多層螺旋CT評(píng)估組織膠栓塞治療食管靜脈曲張出血療效

張俊勇，唐軍，劉作勤，徐桌東，胡錦華，崔屹，張春清

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺胃食管靜脈曲張栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic varicral embolization，PTVE）最早報(bào)道于1974年，但由于單純胃冠狀靜脈栓塞術(shù)再出血率高，未能在臨床廣泛開展。近年來，我們對(duì)PTVE技術(shù)加以改良，以a-氰基丙烯酸酯（TH膠）為栓塞劑，將其經(jīng)導(dǎo)管注射至食管下段及胃底曲張血管內(nèi)，實(shí)現(xiàn)了曲張靜脈及其供血靜脈的永久性栓塞，達(dá)到了良好的治療效果［1-3］。本研究應(yīng)用多層螺旋CT及門靜脈血管成像評(píng)估TH膠PTVE術(shù)后食管胃靜脈曲張及其供血門脈側(cè)支的血管栓塞情況，以評(píng)估PTVE TH膠栓塞的遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年10月至2012年1月山東省立醫(yī)院消化內(nèi)科收治肝硬化伴食管靜脈曲張患者156例，行PTVE治療，其中男91例、女65例；乙型肝炎肝硬化109例，酒精性肝硬化25例，其他22例。Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)41例，B級(jí)79例，C級(jí)36例。臨床觀察患者靜脈曲張復(fù)發(fā)率、再出血率及病死率?；颊咴俪鲅蛩劳鰹殡S診終點(diǎn)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均行胃鏡檢查，了解靜脈曲張程度，并均行螺旋CT掃描及門靜脈血管成像，以了解食管胃底靜脈曲張情況及曲張靜脈的供血側(cè)支、食管胃底周圍靜脈及食管旁靜脈的擴(kuò)張程度。

1.3 治療方法

以食管胃底曲張靜脈為栓塞靶血管，超選至胃冠狀靜脈行胃冠狀靜脈造影，了解食管胃靜脈曲張程度、血流速度、對(duì)比劑容量，以此作為選擇栓塞方法、TH膠用量及注射速度的主要依據(jù)。經(jīng)導(dǎo)管注射TH膠栓塞食管胃底曲張靜脈，再行脾-門靜脈造影，如存在其他供血靜脈，如胃后或胃短靜脈供血，用同樣方法行TH膠栓塞治療，直至曲張靜脈血流完全消失。門靜脈穿刺器械為含22 G Chibra針的穿刺套裝（Cook公司），TH膠為含顯影劑的a-氰基丙烯酸酯，由廣州白云醫(yī)用膠公司提供。

1.4 CT觀察

采用Somatom Senstation 64層螺旋CT機(jī)?；颊邫z查前禁食6～8 h。所有術(shù)前及術(shù)后CT圖像均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師獨(dú)立閱讀，對(duì)有意見分歧的征象，經(jīng)協(xié)商取得一致。

術(shù)后3、6、12個(gè)月及以后每年行上腹部CT掃描和門靜脈血管三維重建，CT掃描包括橫斷面及冠狀位掃描。重點(diǎn)觀察：①了解食管下段和胃底部黏膜下曲張靜脈叢、壁內(nèi)穿支靜脈、食管賁門胃底周圍靜脈及食管旁靜脈TH膠的沉積情況；②觀察食管胃底黏膜下曲張靜脈消失、殘存及復(fù)發(fā)情況；③通過門靜脈血管成像，觀察TH膠在曲張靜脈及交通支血管內(nèi)的滯留及分布范圍、有無血管再通及有無新側(cè)支循環(huán)形成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以乘積極限法（Kaplan-Meier）分析靜脈曲張復(fù)發(fā)率、再出血率及生存率，Cox回歸模型用于出血及死亡的危險(xiǎn)因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中操作情況

156例均穿刺、栓塞成功。128例胃冠狀靜脈為食管胃底靜脈曲張的主要來源血管，13例同時(shí)合并胃短靜脈，15例同時(shí)合并胃后靜脈，一并超選栓塞。操作時(shí)力求將TH膠以注射到胃底、賁門周圍及至少食管下段5 cm，但由于受患者曲張靜脈直徑及血流速度影響，仍有部分患者TH膠僅栓塞胃冠狀靜脈的主要分支，未到達(dá)胃底及賁門周圍或食管下段5 cm。

2.2 CT掃描及門靜脈脈成像隨診結(jié)果

按TH膠在血管內(nèi)的分布范圍分為三組（圖1）：①完全栓塞組82例，TH膠充填于胃冠狀靜脈前后支、胃底賁門周圍血管及至少5 cm以上的食管曲張靜脈內(nèi)；②部分栓塞組49例，TH膠栓塞胃冠狀靜脈及胃底賁門的曲張靜脈，但未到達(dá)食管下端的曲張靜脈；③主干栓塞組25例，TH膠僅栓塞胃冠狀靜脈的主要分支，卻并未到達(dá)胃底及賁門周圍或食管下段5 cm，見圖1。

圖1 胃冠狀靜脈TH膠栓塞所見

2.2.1 完全栓塞組螺旋CT平掃動(dòng)態(tài)隨訪過程中發(fā)現(xiàn)食管旁靜脈、食管賁門胃底周圍靜脈及壁內(nèi)穿支靜脈內(nèi)的TH膠填充良好，持續(xù)滯留，未見TH膠脫失，而食管胃底黏膜下曲張靜脈內(nèi)TH膠術(shù)后逐漸減少，3個(gè)月時(shí)有4例曲張靜脈內(nèi)TH膠消失，6個(gè)月時(shí)有58例TH膠消失。

2.2.2 部分栓塞組螺旋CT平掃顯示賁門胃底周圍靜脈及壁內(nèi)穿支靜脈內(nèi)的TH膠填充良好，持續(xù)沉積，未見TH膠脫失，食管下段見散在少量TH膠沉積，而術(shù)后6個(gè)月時(shí)胃底黏膜內(nèi)TH膠沉積消失。門靜脈血管成像顯示術(shù)后栓塞的曲張靜脈內(nèi)TH膠持續(xù)滯留，未見血流信號(hào)，1年時(shí)可見新生供血血管交通支形成，曲張靜脈復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率18.4%（9/49），5年時(shí)靜脈曲張復(fù)發(fā)15例，復(fù)發(fā)率30.6%（15/49）。

2.2.3 主干栓塞組CT平掃顯示胃冠狀靜脈主要分支內(nèi)TH膠持續(xù)栓塞，未見脫失。門靜脈血管成像顯示術(shù)后1年時(shí)曲張靜脈25例全部復(fù)發(fā)，1年復(fù)發(fā)率100%（25/25）。

2.3 術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸

隨訪期內(nèi)156例患者上消化道再出血36例，總出血率為23.1%（36/156）。完全組再出血7例，再出血率8.5%（7/82）；部分栓塞組再出血11例，再出血率為22.4%（11/49）；主干組患者再出血18例，出血率為72%（18／25），三組間再出血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，OR=3.560）。

隨訪過程中共有38例死亡，完全栓塞組死亡14例，病死率為17%（14/82），死于消化道出血3例，肝功能衰竭8例，原發(fā)性肝癌3例；部分栓塞組死亡15例，病死率為30.6%（15/49），死于消化道出血4例，肝功能衰竭6例，原發(fā)性肝癌2例；冠狀靜脈主干組死亡19例，病死率為76.0%（19/25），死于消化道出血10例，肝功能衰竭5例，原發(fā)性肝癌4例。術(shù)后5年總體病死率為30.8%（48/156）。Kaplan-Meier分析組間病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02，OR=2.822）。對(duì)可能影響術(shù)后再出血率及生存率的因素（栓塞類型、性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級(jí)、肝硬化病因、靜脈曲張嚴(yán)重程度、肝性腦病、腹水及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)）進(jìn)行Cox回歸分析，結(jié)果顯示栓塞范圍及Child-Pugh分級(jí)是影響栓塞術(shù)后再出血及生存率的獨(dú)立因素。

3 討論

門靜脈高壓時(shí)，食管胃底靜脈曲張主要由胃冠狀靜脈供血，部分胃短靜脈和胃后靜脈也參與供血。胃冠狀靜脈于食管賁門連接處分為前支和后支，前支形成胃底、食管曲張靜脈，后支與半奇靜脈和奇靜脈相連，并形成食管旁靜脈，前后支之間存在交通血管支［4-5］，這種復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，要求食管胃靜脈曲張的治療不僅要栓塞食管下段黏膜下曲張靜脈，還要將胃底賁門周圍靜脈叢、食管旁靜脈叢及與食管胃黏膜下曲張靜脈相連通的交通支一并栓塞，才能取得理想的長(zhǎng)期治療效果。否則，由于穿支靜脈、數(shù)量較多的食管周圍靜脈及食管旁靜脈的存在，以及新的供血側(cè)支的形成，在較短的時(shí)間內(nèi)就可以重新形成新的黏膜下靜脈曲張。近年，我們對(duì)傳統(tǒng)的PTVE進(jìn)行了改良［1-3］，以TH膠為栓塞材料，這種TH膠含陽(yáng)性對(duì)比劑，可與血液和組織液快速凝固，而后與組織永遠(yuǎn)鑲嵌在一起，將曲張靜脈來源血管的全程及其胃底和賁門的交通支徹底、永久性灌注栓塞，可最大限度地預(yù)防血管再通和交通支的再形成，從而取得較好的療效。初步研究表明，其近期再出血率優(yōu)于內(nèi)鏡下套扎及其他組織膠注射［3，6］。為進(jìn)一步探討其遠(yuǎn)期療效，本研究以多層螺旋CT及門靜脈血管成像觀察PTVE術(shù)后食管胃靜脈曲張及TH膠沉積的動(dòng)態(tài)變化。

本研究發(fā)現(xiàn)PTVE的遠(yuǎn)期療效與多層螺旋CT顯示的栓塞后TH膠的分布范圍密切相關(guān)，在完全栓塞組，靜脈曲張復(fù)發(fā)率和再出血率很低，分別為13.4%（11/82）和8.5%（7/82）。而在非完全栓塞組，靜脈曲張復(fù)發(fā)率顯著較高，多因素分析表明，TH膠的栓塞范圍是影響PTVE術(shù)后曲張靜脈復(fù)發(fā)率和再出血率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該結(jié)果表明，PTVE不僅栓塞曲張靜脈的供血靜脈，還要將食管下段及其胃底周圍曲張靜脈一并栓塞，才能取得更好的遠(yuǎn)期療效。該研究也提示，既往PTVE以明膠海綿、金屬鋼圈為主要栓塞劑，以胃冠狀靜脈主干為栓塞靶血管而沒有將食管下段和胃底曲張靜脈徹底栓塞，故術(shù)后復(fù)發(fā)出血率高。

本研究采用CT動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)PTVE后栓塞不同部位血管叢的TH膠轉(zhuǎn)歸不同。術(shù)后內(nèi)鏡和CT隨訪發(fā)現(xiàn)TH膠栓塞后食管下段和胃底部黏膜下曲張靜脈會(huì)出現(xiàn)破潰、排膠，而位于壁外的食管下段和胃底賁門部的食管旁靜脈叢和周圍靜脈叢以及胃底部的穿支靜脈內(nèi)TH膠卻長(zhǎng)久滯留［7］，未見明顯TH膠的“排異”和脫失，提示介入栓塞后位于食管下段和胃底部黏膜下靜脈、穿支靜脈、周圍靜脈等不同部位的血管叢內(nèi)的TH膠具有不同的轉(zhuǎn)歸和結(jié)局。而穿支靜脈和食管周圍靜脈叢及食管旁靜脈叢內(nèi)TH膠的長(zhǎng)期滯留和栓塞對(duì)預(yù)防靜脈曲張復(fù)發(fā)、維持長(zhǎng)久療效具有重要意義。

總之，采用多層螺旋CT有助于觀察門靜脈高壓患者門靜脈系統(tǒng)血管解剖特征，并能評(píng)估PTVE對(duì)食管胃曲張靜脈及其供血血管的栓塞范圍及其遠(yuǎn)期療效。

［1］張春清，劉福利，許洪偉，等.經(jīng)皮經(jīng)肝組織粘合劑栓塞治療食管靜脈曲張療效分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87：3389-3394.

［2］張春清，劉福利，許洪偉，等.經(jīng)皮經(jīng)肝組織粘合劑栓塞治療食管靜脈曲張療效觀察［J］.中華肝臟病學(xué)雜志，2007，15：742-746.

［3］Zhang CQ，Liu FL，Liang B，et al.A modified percutaneous transhepatic variceal embolization with 2-octyl cyanoacrylate versus endoscopic ligation in esophageal variceal bleeding management：randomized controlled trial［J］.Dig Dis Sci，2008，53：2258-2267.

［4］Zhao LQ，He W，Chen G.Characteristics of paraesophageal varices：a study with 64-rowmultidetector computed tomography portal venography［J］.World J Gastroenterol，2008，14：5331-5335.

［5］Kodama H，Aikata H，Takaki S，et al.Evaluation of portosystemic collaterals by MDCT-MPR imaging for management of hemorrhagic esophageal varices［J］.Eur J Radiol，2010，76：239-245.

［6］Tian X，Wang Q，Zhang C，et al.Modified percutaneous transhepatic variceal embolization with 2-octylcyanoacrylate for bleeding gastric varices：long-term follow-up outcomes［J］.Am J Roentgenol，2011，197：502-509.

［7］張春清，劉福利，許洪偉，等.經(jīng)皮經(jīng)肝組織黏合劑治療食管靜脈曲張出血療效觀察［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24：254-258.