重疊裸支架聯(lián)合凝血酶治療雙側(cè)腎動脈瘤一例

林俊清 楊維竹 黃兢姚

林俊清, 楊維竹, 黃兢姚. 重疊裸支架聯(lián)合凝血酶治療雙側(cè)腎動脈瘤一例[J/CD].中華介入放射學電子雜志, 2013, 1(2):144-146.

腎動脈瘤是一種罕見的疾病，大部分患者無癥狀（55%），通常是因其他疾病做影像學檢查時發(fā)現(xiàn)的，如超聲、CT 或者磁共振檢查等[1-3]。腎動脈瘤患者平均年齡62 歲（19～85 歲）[4]。腎動脈瘤的直徑約0.5～10 cm[5]。正常人群中腎動脈瘤的發(fā)生率大約為0.09%[6]，雙側(cè)腎動脈瘤僅占所有類型腎動脈瘤的20%[7]。首選的治療方法是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的介入治療。

筆者報道1 例采用彈簧圈和重疊裸支架聯(lián)合凝血酶兩種方法治療雙側(cè)腎動脈瘤，其中左側(cè)腎動脈瘤位于腎實質(zhì)內(nèi)，采用彈簧圈治療后動脈瘤消失；右側(cè)腎動脈瘤位于腎動脈主干近分叉處，采用重疊裸支架和瘤腔內(nèi)注射凝血酶的方法達到了治愈的目的。

病例報告 患者女性，50 歲。長期口服絡(luò)活喜、科素亞、富馬酸比索洛爾片等降壓藥物控制血壓，但仍然控制不好，血壓一般維持在160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，20 年間經(jīng)常有頭暈發(fā)作。該患者因持續(xù)頭暈5 d 就診我院急診科，入院測血壓為170/100 mmHg。入院后查腎功能、尿常規(guī)等均正常。全腹彩色超聲檢查提示右腎動脈瘤，轉(zhuǎn)入我院泌尿外科。因手術(shù)切除腎動脈瘤的風險比較大，該患者選擇轉(zhuǎn)入我科行介入治療。術(shù)前行腎動脈造影，顯示該患者系雙側(cè)腎動脈瘤，左側(cè)腎動脈瘤約8 mm×9 mm，位于腎實質(zhì)內(nèi)；右側(cè)腎動脈瘤約30 mm×28 mm，位于腎動脈主干。經(jīng)全科討論后，決定對左右兩側(cè)腎動脈瘤分開進行治療。先治療位于腎動脈二級分支且手術(shù)風險相對較小的左腎動脈瘤，采用彈簧圈進行栓塞；然后治療右腎動脈瘤，該動脈瘤位于右腎動脈主干靠近分叉處，計劃采用裸支架內(nèi)套裸支架隔絕動脈瘤的方法進行治療。

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻穿刺處皮膚后，成功穿刺右側(cè)股動脈并置鞘。將5F Cobra 導管插入左腎動脈后造影，顯示左側(cè)腎動脈瘤位于腎動脈分叉處，動脈瘤為窄頸囊狀動脈瘤（圖1）。將泰爾茂微導管頭端送入動脈瘤內(nèi)，經(jīng)微導管將6 枚彈簧圈（micrus，Cordis）送入左腎動脈瘤內(nèi)（圖2）。操作過程順利，患者無不適癥狀。6 個月后復(fù)查腎動脈造影，未見左腎動脈瘤顯影。

2 周后，通過右側(cè)股動脈送入8F Guiding 導管，行右腎動脈造影，顯示右腎動脈瘤約30 mm×28 mm，位于右腎動脈主干遠端分叉處（圖3）。根據(jù)術(shù)前造影結(jié)果決定支架的長度與直徑。在全身肝素化下，將微導絲在4F MP導管引導下送入載瘤動脈遠端分支內(nèi)，分別送入PRECISE 6 mm×30 mm 與6 mm×30 mm 兩枚裸支架覆蓋動脈瘤，再次行腎動脈造影顯示，右腎動脈及其遠端分支血流通暢，可見對比劑進入動脈瘤，但血流明顯減緩?；颊咝g(shù)后 2 d順利出院。

6個月后復(fù)查腎動脈造影顯示，重疊裸支架無明顯移位，原右腎動脈瘤通過支架網(wǎng)眼噴射狀滲入的對比劑顯影，瘤體大小與術(shù)前相仿，未見明顯充盈缺損（圖4）。經(jīng)右股動脈送入6F Guiding 導管于右腎動脈開口，在微導絲指引下，將微導管通過支架網(wǎng)眼進入瘤體內(nèi)。另外，局麻穿刺左股動脈，送入球囊導管（6～20 mm），準確放置于右腎動脈瘤開口處，予6 atm（1 atm = 101.33 kPa）加壓擴張從而阻斷右腎動脈瘤血流后，通過球囊導管向遠端腎臟供血動脈緩慢注射肝素化動脈血。經(jīng)微導管往瘤體內(nèi)注入250 U 凝血酶與對比劑的混合液，見球型瘤體顯影，未見對比劑流動（圖5）。約20 min 后抽癟球囊，恢復(fù)腎動脈血流，再次行右腎動脈造影，顯示右腎動脈血流通暢，動脈瘤未見顯影，腎動脈遠端分支形態(tài)與術(shù)前相仿（圖6）。術(shù)中予硝酸甘油控制收縮壓于140～150 mmHg。術(shù)后復(fù)查尿常規(guī)、腎功能正常，恢復(fù)順利出院。術(shù)后2 個月復(fù)查腎功能正常，腹部CT 提示腎動脈瘤消失。

討論 腎動脈瘤是正常腎動脈局部異常擴張所致的，一般動脈瘤體積超過正常腎動脈的2 倍。1770 年由Rouppe報道了第一例腎動脈瘤患者，該患者是一名船員，由于摔倒時右側(cè)季肋區(qū)受到撞擊而死亡，尸檢時發(fā)現(xiàn)是由于巨大動脈瘤破裂導致[8]。動脈瘤的病因：感染、動脈炎、外傷、川崎病或血管發(fā)育不良等。

圖1 左腎動脈造影，顯示腎動脈瘤（箭頭所示）位于分叉處，是窄頸囊狀動脈瘤 圖2 6 個月后隨訪造影，顯示左腎動脈瘤（箭頭所示）被彈簧圈完全填充，未見對比劑進入瘤腔內(nèi) 圖3 右腎動脈造影，顯示右腎動脈瘤（箭頭所示）位于腎動脈主干且靠近分叉處 圖4 術(shù)后6 個月DSA 造影，顯示對比劑仍可進入動脈瘤內(nèi)（箭頭所示），瘤體體積較術(shù)前無明顯變化 圖5 透視下見微導管頭端通過支架網(wǎng)孔放置入動脈瘤腔內(nèi)（箭頭所示），在球囊阻斷腎動脈血流情況下，注入的凝血酶與對比劑混合液停滯在動脈瘤腔內(nèi)圖6 術(shù)后造影，未見對比劑進入瘤體內(nèi)，動脈瘤未顯影

通常無癥狀的直徑小于2 cm 的小腎動脈瘤不需要進行治療。腎動脈瘤的手術(shù)治療指征包括：有癥狀的動脈瘤、動脈瘤破裂、女性患者計劃懷孕、直徑大于2 cm 或者進行性增大的動脈瘤和夾層動脈瘤。治療腎動脈瘤有許多不同的手術(shù)方法，主要有外科開放手術(shù)、腔鏡手術(shù)和介入手術(shù)。開放式手術(shù)包括腎動脈瘤破裂的急診手術(shù)、動脈瘤切除及腎動脈搭橋、腎切除術(shù)。雖然文獻報道外科開放性手術(shù)可以避免腎梗死，但是其術(shù)后恢復(fù)時間長且手術(shù)死亡率高，術(shù)后許多患者出現(xiàn)了腎動脈旁路閉塞或者意外的腎切除。此外，除了其他常見的手術(shù)禁忌證，對于形態(tài)或者位置復(fù)雜的腎動脈瘤，外科手術(shù)并不適合。因此，隨著影像學技術(shù)、設(shè)備及器械的發(fā)展，介入手術(shù)在治療腎動脈瘤上發(fā)揮著舉足輕重的作用。目前，經(jīng)血管介入治療是治療腎動脈瘤最合適的方法。文獻中提到的介入治療腎動脈瘤主要包括支架置入、彈簧圈栓塞、液體栓塞劑栓塞[9-12]。因為覆膜支架不能彎曲，導致其在微小血管或彎曲血管的腎動脈瘤中應(yīng)用收到限制，它的應(yīng)用可能覆蓋腎動脈重要分支而導致腎梗死。本例患者右腎動脈瘤體積較大，而且靠近腎動脈分叉處，單純采用覆膜支架或者彈簧圈并不能很好地解決問題。

為了避免遠端動脈栓塞致腎梗死，筆者采用放置重疊裸支架的方法治療，通過增加網(wǎng)眼的密度來減緩腎動脈瘤的血流，以期達到治療目的。雖然術(shù)后造影提示腎動脈瘤內(nèi)血流減緩，但是6 個月后復(fù)查的DSA 造影仍可以見到血流進入動脈瘤內(nèi)，而且瘤體大小無明顯變化。所以，為了完全栓塞腎動脈瘤，我科通過球囊阻斷腎動脈血流，直接通過微導管向動脈瘤腔內(nèi)注入凝血酶與對比劑制成的混合液。術(shù)后造影未見對比劑進入瘤腔內(nèi)，提示腎動脈瘤完全栓塞。手術(shù)過程中，阻斷腎動脈的時間約20 min，術(shù)后復(fù)查腎功能正常，因此是安全的[13]。這種采用重疊裸支架聯(lián)合凝血酶的方法治療腎動脈主干動脈瘤，在以往文獻中沒有報道過。采用這種方法使本例患者取得滿意的療效，為今后在治療腎動脈瘤時提供一種新的選擇。該患者的左腎動脈瘤為窄頸囊狀動脈瘤，通過彈簧圈栓塞達到了治愈目的。

雖然該患者最終獲得了滿意的療效，但是仍存在一些局限性。凝血酶劑量的選擇、腎動脈阻斷時間的掌握，以及二者之間是否存在動態(tài)平衡關(guān)系等問題，有待進一步的研究證明。

1 Martin RS 3rd, Meacham PW, Ditesheim JA, et al. Renal artery aneurysm: selective treatment for hypertension and prevention of rupture. J Vasc Surg, 1989, 9(1): 26-34.

2 Chen R, Novick AC. Retroperitoneal hemorrhage from a ruptured renal artery aneurysm with spontaneous resolution. J Urol, 1994, 151(1): 139-141.3 Meabed AH, Onuora VC, Al Turki M, et al. Rupture of a renal artery aneurysm in pregnancy. Urol Int, 2002, 69(1): 72-74.

4 Morita K, Seki T, Iwami D, et al. Long-term outcome of single institutional experience with conservative and surgical management for renal artery aneurysm. Transplant Proc, 2012, 44(6): 1795-1799.

5 Sabharwal R, Vladica P, Law WP, et al. Multidetector spiral CT renal angiography in the diagnosis of giant renal artery aneurysms. Abdom Imaging, 2007, 32(1): 17-20.

6 Henke PK, Cardneau JD, Welling TH 3rd, et al. Renal artery aneurysms: a 35-year clinical experience with 252 aneurysms in 168 patients. Ann Surg, 2001, 234(4): 454-463.

7 Brenner BM. Brenner and Rector’s the kidney. 8 th ed. Philadelphia:Saunders, 2008.

8 Von Ronnen JR. The roentgen diagnosis of calcif ied aneurysms of the splenic and renal arteries. ActaRadiol, 1953, 39(5): 385-400.

9 Bisschops RH, Popma JJ, Meyerovitz MF. Treatment of f ibromuscular dysplasia and renal artery aneurysm with use of a stent-graft. J Vasc Interv Radiol, 2001, 12(6): 757-760.

10 Liguori G, Trombetta C, Bucci S, et al. Percutaneous management of renal artery aneurysm with a stent-graft. J Urol, 2002, 167(6): 2518-2519.

11 Karkos CD, D'Souza SP, Thomson GJ, et al. Renal artery aneurysm:endovascular treatment by coil embolisation with preservation of renal blood f low. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2000, 19(2): 214-216.

12 Abath C, Andrade G, Cavalcanti D, et al. Complex renal artery aneurysms:liquids or coils? Tech Vasc Interv Radiol, 2007, 10(4): 299-307.

13 Porpiglia F, Renard J, Billia M, et al. Is renal warm ischemia over 30 minutes during laparoscopic partial nephrectomy possible? One-year results of a prospective study. Eur Urol, 2007, 52(4): 1170-1178.