大、小明膠海綿顆粒行部分脾栓塞術(shù)臨床療效對(duì)比

周瑤軍，劉長(zhǎng)江，王要軍

部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）以其創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣，同時(shí)保留了脾臟免疫和過(guò)濾功能之優(yōu)勢(shì)，目前已逐漸代替脾切除術(shù)成為各種治療脾功能亢進(jìn)（脾亢）的首選治療手段［1］。在治療過(guò)程中，栓塞材料的選擇為影響PSE術(shù)后療效的關(guān)鍵因素之一。在眾多可供選擇的栓塞材料中，明膠海綿栓塞劑無(wú)毒、價(jià)廉、易得、使用方便，摩擦系數(shù)低，便于普通導(dǎo)管注射，應(yīng)用最為廣泛。本研究回顧性分析比較不同大小明膠海綿顆粒栓塞療效及栓塞后綜合征的發(fā)生情況。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2010年3月至2011年5月濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科收集52例肝硬化脾亢患者行PSE治療，以明膠海綿栓塞劑顆粒大小不同隨機(jī)分為兩組，由術(shù)者用無(wú)菌明膠海綿條自行剪制的明膠海綿顆粒（直徑2 mm×2 mm×2 mm）栓塞者為大顆粒組（17例），以直徑560～710μm明膠海綿顆粒栓塞者為小顆粒組（35例）。52例中，藥物性肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，先天性膽管擴(kuò)張癥所致肝硬化1例，其余均為乙型肝炎肝硬化。排除12例患者，包括1例術(shù)后2個(gè)月死亡，4例合并原發(fā)性肝癌同時(shí)行肝動(dòng)脈栓塞化療，7例首次栓塞率＞40%，余40例中，大顆粒組16例，小顆粒組24例，兩組患者的性別、年齡、Child-Pugh分級(jí)、術(shù)后3個(gè)月栓塞百分率均具可比性，所有患者術(shù)前均簽署治療知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

采用改良Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈，插管至脾動(dòng)脈，盡量靠近脾門(mén)或進(jìn)入脾內(nèi)動(dòng)脈，隨機(jī)用2 mm×2 mm×2 mm明膠海綿顆?；?60～710μm明膠海綿顆粒100 mg混于慶大霉素注射液16萬(wàn)u加適量生理鹽水和對(duì)比劑，制成20 ml混懸液，經(jīng)導(dǎo)管在透視下緩慢注入8 ml。然后退管至脾動(dòng)脈主干，再次行脾動(dòng)脈造影，觀察脾栓塞范圍，如不夠可追加2～4 ml，再次造影，一般控制在40%～70%，對(duì)于巨脾及一般狀態(tài)差者，首次栓塞30%～40%，2～3個(gè)月后行第2次脾栓塞。

1.3 觀察指標(biāo)

PSE術(shù)前、術(shù)后3、7 d和3個(gè)月觀察外周血白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞（RBC）及血小板（PLT）計(jì)數(shù)變化情況。術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月均行上腹部CT平掃，將原始數(shù)據(jù)輸入Vitrea fx version3.1.0進(jìn)行圖像后處理，分別得到栓塞前后脾臟體積，計(jì)算栓塞百分率（%）：已栓脾體積/術(shù)前脾體積×100。觀察術(shù)后反應(yīng)（疼痛、發(fā)熱、嘔吐）情況及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后疼痛分4度：0度為無(wú)疼痛；Ⅰ度為用非麻醉藥物可鎮(zhèn)痛；Ⅱ度為用麻醉性藥物可鎮(zhèn)痛；Ⅲ度為經(jīng)常使用麻醉性藥物鎮(zhèn)痛。發(fā)熱分4度：0度為無(wú)發(fā)熱；Ⅰ度為體溫在37℃～38℃；Ⅱ度為38℃～39℃；Ⅲ度為超過(guò)39℃。嘔吐分4度：0度為無(wú)嘔吐；Ⅰ度表現(xiàn)為惡心，未嘔吐；Ⅱ度為暫時(shí)性嘔吐，用止吐藥物可緩解；Ⅲ度為持續(xù)性嘔吐需頻繁使用止吐藥物［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)變化

PSE術(shù)后兩組外周血WBC、RBC、PLT變化見(jiàn)表1，兩組術(shù)后3個(gè)月WBC、RBC、PLT均較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)變化

2.2 脾栓塞術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組術(shù)后均發(fā)生程度不同的栓塞后綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、脾區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振、乏力等。大顆粒組發(fā)生栓塞后綜合征比率為100%（16/16），小顆粒組為91.7%（22/24），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.076）。兩組疼痛程度明顯不同，大顆粒組Ⅱ度疼痛占13%（2/16），小顆粒組占42%（10/24），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.049）；大顆粒組Ⅲ度疼痛占38%（6/16），小顆粒組為4%（1/24），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。小顆粒組較大顆粒組疼痛程度輕（P均＜0.05）。疼痛持續(xù)時(shí)間在大顆粒組為5～20 d，平均（11.4±4.8）d，小顆粒組為0～8 d，平均（3.8±2.2）d，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）。兩組Ⅱ度、Ⅲ度發(fā)熱、嘔吐情況相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

3 討論

PSE在治療肝硬化脾亢方面的應(yīng)用最為廣泛［3］。栓塞材料中以明膠海綿顆粒應(yīng)用最多，國(guó)內(nèi)多用1 mm×1 mm×1 mm或2 mm×2 mm×2 mm的明膠海綿顆粒，由術(shù)者用無(wú)菌明膠海綿塊剪制而成［4］。近年來(lái)，隨著血管介入栓塞材料研發(fā)的進(jìn)展，有經(jīng)特殊工藝制作的新型明膠海綿顆粒投入臨床使用，其顆粒更小而均勻，從150～2 000μm有6種不同顆粒直徑，其應(yīng)用于PSE治療效果少見(jiàn)報(bào)道，本研究對(duì)比了大小顆粒的栓塞效果及術(shù)后反應(yīng)情況。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，大、小顆粒栓塞術(shù)后3個(gè)月都能達(dá)到升高WBC、PLT、RBC的效果，但如果栓塞比率相似，小顆粒組術(shù)后疼痛明顯較輕。在理論上，小明膠海綿顆粒易滯留在直徑1 mm的動(dòng)脈內(nèi)，即脾動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端，脾段、亞段脾實(shí)質(zhì)，靠近脾功能區(qū)脾竇，這個(gè)區(qū)域吻合支較少，即使存在吻合支，栓塞與吻合支相連的1支脾段或亞脾段動(dòng)脈后，另1支也無(wú)法通過(guò)吻合動(dòng)脈向其支配的脾實(shí)質(zhì)供血，因此，用小明膠海綿顆粒栓塞可不考慮吻合支對(duì)其的影響［2-5］。而手工剪制的大明膠海綿顆粒形態(tài)不規(guī)則，大小不均，吸水膨脹后，大的顆粒經(jīng)導(dǎo)管推注困難，可能導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，影響栓塞效果，尤其是當(dāng)脾動(dòng)脈走形迂曲，普通導(dǎo)管難以靠近脾門(mén)，需用到微導(dǎo)管時(shí)。而且，如果只栓塞了脾動(dòng)脈近端，可能會(huì)導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)建立，脾實(shí)質(zhì)血流再通，影響栓塞效果，只能短期升高WBC和PLT，遠(yuǎn)期效果欠佳［6］。本研究中，大顆粒組，5例3個(gè)月后選擇了第2次PSE，2例術(shù)后1年反復(fù)發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂出血，最終選擇手術(shù)治療。僅1例術(shù)后1年P(guān)LT和WBC均正常，但術(shù)后發(fā)生頑固性腹水，治療30余天方緩解。余8例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查PLT和WBC回到術(shù)前狀態(tài)，因懼怕術(shù)后疼痛拒絕第2次PSE。

脾栓塞后綜合征的發(fā)生主要是因?yàn)槠⑴K局部缺血、壞死、炎性物質(zhì)滲出所致，表現(xiàn)為發(fā)熱、脾區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振、乏力等。小顆粒組有22例發(fā)生不同程度栓塞后綜合征，但該組疼痛情況明顯較輕，可能是因?yàn)樾☆w粒栓塞脾動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端，脾段、亞段脾實(shí)質(zhì)，栓塞范圍均勻，同樣栓塞30%～40%，用慶大霉素等混合小顆粒需推注8 ml即可，用量少于大顆粒組。再者，明膠海綿顆粒作為中期栓塞物質(zhì)，14～90 d在體內(nèi)就可完全降解，生物相容性好。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道明膠海綿顆粒組比真絲線段、PVA顆粒、白芨顆粒栓塞的疼痛程度均輕［2，5-7］。由于小顆粒組中大部分患者術(shù)后疼痛反應(yīng)較輕，耐受性好，有9例患者選擇第2次PSE，有1例術(shù)前脾體積為1 334 ml者，行5次PSE，術(shù)后反應(yīng)輕微，故患者依從性好。總之，小顆粒栓塞較大顆粒頗具優(yōu)勢(shì)。

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