胃腸道動(dòng)脈性大出血的急診介入栓塞治療

徐偉，李穎，周坦洋，檀靜，史中興，王宏輝

胃腸道動(dòng)脈性大出血是臨床上常見(jiàn)的急重癥，大量失血可導(dǎo)致失血性休克，乃至死亡。一直以來(lái)，臨床上處理此類(lèi)問(wèn)題很是棘手。伴隨微創(chuàng)治療的廣泛應(yīng)用和介入醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，胃腸道動(dòng)脈性大出血的診斷和治療方法有了很大進(jìn)展。與傳統(tǒng)外科治療比較，經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞治療各種胃腸道動(dòng)脈性大出血具有安全、微創(chuàng)、迅速見(jiàn)效等優(yōu)勢(shì)，因此已越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床［1］。本文旨在探討危及生命的胃腸道動(dòng)脈性大出血介入治療的診斷與治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年1月至2010年12月我院介入科行急診介入治療48例胃腸道動(dòng)脈性大出血患者，其中男35例（73%），女13例（27%），年齡17～75歲，平均40歲。

胃腸道動(dòng)脈性大出血的定義：胃腸道疾病所致的出血，出血血管來(lái)自動(dòng)脈系統(tǒng)，總失血量大于800 ml，引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，足以危及到患者的生命。由患者的主治醫(yī)生最終決定患者病情是否適合行急診介入治療。大量胃腸道出血的臨床表現(xiàn)主要是大量嘔血、大量鮮紅色或暗紅色血便，手術(shù)后患者可表現(xiàn)為手術(shù)后引流管內(nèi)流出大量鮮紅色血液，急性大量失血可出現(xiàn)失血性休克。本組中3例患者出現(xiàn)失血性休克癥狀。

1.2 設(shè)備和材料

設(shè)備采用SIEMENS公司的西門(mén)子ARTIS ZEE平板型DSA機(jī)。導(dǎo)管為美國(guó)COOK公司生產(chǎn)的4～5 F造影導(dǎo)管（RH、YASHIRO、COBRA導(dǎo)管）及2.7 F SP微導(dǎo)管，高壓注射器注射壓力300～500 psi（1 psi=0.006 895 MPa），注射速度3～15 ml/s，單次注射總量8～30 ml。對(duì)比劑為GE公司生產(chǎn)的威視派克（Visipaque）。栓塞劑為明膠海綿、彈簧圈和聚乙烯醇（PVA）顆粒。明膠海綿為中國(guó)廣州生產(chǎn)，彈簧圈和PVA顆粒為美國(guó)COOK公司生產(chǎn)。彈簧圈的 規(guī) 格 有3種（MWCE35-3-3、MWCE35-4-3、MWCE35-5-3），PVA顆粒規(guī)格有2種（300～500μm、500～710μm），容量為1 cm3/瓶。

1.3 方法

患者平臥，監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧及心率，觀(guān)察血流動(dòng)力學(xué)改變，并及時(shí)給予相應(yīng)處置。常規(guī)消毒、鋪巾，局麻下采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈插管，行腹腔動(dòng)脈（投照范圍須包括肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈及脾動(dòng)脈供血區(qū)）和腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈造影（投照范圍包括全部6組小腸和全段結(jié)腸），對(duì)于外傷后大量消化道出血的患者還需要對(duì)受損傷部位周?chē)膭?dòng)脈進(jìn)行造影檢查，然后根據(jù)結(jié)果對(duì)可疑出血部位再行超選擇性血管造影。手術(shù)中觀(guān)察有無(wú)出血的直接和間接征象，如對(duì)比劑外溢、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、血管痙攣、腫瘤血管、血管畸形等表現(xiàn)。確定出血?jiǎng)用}的部位及內(nèi)徑后，選用不同導(dǎo)管及栓塞劑進(jìn)行栓塞。造影復(fù)查確認(rèn)出血?jiǎng)用}栓塞徹底，無(wú)繼續(xù)出血后，拔出導(dǎo)管、止血、包扎。術(shù)后密切觀(guān)察患者的生命體征，及時(shí)給予輸血、補(bǔ)液、抗炎及支持治療，休克患者積極給與抗休克治療，出現(xiàn)栓塞后綜合征時(shí)及時(shí)給予對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

48例全部能確定出血部位，47例成功栓塞出血?jiǎng)用}，1例發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}后，因患者大量失血，導(dǎo)管無(wú)法超選擇進(jìn)入到出血?jiǎng)用}，因此未行栓塞治療。4例栓塞后仍有大量出血，采用外科手術(shù)治療。術(shù)后隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，總有效率90%（43/48），無(wú)異位栓塞及腸管壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。造影證實(shí)胃左動(dòng)脈出血4例，胃十二指腸出血19例，腸系膜上動(dòng)脈出血12例（3例空腸出血栓塞后手術(shù)切除，病理診斷為胃腸間質(zhì)瘤），腸系膜下動(dòng)脈出血12例，1例為直腸外傷后右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血至直腸。40例患者造影表現(xiàn)為對(duì)比劑外溢（圖1），其中2例合并動(dòng)靜脈瘺，3例造影發(fā)現(xiàn)腫瘤血管，4例為假性動(dòng)脈瘤破裂出血（圖2），小腸血管畸形1例。在上述病變血管處，29例用PVA或PVA加明膠海綿栓塞，17例用彈簧圈栓塞或彈簧圈加明膠海綿栓塞，1例患者使用彈簧圈加PVA栓塞。

圖1 創(chuàng)傷患者動(dòng)脈性大出血及介入治療后所見(jiàn)

3 討論

胃腸道動(dòng)脈性大出血是導(dǎo)致死亡的主要原因之一，死亡率高達(dá)8%～14%［2-3］。對(duì)于老年、同時(shí)罹患多種疾病及再次出血患者，死亡率更高。治療動(dòng)脈性消化道大出血的傳統(tǒng)方法有內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療。內(nèi)科抗休克和止血治療雖能減少出血量、降低危險(xiǎn)性，但絕大多數(shù)患者不能達(dá)到永久止血目的［4］。急診外科剖腹探查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著介入栓塞治療在動(dòng)脈性出血疾病中的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)明顯降低了急診外科手術(shù)率。

盡管內(nèi)鏡已廣泛應(yīng)用于消化道出血的診斷和治療，但是對(duì)于那些腸道準(zhǔn)備不充分的急診患者，即使是大出血時(shí)（＞1 ml/min），出血點(diǎn)也可能會(huì)被食物、糞便、血凝塊等遮擋，且內(nèi)鏡檢查有導(dǎo)致胃腸道穿孔的潛在風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于上消化道靜脈性出血，胃鏡下黏膜噴灑用藥、局部注射、鈦夾鉗即時(shí)止血等治療手段止血效果明顯［5］。而上消化道動(dòng)脈性大出血時(shí)，由于出血?jiǎng)用}壓力高，大量出血遮擋胃鏡檢查視野，很難準(zhǔn)確找到出血病灶，因此在胃鏡下止血有效率低，效果很不確切［6-7］。目前對(duì)于動(dòng)脈性消化道大出血的診斷，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一般認(rèn)為應(yīng)首選DSA檢查，DSA檢查敏感性高，當(dāng)出血量大于0.5 ml/s時(shí)，造影檢查就可發(fā)現(xiàn)出血病灶［8］。

胃腸道動(dòng)脈性大出血病因復(fù)雜，常見(jiàn)的病因?yàn)闈?、腫瘤、外傷性及醫(yī)源性出血等［9］。上消化道動(dòng)脈性大出血最常見(jiàn)的病因是潰瘍出血［10］。當(dāng)潰瘍面侵蝕到潰瘍周?chē)妮^大動(dòng)脈時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血管破裂，引發(fā)大出血。本組病例中上消化道出血有23例，結(jié)合患者病史和胃鏡檢查，經(jīng)血管造影證實(shí)其中有18例是胃潰瘍或十二指腸潰瘍出血，占上消化道出血的78%（18/23）。外傷性和醫(yī)源性出血也是常見(jiàn)的動(dòng)脈性消化道大出血的原因。本組中，外傷后胃腸道動(dòng)脈破裂所致大出血有17例，醫(yī)源性大出血有9例，包括胃切除術(shù)后、腸道修補(bǔ)術(shù)后及腫瘤切除術(shù)后等。有3例為腫瘤血管出血，患者病情平穩(wěn)后手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后病理證實(shí)為惡性胃腸間質(zhì)瘤。消化道出血是胃腸道惡性間質(zhì)瘤最常見(jiàn)的癥狀。還有1例為小腸血管畸形（經(jīng)手術(shù)切除后，病理證實(shí)）。識(shí)別不同原因所致的出血對(duì)于根治疾病有重要意義。

胃腸道動(dòng)脈性大出血的動(dòng)脈造影表現(xiàn)具有多樣性，對(duì)比劑外溢是最直接、最常見(jiàn)的表現(xiàn)。本組中，40例患者造影發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外溢（圖1），占總例數(shù)的83%（40/48），其中2例合并動(dòng)靜脈瘺，表現(xiàn)為動(dòng)脈期引流靜脈提前顯影。3例造影發(fā)現(xiàn)腫瘤血管，表現(xiàn)為腫瘤供血?jiǎng)用}增粗，癌區(qū)內(nèi)血管分散、減少，周?chē)艹时驙睿?jīng)手術(shù)后病理證實(shí)為惡性胃腸間質(zhì)瘤。4例造影表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤破裂出血，其中2例為外傷后假性動(dòng)脈瘤破裂（圖2），2例胃腸道手術(shù)后殘端假性動(dòng)脈瘤形成。本組中1例患者為外傷后直腸及膀胱破裂，經(jīng)外科手術(shù)直腸和膀胱修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后第2天出現(xiàn)盆腔血腫及大量新鮮血便，腸系膜上、下動(dòng)脈造影均未見(jiàn)異常，雙側(cè)髂總動(dòng)脈造影見(jiàn)右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤顯影，介入手術(shù)中可見(jiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血至直腸內(nèi)。因此，我們認(rèn)為動(dòng)脈造影時(shí)應(yīng)結(jié)合患者病史，造影時(shí)對(duì)病變周?chē)膭?dòng)脈進(jìn)行仔細(xì)檢查，避免遺漏病變。本組中還發(fā)現(xiàn)小腸血管畸形1例。為了更準(zhǔn)確地判斷出血部位，尤其是小動(dòng)脈出血，應(yīng)適當(dāng)增加對(duì)比劑流速及注射壓力，必要時(shí)可重復(fù)造影檢查。DSA檢查在顯示腫瘤血管及血管畸形方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，為進(jìn)一步栓塞治療或手術(shù)切除提供準(zhǔn)確的影像依據(jù)。仔細(xì)甄別不同的造影表現(xiàn)對(duì)于提高治愈率及降低術(shù)后并發(fā)癥都有極其重要的意義。

圖2 假性動(dòng)脈瘤破裂栓塞治療

介入治療對(duì)患者創(chuàng)傷小，起效迅速。血管內(nèi)栓塞止血已成為治療胃腸道動(dòng)脈性大出血的重要方法，其治療機(jī)制是栓塞出血?jiǎng)用}，使之遠(yuǎn)端血管壓力降低，血流減慢，從而促進(jìn)血小板在破裂口局部聚集成堆，進(jìn)而啟動(dòng)內(nèi)、外凝血機(jī)制形成血栓封閉裂口［11］。明膠海綿、彈簧圈和PVA是臨床上常用的栓塞劑，明膠海綿為短效栓塞材料，栓塞后1～3周開(kāi)始吸收，因此不建議單獨(dú)采用明膠海綿栓塞治療。而PVA和彈簧圈屬長(zhǎng)效栓塞材料，可永久性栓塞出血血管，止血效果確切。但是，一旦反流后誤栓正常血管造成的后果也極其嚴(yán)重。故采用PVA及彈簧圈栓塞時(shí)，應(yīng)盡量采用微導(dǎo)管超選至靶血管，避開(kāi)非靶血管，并在DSA透視監(jiān)視下緩慢推注，根據(jù)出血?jiǎng)用}的直徑選擇不同大小的栓塞劑，栓塞時(shí)注意推送栓塞劑的壓力、平穩(wěn)度和靶血管的血流速度，防止栓塞劑反流至正常血管。合并動(dòng)靜脈瘺時(shí)，為避免大量PVA顆粒通過(guò)瘺口回流至肺部導(dǎo)致肺栓塞，應(yīng)采用彈簧圈聯(lián)合明膠海綿條栓塞治療。本組中29例用PVA或PVA加明膠海綿栓塞，17例用彈簧圈栓塞或彈簧圈加明膠海綿栓塞，1例使用彈簧圈加PVA栓塞，術(shù)后隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，43例患者出血無(wú)復(fù)發(fā)，亦無(wú)異位栓塞及腸管壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，取得了良好的治療效果。

在治療過(guò)程中，需要注意以下幾點(diǎn)：①明確診斷后應(yīng)立即行急診介入栓塞治療，以止血、糾正失血性休克和挽救患者生命為第一要?jiǎng)?wù)。②對(duì)所有出血血管均需徹底栓塞（包括側(cè)支血管），且盡量超選擇性栓塞，以最大程度的避免誤栓及腸管壞死等并發(fā)癥。③選用非離子型等滲對(duì)比劑（如威視派克），并盡量減少對(duì)比劑用量，以減少對(duì)比劑對(duì)肝臟和腎臟等器官的損害。④聯(lián)合內(nèi)、外科綜合治療，積極進(jìn)行抗休克等對(duì)癥治療，栓塞術(shù)后需要手術(shù)切除的患者，應(yīng)在病情平穩(wěn)后進(jìn)行，術(shù)后可達(dá)到徹底止血和確診病因、根治原發(fā)疾病的效果。

本組中1例因大量失血后的低血容量導(dǎo)致血管收縮，導(dǎo)管無(wú)法超選擇進(jìn)入到出血?jiǎng)用}，故未行栓塞治療。4例栓塞后仍有大量出血，分析可能的原因?yàn)椋孩俨糠殖鲅≡钤谠煊皺z查時(shí)處于出血靜止期；②低血容量導(dǎo)致胃腸道血管收縮，使插管到可疑出血部位變得很困難；③患者急促的呼吸動(dòng)作、腸道內(nèi)蠕動(dòng)的大量氣體及流入膀胱內(nèi)的尿液對(duì)診斷出血部位的影響；④外傷合并嚴(yán)重感染而導(dǎo)致病變周?chē)苈該p傷；⑤合并靜脈性出血。

造影檢查可幫助尋找胃腸道動(dòng)脈性大出血的來(lái)源，是治療的基礎(chǔ)和重要步驟，栓塞治療是挽救患者生命的重要手段。我們認(rèn)為正確選擇栓塞的靶血管和合適的栓塞劑和用量是成功的關(guān)鍵。聯(lián)合內(nèi)、外科綜合治療可達(dá)到徹底止血、挽救生命和根治疾病的效果。

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