球擴(kuò)式主動(dòng)脈瓣腔內(nèi)置換術(shù)治療五例主動(dòng)脈瓣狹窄經(jīng)驗(yàn)

陸清聲，洪毅，吳宏，王志農(nóng)，李衛(wèi)萍，張勇學(xué)，李南，馬宇，秦永文，景在平

體外循環(huán)下行人工主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是目前治療主動(dòng)脈瓣狹窄病變最主要的方法，隨著麻醉技術(shù)、體外循環(huán)和人工瓣膜等技術(shù)和設(shè)備的不斷改進(jìn)，手術(shù)方法及治療技術(shù)日趨完善。但是開(kāi)放手術(shù)本身的技術(shù)局限決定了手術(shù)帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷，炎癥應(yīng)激等諸多危險(xiǎn)因素對(duì)患者而言仍是不可回避的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)一些高齡、體質(zhì)差或合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、無(wú)法耐受開(kāi)胸手術(shù)或存在手術(shù)禁忌證的患者而言，只能放棄外科治療或繼續(xù)內(nèi)科保守治療。

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的出現(xiàn)是主動(dòng)脈瓣疾病外科治療的新突破。這一技術(shù)的研究最早始于20世紀(jì)90年代［1］，于2002年完成第1例人體手術(shù)［2］。迄今，比較成熟的產(chǎn)品主要有2大類(lèi)型：分別是Cribier-Edward生物瓣（球囊擴(kuò)張支架瓣膜）和CoreValve生物瓣（自膨式支架瓣膜）。手術(shù)方式及路徑選擇可分為經(jīng)股靜脈、經(jīng)股動(dòng)脈及經(jīng)心尖［3-4］。

本文報(bào)道應(yīng)用經(jīng)股動(dòng)脈球擴(kuò)式主動(dòng)脈瓣腔內(nèi)置換技術(shù)（transfemoral balloon dilated aortic valve replacement，TBDAVR）治療5例嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者的初步經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2011年至2012年應(yīng)用TBDAVR和器具，對(duì)5例嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者進(jìn)行了腔內(nèi)微創(chuàng)治療，患者資料見(jiàn)表1，術(shù)前通過(guò)經(jīng)胸心臟彩色多普勒超聲（TTE）、冠狀動(dòng)脈造影（CAG）、主動(dòng)脈CTA、肺功能等檢查評(píng)估患者主動(dòng)脈瓣病變情況和其他并存病及身體狀況等，確定符合TAVR手術(shù)指證，并無(wú)禁忌證。

表1 患者資料及術(shù)前評(píng)估

1.2 手術(shù)方法

瓣膜材料采用第3代Edward生物瓣（球擴(kuò)式支架瓣膜）——Edwards SAPIEN XT Transcatheter Heart Valve。5例患者均采用氣管插管全麻［5］。麻醉成功后，用經(jīng)食管超聲（transesophageal echocardiographic，TEE）再次評(píng)估主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)直徑、瓣膜功能、大小、鈣化程度等情況。行一側(cè)股靜脈穿刺，順行放置臨時(shí)起搏導(dǎo)線(xiàn)至右心室，接臨時(shí)起搏器備用。行同側(cè)股總動(dòng)脈穿刺，0.035英寸直頭導(dǎo)絲引導(dǎo)5 F pigtail導(dǎo)管至主動(dòng)脈瓣口處造影，顯示主動(dòng)脈瓣（圖1）、冠狀動(dòng)脈開(kāi)口、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及弓上分支動(dòng)脈及部分降主動(dòng)脈。穿刺另一側(cè)股總動(dòng)脈，0.035英寸直頭導(dǎo)絲配合5 F導(dǎo)管進(jìn)至主動(dòng)脈瓣開(kāi)口，導(dǎo)絲通過(guò)主動(dòng)脈瓣口入左心室，導(dǎo)管通過(guò)主動(dòng)脈瓣口，交換0.035英寸260 cm Amplatz超硬導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管交換預(yù)擴(kuò)球囊至主動(dòng)脈瓣，人工起搏心率至180次/min，血壓降至60 mmHg左右，脈壓差小于10 mmHg后，球囊充分?jǐn)U張后回縮，恢復(fù)自主心率及血壓，退出球囊。經(jīng)超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入SAPIEN XT Transcatheter Heart Valve輸送系統(tǒng)，將球擴(kuò)式支架瓣膜精確定位至主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)部位，再次人工起搏心率至180次/min，血壓降至60 mmHg左右，脈壓差小于10 mmHg后，瞬間充分?jǐn)U張球囊，釋放瓣膜，回縮球囊，恢復(fù)自主心率及血壓，退出輸送系統(tǒng)。X線(xiàn)透視下觀(guān)察支架瓣膜位置、形態(tài)，固定良好。

圖1 人工瓣膜植入前

TEE及造影顯示球擴(kuò)式支架瓣膜工作良好（圖2），冠狀動(dòng)脈開(kāi)口良好。依次退出全部導(dǎo)管及導(dǎo)絲，Proguide封堵器閉合動(dòng)脈穿刺口。

圖2 人工瓣膜植入后

2 結(jié)果

5例手術(shù)均成功，其中1例經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)主動(dòng)脈瓣膜，行心尖穿刺，抓捕器自左心室通過(guò)主動(dòng)脈瓣，將主動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)絲抓入左心室。

術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)，無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后3～5 d出院。隨訪(fǎng)6個(gè)月，患者均可生活自理，無(wú)心率失常，無(wú)瓣膜感染及移位。術(shù)后心功能評(píng)估對(duì)比情況見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后心臟各參數(shù)對(duì)照

3 討論

入選的5例都為主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者，瓣膜鈣化嚴(yán)重。Euro評(píng)分（logistic）大于15%，手術(shù)指征明確。5例患者都曾在心胸外科就診，由于心、肺等臟器功能不全無(wú)法耐受外科瓣膜置換手術(shù)，經(jīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)極高［6］。經(jīng)TBDAVR術(shù)前評(píng)估認(rèn)為，手術(shù)指征明確，無(wú)明顯禁忌證，可行TBDAVR手術(shù)。

3.1 經(jīng)股動(dòng)脈路徑的優(yōu)點(diǎn)及難點(diǎn)

股動(dòng)脈途徑也稱(chēng)逆行法，Webb等［7］報(bào)道18例有高危外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者，經(jīng)股動(dòng)脈路徑，在原瓣膜處置入主動(dòng)脈瓣膜支架，其中14例置入成功，血流動(dòng)力學(xué)明顯改善。本組5例手術(shù)均采用經(jīng)股動(dòng)脈路徑，我們認(rèn)為，另2種路徑（經(jīng)靜脈，經(jīng)心尖）都需穿刺心?。ǚ块g隔或心尖部左心室），仍有一定的心臟損傷，在一定程度上加大了圍手術(shù)期的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［8］。經(jīng)股動(dòng)脈路徑優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單，與主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等其他介入手術(shù)路徑類(lèi)似，有一定的技術(shù)兼容性［9］。目前導(dǎo)入系統(tǒng)已發(fā)展至18 F，口徑更小，對(duì)股動(dòng)脈直徑的要求更低，同時(shí)損傷也更小［10］。

另一方面，經(jīng)股動(dòng)脈路徑在操作過(guò)程中也存在一些另2種路徑能較好規(guī)避的技術(shù)難點(diǎn)，例如，髂股動(dòng)脈及主動(dòng)脈扭曲狹窄，造成導(dǎo)入系統(tǒng)輸送困難。5例中有1例造影提示股動(dòng)脈內(nèi)徑為8.0 mm左右，髂總動(dòng)脈狹窄（動(dòng)脈硬化）內(nèi)徑為5.0 mm左右。隨后于球囊擴(kuò)張后，導(dǎo)入系統(tǒng)成功通過(guò)［7］。其次，經(jīng)股動(dòng)脈路徑方式?jīng)Q定了術(shù)中導(dǎo)絲及導(dǎo)管需逆行通過(guò)狹窄的主動(dòng)脈瓣口，在逆向血流和壓力的作用下，導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過(guò)主動(dòng)脈瓣口的難度將成倍增加，在手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)花費(fèi)大量時(shí)間，甚至仍無(wú)法通過(guò)瓣口，以至于更換手術(shù)方式或放棄手術(shù)［11-12］。因此，對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)要求相對(duì)較高。5例中，有1例由于主動(dòng)脈瓣口嚴(yán)重狹窄，在多次嘗試后，導(dǎo)絲仍無(wú)法逆行通過(guò)瓣口，隨后側(cè)開(kāi)胸，超聲引導(dǎo)下，心尖部穿刺置入5 F短鞘后，導(dǎo)入抓捕器自左心室通過(guò)主動(dòng)脈瓣，將主動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)絲抓入左心室，完成手術(shù)。

3.2 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前評(píng)估對(duì)于TBDAVR的患者尤為重要，與常規(guī)術(shù)前檢查相比有更高的要求。

3.2.1 心臟彩色多普勒超聲心臟彩色多普勒超聲主要用于評(píng)估患者心臟結(jié)構(gòu)和功能狀況，包括各心腔大小、心肌厚度、運(yùn)動(dòng)情況；各瓣膜的形態(tài)及功能狀況，尤其是主動(dòng)脈瓣的瓣環(huán)直徑、瓣口面積、返流面積、返流流速、跨瓣壓差、鈣化情況等；心內(nèi)有無(wú)贅生物及其他異常結(jié)構(gòu)（左房黏液瘤、瓣下隔膜、假腱索等）［13］?？梢哉J(rèn)為心臟彩色多普勒超聲是評(píng)估和篩選患者的第一項(xiàng)關(guān)鍵檢查。心臟彩色多普勒超聲的主要檢查方法可分為T(mén)TE和TEE 2種方式。在國(guó)內(nèi)，TTE更為常用，因其無(wú)創(chuàng)，操作更簡(jiǎn)便、安全，但在某些方面不如TEE準(zhǔn)確［14］。TEE在測(cè)量心內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)時(shí)更準(zhǔn)確，而且，在TAVR術(shù)中仍需TEE全程監(jiān)測(cè)，術(shù)前行TEE檢查則可使術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的測(cè)量數(shù)據(jù)更加統(tǒng)一，更具參考價(jià)值，同時(shí)，在一定程度上可提高手術(shù)成功率和安全性。因此，在條件允許情況下，推薦TEE作為術(shù)前檢查方式［15-16］。

對(duì)于手術(shù)，心臟彩色多普勒超聲仍是把握手術(shù)適應(yīng)證的重要參數(shù)之一，目前第三代Edward生物瓣主要有3個(gè)型號(hào)產(chǎn)品，瓣環(huán)直徑分別為23 mm，26 mm及29 mm。對(duì)于國(guó)人主要適用前2個(gè)型號(hào)，因此對(duì)患者的主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑要求在18～25 mm，同時(shí)瓣膜病變必須以鈣化狹窄為主。瓣環(huán)直徑過(guò)小會(huì)導(dǎo)致瓣膜開(kāi)放不完全，影響瓣膜形態(tài)及功能，造成瓣周漏及瓣口返流；瓣環(huán)直徑過(guò)大及非鈣化型瓣膜病變會(huì)導(dǎo)致瓣膜固定不佳，出現(xiàn)瓣膜移位甚至脫落。這些都有賴(lài)于超聲的診斷與監(jiān)測(cè)。

3.2.2 CAG目前仍是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)。在TBDAVR圍手術(shù)期發(fā)生心肌急性缺血甚至梗死是極為危險(xiǎn)的并發(fā)癥，術(shù)前通過(guò)CAG檢查可確切了解冠狀動(dòng)脈情況，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)，可在造影過(guò)程中行支架植入或者其他治療。

通過(guò)CAG測(cè)量冠狀動(dòng)脈開(kāi)口與主動(dòng)脈瓣環(huán)間的最小距離。TAVR手術(shù)要求患者的冠狀動(dòng)脈開(kāi)口與主動(dòng)脈瓣環(huán)之間的距離不能小于10 mm，這是由于球擴(kuò)式支架瓣膜會(huì)將原來(lái)的病變瓣膜推向瓣竇區(qū)，間距過(guò)短的情況下，移位的瓣膜和鈣化斑塊容易堵塞冠狀動(dòng)脈開(kāi)口。另外，瓣膜支架的長(zhǎng)度在14～17 mm，即使瓣膜位置良好，也需7～9 mm的空間。

經(jīng)股總動(dòng)脈穿刺行CAG的方式有：①冠狀動(dòng)脈開(kāi)口與主動(dòng)脈瓣環(huán)間距需要5 F pigtail導(dǎo)管在主動(dòng)脈瓣開(kāi)口處造影，橈動(dòng)脈直徑過(guò)細(xì)無(wú)法通過(guò)6 F導(dǎo)管；②CAG完成后在腹主動(dòng)脈下段至股動(dòng)脈分叉的范圍內(nèi)造影，評(píng)估導(dǎo)入動(dòng)脈的口徑，形態(tài)及通暢情況。此造影仍由5 F pigtail導(dǎo)管完成，無(wú)需更換導(dǎo)管和重新穿刺，可提高安全性和減少費(fèi)用，并且股動(dòng)脈穿刺造影對(duì)后續(xù)手術(shù)并無(wú)明顯影響。

3.2.3 全主動(dòng)脈CTA經(jīng)股動(dòng)脈方式?jīng)Q定了股動(dòng)脈以上的全主動(dòng)脈都是手術(shù)路徑，全主動(dòng)脈CTA檢查可對(duì)主動(dòng)脈形態(tài)、直徑、扭曲、各主要分支動(dòng)脈狀況等方面進(jìn)行評(píng)估，即對(duì)手術(shù)路徑評(píng)估［17］。

3.3 術(shù)中操作技巧

3.3.1 穿刺或解剖股動(dòng)脈SAPIEN XT Transcatheter Heart Valve系統(tǒng)已把導(dǎo)入鞘管直徑縮小至18 F，整個(gè)手術(shù)可由穿刺完成，術(shù)畢用2枚proguide封堵器縫合股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。我們認(rèn)為在條件和技術(shù)允許情況下解剖，暴露股動(dòng)脈后再行手術(shù)［18］。首先，解剖股動(dòng)脈的切口和路徑同動(dòng)脈瘤或夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的切口一致，操作簡(jiǎn)便，技術(shù)成熟；其次，有利于術(shù)中操作，術(shù)者可直接在股動(dòng)脈上操作，更容易觀(guān)察和處理股動(dòng)脈情況（出血、損傷等）；再次，術(shù)后安全性高，解剖股動(dòng)脈方式在術(shù)后使用無(wú)損傷線(xiàn)縫合股動(dòng)脈，比封堵器更為安全、有效，尤其對(duì)于肥胖、血管壁條件不好等易造成封堵不佳的患者，可大大減少術(shù)后出血或血管狹窄等并發(fā)癥。

3.3.2 臨時(shí)起搏器和快速心率起搏TAVR術(shù)中需快速心率起搏2次，分別在球囊預(yù)擴(kuò)和瓣膜釋放時(shí)，方式是由股靜脈穿刺將臨時(shí)起搏導(dǎo)線(xiàn)安置于右心室接臨時(shí)起搏器備用。在2次球囊擴(kuò)張之前先予快速心率起搏，頻率在180～220次/min，使主動(dòng)脈脈壓差在短時(shí)間內(nèi)小于10 mmHg，平均壓維持在60 mmHg左右，其中脈壓差更為重要。血壓過(guò)高會(huì)造成血壓對(duì)球囊的沖擊而導(dǎo)致球囊移位和瓣膜移位甚至脫落［19］。

綜上所述，目前TAVR手術(shù)在全世界范圍已開(kāi)展了5萬(wàn)余例，已證實(shí)TAVR的安全性和有效性［20］，并開(kāi)始大規(guī)模應(yīng)用于臨床。對(duì)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄又合并多種疾病、無(wú)法耐受開(kāi)胸手術(shù)的患者具有很好的適應(yīng)性［21］。但TAVR手術(shù)在國(guó)內(nèi)基本屬于空白［22］。我們初步驗(yàn)證了經(jīng)股動(dòng)脈球擴(kuò)式主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，Edward生物瓣和SAPIEN XT Transcatheter Heart Valve系統(tǒng)用于我國(guó)患者的可行性。但是整套系統(tǒng)在國(guó)人或亞洲患者體質(zhì)及疾病特點(diǎn)等方面的匹配程度，以及適合國(guó)人及亞洲患者的診斷、篩選及治療原則、標(biāo)準(zhǔn)等方面尚缺乏系統(tǒng)研究，更缺乏系統(tǒng)及推廣治療的一系列規(guī)范等。這些都有待于在后續(xù)研究中進(jìn)一步改進(jìn)及完善。

［1］Andersen HR，Knudsen LL，Hasenkam JM.Transluminal implantation of artificial heart valves.Description of a new expandable aortic valve and initial results with implantation by catheter technique in closed chest pigs［J］.Eur Heart J，1992，13：704-708.

［2］Cribier A，Eltchaninoff H，Bash A，et al.Percutaneous transeatheter implantation of an aortic valve prosthesis for ealeillc aortic stenosis：first human case description［J］.Circulation，2002，106：3006-3008.

［3］Eltchaninoff H，Tron C，Bauer F，et al.Aortic bioprosthesis implanted percutaneously：three year follow up［J］.Arch Mal Coeur Vaiss，2007，100：901，904-901，908.

［4］Eltchaninoff H，Zajarias A，Tron C，et al.Transcatheter aortic valve implantation：technical aspects，results and indications［J］.Arch Cardiovasc Dis，2008，101：126-132.

［5］Guinot PG，Depoix JP，Tini L，et al.Transcutaneous aortic valve implantation：Anesthetic and perioperative management［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2011，30：734-742.

［6］Nashef SA，Roques F，Hammill BG，et al.Validation of European system for cardiac operative risk evaluation（EuroSCORE）in North American cardiac surgery［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2002，22：101-105.

［7］Webb JG，Chandavimol M，Thompson CR，et al.Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery［J］.Circulation，2006，113：842-850.

［8］Walther T，F(xiàn)alk V，Borger MA，et al.Minimally invasive transapical beating heart aortic valve implantation—proof of concept［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2007，31：9-15.

［9］Cribier A，Eltchaninoff H，Tron C，et al.Early experience with percutaneous transcatheter implantation of heart valve prosthesis for the treatment of end-stage inoperable patients with calcific aortic stenosis［J］.J Am Coll Cardiol，2004，43：698-703.

［10］Cribier A，Eltchaninoff H，Tron C，et al.Treatment of calcific aortic stenosis with the percutaneous heart valve：mid-term follow-up from the initial feasibility studies：the French experience［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47：1214-1223.

［11］Ye J，Cheung A，Lichtenstein SV，et al.Six-month outcome of transapical transcatheter aortic valve implantation in the initial seven patients［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2007，31：16-21.

［12］Lichtenstein SV，Cheung A，Ye J，et al.Transapical transcatheter aortic valve implantation in humans：initial clinical experience［J］.Circulation，2006，114：591-596.

［13］Mesa Rubio D，Suárez de Lezo Cruz Conde J，Alvarez-Osorio MP，et al.Measurement of aortic valve annulus using different cardiac imaging techniques in transcatheter aortic valve implantation：agreement with finally implanted prosthesis size［J］.Echocardiography，2011，28：388-396.

［14］Dashkevich A，Blanke P，Siepe M，et al.Preoperative assessment of aortic annulus dimensions：comparison of noninvasive and intraoperative measurement［J］.Ann Thorac Surg，2011，91：709-714.

［15］Bagur R，Rodés-Cabau J，Doyle D，et al.Usefulness of TEE as the primary imaging technique to guide transcatheter transapical aortic valve implantation［J］.JACC Cardiovasc Imaging，2011，4：115-124.

［16］許進(jìn)，李治安.超聲心動(dòng)圖在經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置入術(shù)中應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27：1051-1054.

［17］Blanke P，Euringer W，Baumann T，et al.Combined assessment of aortic root anatomy and aortoiliac vasculature with dual-source CT as a screening tool in patients evaluated for transcatheter aortic valve implantation［J］.Am J Roentgenol，2010，195：872-881.

［18］Rodés-Cabau J，Gutiérrez M，Bagur R，et al.Incidence，predictive factors，and prognostic value of myocardial injury following uncomplicated transcatheter aortic valve implantation［J］.J Am Coll Cardiol，2011，57：1988-1999.

［19］Ferreira ND，Caeiro D，Ad?o L，et al.Incidence and predictors of permanent pacemaker requirement after transcatheter aortic valve implantation with a self-expanding bioprosthesis［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2010，33：1364-1372.

［20］Mostafa AE，Geist V，Abdel-Wahab M.Ad-hoc percutaneous coronary intervention and transcatheter aortic valve implantation as a combined transfemoral procedure［J］.J Invasive Cardiol，2011，23：E102-E105.

［21］Lichtenstein SV.Closed heart surgery.Back to the future［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2006，131：941-943.

［22］丁仲如，秦永文.經(jīng)皮心臟瓣膜置換或修復(fù)治療［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·心血管疾病分冊(cè)，2005，23：16-18.