CT引導(dǎo)下經(jīng)皮同軸細(xì)針穿刺活檢術(shù)診斷胰腺占位性病變

張棟，陳瓏，倪才方，劉一之，金泳海，朱曉黎，鄒建偉，沈健

胰腺癌的中位生存期小于6個(gè)月，5年生存率低于5%，早期明確診斷對(duì)胰腺癌的治療至關(guān)重要［1］。影像引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢能獲得病理學(xué)診斷，從而為臨床治療提供有效指導(dǎo)。由于胰腺周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，胰腺活檢多推薦利用細(xì)針（管徑18 G或更?。┐┐蹋?-3］?，F(xiàn)用的主流穿刺技術(shù)為同軸活檢技術(shù)。但由于同軸活檢的定位外套針管徑多為17 G或更為粗大［4-5］，不符合細(xì)針原則。本課題對(duì)15例胰腺區(qū)域的腫瘤性病變，以18 G普通帶芯血管穿刺針穿刺入病灶以建立工作通道，然后再同軸引入20 G切割活檢針對(duì)病變行穿刺活檢，這樣既能對(duì)胰腺病變行細(xì)針穿刺活檢以降低穿刺并發(fā)癥，又能對(duì)病變行同軸活檢以反復(fù)取材，提高診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 病例資料

2006年12月至2012年9月間共對(duì)15例胰腺區(qū)域的占位性病變行16次經(jīng)皮穿刺活檢。15例患者中男7例、女8例，平均年齡60歲（32～79歲）。

1.2 操作方法

1.2.1 患者選擇及術(shù)前準(zhǔn)備所有患者經(jīng)CT和（或）MR平掃及增強(qiáng)檢查，提示難以明確診斷的胰腺占位性病變，患者術(shù)前行血常規(guī)、血凝常規(guī)、血淀粉酶及腫瘤標(biāo)志物檢查，術(shù)前4 h禁食。

1.2.2 穿刺步驟根據(jù)病變部位，患者取仰臥位或俯臥位，于其病變體表位置上貼自制柵欄狀細(xì)金屬條定位尺標(biāo)志。對(duì)病變部位行常規(guī)CT掃描，層厚及層距均為2 mm。根據(jù)病變部位不同，采用前腹壁、側(cè)腹壁或背側(cè)入路進(jìn)針。根據(jù)CT掃描圖像確定穿刺的進(jìn)針層面、體表穿刺點(diǎn)、測(cè)量進(jìn)針角度及深度。常規(guī)消毒、鋪巾。2%利多卡因5 ml局部麻醉，然后將18 G帶芯血管穿刺針（COOK公司，美國(guó)）按預(yù)定穿刺途徑穿刺至靶病變邊緣部。重復(fù)CT掃描確認(rèn)針尖在病變內(nèi)，拔出18 G血管穿刺針的針芯，沿18 G血管穿刺針的外套針同軸引入20 G切割式活檢針（Angiotech，美國(guó)）對(duì)胰腺病變行同軸穿刺活檢，以不同方向取材2～5次。然后撤出活檢針，再將18 G血管穿刺針針芯重新插入18 G血管穿刺針外套針內(nèi)，最后整體撤出18 G血管穿刺針，局部壓迫止血。再次復(fù)查CT掃描，了解有無(wú)穿刺相關(guān)并發(fā)癥（圖1）。對(duì)穿刺所獲標(biāo)本行常規(guī)HE染色，部分病例根據(jù)診斷需要行免疫組化檢查。

圖1 CT定位下胰體部病變同軸穿刺活檢圖

1.2.3 術(shù)后處理患者術(shù)后禁食4 h，予以多功能監(jiān)護(hù)，術(shù)后復(fù)查血淀粉酶。

2 結(jié)果

本組15例患者16次穿刺，穿刺成功率100%，每個(gè)病例平均獲取標(biāo)本3.3條（2～5條）。其中1例患者第1次穿刺獲取2條病理標(biāo)本，病理結(jié)果為可疑陽(yáng)性，后接受第2次穿刺活檢，取材5條病理標(biāo)本，獲得明確的病理診斷。根據(jù)病灶所在位置11例次采用前腹壁入路，4例次采用側(cè)腹壁入路，僅1例采用背側(cè)入路。穿刺病理結(jié)果顯示11例為中、低或低分化胰腺腺癌，2例為轉(zhuǎn)移性癌，分別由肝癌和胃癌轉(zhuǎn)移而來(lái)，2例為結(jié)外淋巴瘤。所有患者的穿刺活檢結(jié)果均與最終的手術(shù)病理或臨床隨訪結(jié)果相對(duì)照，細(xì)針經(jīng)皮同軸穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率為93.8%（15/16）。活檢過(guò)程中外套針內(nèi)無(wú)明顯出血，故未經(jīng)外套針注射栓塞材料封閉穿刺針道。除2例患者術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性上腹部輕度疼痛（觀察2～4 h后好轉(zhuǎn)，未行特殊處理）外，無(wú)出血、胰腺炎、腹膜炎及胃腸道穿孔等穿刺并發(fā)癥。

3 討論

3.1 穿刺方法及穿刺器械選擇

胰腺周圍組織及胰腺自身解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍毗鄰諸多大血管和重要臟器，因此穿刺難度及風(fēng)險(xiǎn)都相應(yīng)增大。使用18 G或管徑更小的細(xì)針行穿刺活檢，其獲取的病理組織量也少。一旦穿刺未獲得足夠的病理組織，需要反復(fù)穿刺獲取大量組織標(biāo)本時(shí)，則面臨2個(gè)難點(diǎn)：①反復(fù)穿刺導(dǎo)致定位不準(zhǔn)確，難以取得準(zhǔn)確的病理診斷結(jié)果；②反復(fù)穿刺必然會(huì)帶來(lái)更大的組織創(chuàng)傷，增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同軸活檢是近年來(lái)較多采用的活檢技術(shù)，但外套針多為17 G或管徑更為粗大的穿刺針［4-5］，相對(duì)于胰腺病變而言，其還是過(guò)于粗大，容易造成胰腺本身或周圍血管、臟器的損傷，增加并發(fā)癥發(fā)生率。我們對(duì)上述技術(shù)進(jìn)行改良，對(duì)患者利用細(xì)針行同軸穿刺活檢術(shù)。采用18 G的普通血管穿刺針為定位套管針穿刺胰腺，為活檢針的引入建立工作通道，從而滿足了需使用18 G及更小管徑的細(xì)針對(duì)胰腺穿刺的要求，減少了穿刺損傷。而一旦穿刺成功后，則相當(dāng)于建立了長(zhǎng)久的工作通道，可通過(guò)此18 G穿刺針的外套針同軸引入管徑更細(xì)的20 G切割針對(duì)胰腺病變行多次活檢取材，做到了1次穿刺，多次取材，避免了反復(fù)穿刺帶來(lái)的創(chuàng)傷、降低了病變經(jīng)穿刺通道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，提高了活檢的安全性；而內(nèi)套的活檢針可被反復(fù)引入病變組織后，確保了活檢針每次都能在病變組織內(nèi)進(jìn)行活檢，且可以獲得更多的病理標(biāo)本，又提高了活檢的準(zhǔn)確性。同時(shí)采用同軸穿刺活檢方法時(shí)若出現(xiàn)術(shù)中出血情況，可經(jīng)穿刺針道內(nèi)注入明膠海綿顆粒及生物蛋白膠封閉穿刺通道，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。胰腺病變乏血供者居多，加之本組病變采用細(xì)針穿刺活檢，損傷相對(duì)較小，本組病例術(shù)中未出現(xiàn)明顯出血并發(fā)癥，所以未行穿刺針道封閉。

3.2 穿刺路徑選擇

胰腺病變根據(jù)病變部位不同，可采用的活檢途徑也各不相同。文獻(xiàn)報(bào)道總體分類有經(jīng)前腹壁入路，側(cè)腹壁入路或背側(cè)入路，其中60%～70%穿刺途徑是不需要經(jīng)過(guò)重要臟器直接穿刺胰腺病變，另約15%需經(jīng)胃腔途徑，10%需經(jīng)肝臟途徑穿刺胰腺病變［6］。能否經(jīng)胃腔途徑穿刺胰腺一直是學(xué)者們關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，現(xiàn)有的文獻(xiàn)表明由于胃壁肌肉的特殊結(jié)構(gòu)，采用18 G以下的細(xì)針經(jīng)胃腔穿刺胰腺多不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥［3，6］。本組病例行16次穿刺中3例次經(jīng)胃腔穿刺胰腺病變，術(shù)后患者并無(wú)特殊不適和并發(fā)癥。因而可認(rèn)為采用細(xì)針經(jīng)胃腔途徑穿刺胰腺是安全的。但需要強(qiáng)調(diào)的是，為了避免穿刺術(shù)后胰腺感染性并發(fā)癥的發(fā)生，絕對(duì)不能經(jīng)腸道穿刺胰腺，因此途徑易致胰腺感染性病變發(fā)生。

3.3 胰腺穿刺活檢的準(zhǔn)確率和并發(fā)癥的預(yù)防

胰腺癌的活檢準(zhǔn)確率為80%～94%［7］。本組病例穿刺準(zhǔn)確率為93.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。在確保安全的前提下，為了獲得明確的病理結(jié)果還是應(yīng)該獲取較多的病理標(biāo)本，以保證活檢的準(zhǔn)確性。

文獻(xiàn)報(bào)道胰腺病變活檢的并發(fā)癥發(fā)生率在0%～8%［3，6-8］，并發(fā)癥主要包括出血、胰腺炎、胰腺膿腫、針道種植轉(zhuǎn)移、胰瘺及腹膜炎等。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生主要在于制訂合適的穿刺途徑，術(shù)前仔細(xì)閱讀CT或MRI增強(qiáng)影像，明確病變與周圍大血管的位置關(guān)系。穿刺過(guò)程中應(yīng)盡量避免穿刺周圍重要臟器結(jié)構(gòu)，尤其是應(yīng)該避免經(jīng)腸道的穿刺，以降低感染并發(fā)癥的發(fā)生。此外選擇合適的穿刺方法及穿刺器械，也是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。本組病例除2例患者術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性上腹部疼痛外，無(wú)其他與穿刺相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，這可能與本研究納入的病例數(shù)偏少有關(guān)，同時(shí)本研究的初步結(jié)果也表明采用細(xì)針對(duì)胰腺占位性病變行同軸穿刺活檢是安全的介入診療方法。

［1］Low G，Panu A，Millo N，et al.Multimodality imaging of neoplastic and nonneoplastic solid lesions of the pancreas［J］.Radiographics，2011，31：993-1015.

［2］O'connell AM，Keeling F，Given M，et al.Fine-needle trucut biopsy versus fine-needle aspiration cytology with ultrasound guidance in the abdomen［J］.J Med Imaging Radiat Oncol，2008，52：231-236.

［3］吳煒新，吳輝塔，王馨，等.CT導(dǎo)引下穿刺活檢對(duì)胰腺占位性病變的診斷價(jià)值［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，18：831-833.

［4］朱琥，黃漢平，張麗.CT引導(dǎo)下同軸活檢系統(tǒng)對(duì)肺部占位病變?cè)\斷的臨床意義［J］.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，33：387-389.

［5］葛坤元，倪才方，陳瓏，等.CT引導(dǎo)下椎弓根后外側(cè)途徑經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)在胸椎病變?cè)\斷中的應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19：486-489.

［6］Sofocleous CT，Schubert J，Brown KT，et al.CT-guided transvenous or transcaval needle biopsy of pancreatic and peripancreatic lesions［J］.J Vasc Interv Radiol，2004，15：1099-1104.

［7］Jian B，Kimbrell HZ，Sepulveda A，et al.Lymphooepithelia1 cysts of the pancreas：endosomography-guided fine needle aspiration［J］.Diagn Cytopathol，2008，36：662-665.

［8］Amin Z，Theis B，Russell RC，et al.Diagnosing pancreatic Cancer：the role of percutaneous biopsy and CT［J］.Clin Radiol，2006，61：996-1002.