 圖2F 術(shù)后3 個(gè)月，升主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓消失（圖中箭頭所示）

主動(dòng)脈夾層按時(shí)間分為急性和慢性，慢性期主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)癥低于急性期[15-16]。急性期內(nèi)主動(dòng)脈壁水腫，血管組織脆弱，主動(dòng)脈容易在手術(shù)過(guò)程中或被支架邊緣損傷，從而導(dǎo)致近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥[15,17]。慢性期患者一般血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，破裂的內(nèi)膜和外膜已經(jīng)纖維化，假腔內(nèi)已經(jīng)形成血栓，完全可以耐受手術(shù)過(guò)程及支架邊緣支撐力的影響，因此內(nèi)漏、截癱等并發(fā)癥發(fā)生率較低[18]。有學(xué)者將發(fā)病1 個(gè)月作為界定急性與慢性主動(dòng)脈夾層的時(shí)間點(diǎn)[19]，多數(shù)學(xué)者將發(fā)病2 周作為界定急性與慢性主動(dòng)脈夾層的時(shí)間點(diǎn)[16,20]。但是根據(jù)我們的資料，該類患者保守治療至發(fā)病后2 周時(shí)患者的一般情況（精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、心率及血壓穩(wěn)定等）恢復(fù)，但CTA 顯示，9 例心包積液及胸腔積液沒(méi)有增加，但也未明顯減少，主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈假腔內(nèi)的血栓雖然已顯致密均勻穩(wěn)定，但血栓吸收仍不明顯，考慮到此時(shí)選擇支架直徑仍有較大誤差，我們又繼續(xù)保守治療和觀察。至發(fā)病第4 周時(shí)，復(fù)查CTA 顯示主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈壁內(nèi)積血更趨穩(wěn)定（無(wú)對(duì)比劑進(jìn)入），且血栓厚度減少約30%；破口及遠(yuǎn)端真假腔依然如故。此時(shí)我們選擇進(jìn)行TEVAR 手術(shù)，以發(fā)病第4 周CT 檢查結(jié)果為準(zhǔn)，主動(dòng)脈真實(shí)管腔直徑是以支架近端錨定區(qū)處主動(dòng)脈內(nèi)徑+此處血腫厚度的50%，血管的真實(shí)直徑擴(kuò)大10%～15%為選擇支架的直徑。術(shù)后繼續(xù)密切觀察鉚釘區(qū)及升主動(dòng)脈壁內(nèi)血栓變化情況，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)已近乎完全吸收，且無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。近期隨訪結(jié)果表明，針對(duì)該類患者，TEVAR 手術(shù)是安全可行和有效的。

總之，本研究結(jié)果顯示合并有主動(dòng)脈弓和（或）升主動(dòng)脈倒撕裂的DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層患者，經(jīng)嚴(yán)格控制血壓、心率等保守治療4 周后，升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓處假腔內(nèi)血栓穩(wěn)定且部分被吸收時(shí)，行TEVAR 是相對(duì)安全有效的。

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