股深動(dòng)脈開(kāi)通與股淺動(dòng)脈支架植入治療下肢缺血的對(duì)照研究

鐘紅珊，孟令巖，徐克，楊慶，王穎，李隴超

超過(guò)50%的下肢動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄/閉塞病變累及股淺動(dòng)脈（superficial femoral artery，SFA）。TASCⅡ指南（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus for the management of PAD）將總長(zhǎng)度超過(guò)15 cm的未累及腘動(dòng)脈的長(zhǎng)節(jié)段性SFA狹窄/閉塞病變定義為C級(jí)病變［1］。對(duì)于SFA長(zhǎng)節(jié)段（＞15 cm）閉塞的患者，SFA的開(kāi)通與支架植入是常規(guī)的介入治療方法。但需植入至少2枚血管內(nèi)支架，手術(shù)費(fèi)用較高，且長(zhǎng)節(jié)段性病變支架植入后遠(yuǎn)期通暢率不理想。另有部分患者由于下肢動(dòng)脈粥樣硬化病程較長(zhǎng)，給SFA閉塞段的開(kāi)通造成了很大困難。在這類(lèi)患者中，股深動(dòng)脈（deep femoral artery，DFA）及其側(cè)支循環(huán)在維持下肢血供方面起有至關(guān)重要的作用［2-4］。一旦DFA狹窄超過(guò)30%，患者即會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重下肢缺血（critical limb ischemia，CLI），表現(xiàn)為持續(xù)2周以上的靜息痛、皮膚破潰或壞疽。因此，本研究采用病例對(duì)照研究，探討經(jīng)皮DFA開(kāi)通在治療慢性CLI中的重要性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年8月至2012年8月本科收治68例SFA長(zhǎng)節(jié)段性閉塞（TASCⅡ分級(jí)C級(jí)）并有慢性CLI癥狀的患者，術(shù)前均行下肢動(dòng)脈超聲多普勒檢查和CT血管造影（CTA）檢查明確診斷，記錄患者跛行距離，同時(shí)測(cè)定踝肱指數(shù)（ABI）。伴有髂動(dòng)脈及股總動(dòng)脈流入道病變的患者不納入本研究。50例患者接受了SFA支架植入術(shù)，18例患者接受了DFA成形術(shù)和（或）支架植入術(shù)?；颊咝g(shù)后第1年每3個(gè)月隨訪1次，第2年和第3年每6個(gè)月隨訪1次。如患者下肢缺血癥狀復(fù)發(fā)則隨時(shí)隨訪。隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀、間歇性跛行距離、ABI和下肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查，如疑似血管再閉塞則進(jìn)行CTA檢查。為對(duì)比兩種治療方法的臨床療效，根據(jù)交叉配對(duì)分析入組標(biāo)準(zhǔn)，即有持續(xù)2周以上的CLI癥狀，SFA長(zhǎng)節(jié)段性閉塞（＞15 cm），DFA起始段狹窄（80%＞管腔直徑狹窄率＞30%），髂動(dòng)脈及股總動(dòng)脈流入道管腔無(wú)嚴(yán)重狹窄，腘動(dòng)脈和脛腓干血流通暢并小腿流出道血管至少有1條通暢的和術(shù)后長(zhǎng)期口服阿司匹林和他汀類(lèi)藥物，對(duì)18對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行了回顧性分析。研究終點(diǎn)設(shè)定為支架再狹窄或閉塞、需再次介入治療、截肢和死亡。介入治療失敗定義為術(shù)后3個(gè)月癥狀無(wú)改善或病情復(fù)發(fā)。隨訪6～36個(gè)月，平均28個(gè)月。

1.2 介入治療方法

1.2.1 SFA支架植入術(shù)經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈穿刺后置入7 F翻山鞘至患側(cè)髂動(dòng)脈，進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA），顯示SFA病變血管形態(tài)，在單彎導(dǎo)管支撐下，用0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲開(kāi)通閉塞段，必要時(shí)可行內(nèi)膜下開(kāi)通，跟進(jìn)導(dǎo)管穿過(guò)閉塞段后注入少量對(duì)比劑，如遠(yuǎn)端血管分支顯影，則確認(rèn)導(dǎo)管頭端位于動(dòng)脈真腔內(nèi)。置換260 cm加硬導(dǎo)絲，用直徑4 mm長(zhǎng)球囊對(duì)閉塞段血管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，并植入直徑6 mm的自膨式血管內(nèi)支架，造影確認(rèn)支架位置及血流情況。如支架膨脹不良可用直徑6 mm球囊導(dǎo)管進(jìn)行后擴(kuò)張，擴(kuò)張后再次進(jìn)行血管造影評(píng)價(jià)療效。

1.2.2 DFA球囊成形術(shù)和（或）支架植入術(shù)經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈穿刺后置入7 F翻山鞘至患側(cè)髂動(dòng)脈，DSA顯示SFA病變血管形態(tài)、DFA和側(cè)支循環(huán)及遠(yuǎn)端流出道血流情況（圖1a、1b）。單彎導(dǎo)管支撐下，用0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲穿越起始部狹窄超過(guò)30%的DFA，置換260 cm加硬導(dǎo)絲后，用相應(yīng)理想血管直徑的短球囊導(dǎo)管對(duì)DFA狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張成形術(shù)。擴(kuò)張結(jié)束后進(jìn)行血管造影，如殘余狹窄小于15%，則結(jié)束治療；如殘余狹窄大于15%或出現(xiàn)DFA夾層，則植入球擴(kuò)式血管內(nèi)支架。支架植入后再次進(jìn)行血管造影評(píng)價(jià)療效（圖1c）。

圖1 股深動(dòng)脈支架植入術(shù)治療

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

介入治療后的臨床療效，即首次通暢率及再次通暢率用Kaplan-Meier法分析，log-rank檢驗(yàn)確定兩種治療方法是否存在顯著差異；患者的間歇性跛行距離、ABI和手術(shù)費(fèi)用以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后及兩組間差異用t檢驗(yàn)；應(yīng)用Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)比例模型分析患者術(shù)前存在的各種危險(xiǎn)因素（如性別、年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、冠心病、間歇性跛行距離、ABI及血管造影顯示膝下保持通暢的流出道動(dòng)脈條數(shù)）對(duì)介入手術(shù)后臨床療效的影響P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

68例患者支架植入的技術(shù)成功率為100%。30 d死亡率為1.5%（1/68）。1例患者于術(shù)后27 d死于心肌梗死。根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其余67例患者進(jìn)行篩選，對(duì)其中36例患者進(jìn)行了交叉配對(duì)分析，分為SFA支架植入組（18例）和DFA球囊成形和（或）支架植入組（18例）。

2.1 術(shù)前評(píng)估

兩組患者術(shù)前一般臨床資料見(jiàn)表1。兩組間術(shù)前間歇性跛行距離和ABI值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的臨床資料（n=18）

2.2 療效評(píng)價(jià)

兩組患者經(jīng)介入治療后平均跛行距離和ABI均有明顯改善。SFA支架植入組患者的跛行距離由術(shù)前的（82.7±17.1）m增加到術(shù)后的（664.4±146.4）m，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1）；ABI由術(shù)前的0.48±0.10增加到術(shù)后的0.82±0.05（P＜0.000 1）。DFA球囊成形和（或）支架植入組患者的跛行距離由術(shù)前的（78.7±12.4）m增加到術(shù)后的（661.1±137.1）m，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1），ABI由術(shù)前的0.44±0.08增加到術(shù)后的0.79±0.05（P＜0.000 1）。兩組間跛行距離增加幅度和ABI改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，圖2、3）。

圖2 患者治療后跛行距離改善情況

2.3 遠(yuǎn)期臨床療效評(píng)價(jià)

SFA支架植入組和DFA球囊成形和（或）支架植入組的首次通暢率及再次通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，圖4）。

圖4 患者接受介入治療的首次通暢率與再次通暢率

在隨訪期間，SFA支架植入組有3例患者接受截肢手術(shù)（2例膝下截肢，1例膝上截肢）。DFA球囊成形和（或）支架植入組有4例患者接受截肢手術(shù)（2例膝下截肢，2例膝上截肢），兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.674）。所有截肢患者術(shù)前均表現(xiàn)為CLI伴有足部皮膚破潰和壞疽。

2.4 多變量分析

應(yīng)用Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)比例模型對(duì)兩種介入治療方法和患者術(shù)前存在的各種危險(xiǎn)因素（如性別、年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、冠心病、間歇性跛行距離、ABI及保持通暢的膝下流出道動(dòng)脈條數(shù)）對(duì)臨床療效的影響進(jìn)行分析。結(jié)果證實(shí)只有術(shù)前血管造影顯示的保持通暢的膝下流出道情況是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。流出道血管通暢條數(shù)越多，預(yù)后越好（P=0.000，OR=0.100，95%CI：0.039～0.256）。

圖3 患者治療后ABI改善情況

3 討論

慢性長(zhǎng)節(jié)段SFA狹窄/閉塞所致CLI的治療一直是困擾血管介入醫(yī)師的難題［5-6］。這類(lèi)病變外科轉(zhuǎn)流手術(shù)損傷大，移植物遠(yuǎn)期通暢率不理想。而長(zhǎng)節(jié)段SFA閉塞性病變的腔內(nèi)治療開(kāi)通較困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，內(nèi)膜下開(kāi)通后植入多個(gè)長(zhǎng)金屬支架的遠(yuǎn)期開(kāi)通率不理想，且可能出現(xiàn)支架折斷等并發(fā)癥。DFA及其側(cè)支循環(huán)對(duì)于維持慢性長(zhǎng)節(jié)段SFA狹窄/閉塞病變患者的下肢血供起著至關(guān)重要的作用。目前，關(guān)于單純DFA開(kāi)通成形術(shù)的報(bào)道較少［7-8］，在技術(shù)成功率、遠(yuǎn)期首次開(kāi)通率及保肢率方面結(jié)果相差懸殊。我們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分慢性長(zhǎng)節(jié)段SFA狹窄/閉塞所致CLI患者在開(kāi)通DFA后可獲得較好臨床療效。因此，我們推論，這類(lèi)患者的SFA狹窄/閉塞為慢性發(fā)病過(guò)程，很多患者通過(guò)豐富的DFA側(cè)支循環(huán)保證下肢供血，一旦DFA起始部發(fā)生狹窄/閉塞病變，則出現(xiàn)CLI癥狀。本研究對(duì)具有相同適應(yīng)證、危險(xiǎn)因素和影像學(xué)表現(xiàn)的慢性長(zhǎng)節(jié)段SFA狹窄/閉塞伴DFA短節(jié)段狹窄的患者進(jìn)行了配對(duì)病例對(duì)照研究，將兩種治療方法，即SFA開(kāi)通及支架植入術(shù)和DFA球囊成形和（或）支架植入術(shù)進(jìn)行了對(duì)比。結(jié)果表明兩種治療方法的手術(shù)成功率、圍手術(shù)期和中遠(yuǎn)期臨床療效相似。而在手術(shù)難度及醫(yī)療成本方面，DFA球囊成形和（或）支架植入術(shù)則明顯優(yōu)于SFA開(kāi)通及支架植入術(shù)。因此，對(duì)于慢性長(zhǎng)節(jié)段SFA狹窄/閉塞所致CLI患者，在治療前應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎細(xì)致的影像學(xué)評(píng)估。如DFA起始部有短節(jié)段的狹窄/閉塞，且DFA與SFA之間側(cè)支循環(huán)豐富，應(yīng)首先考慮進(jìn)行DFA開(kāi)通成形和（或）支架植入術(shù)，這樣既縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了患者和醫(yī)師的X線輻射劑量，又節(jié)約了醫(yī)療成本，減輕了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究還對(duì)患者術(shù)前存在的各種危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)與病變血管特點(diǎn)對(duì)預(yù)后的影響進(jìn)行了多變量分析。發(fā)現(xiàn)性別、年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、冠心病、間歇性跛行距離和ABI對(duì)于介入治療術(shù)后的遠(yuǎn)期療效無(wú)影響。而術(shù)前通暢的膝下流出道動(dòng)脈條數(shù)是唯一影響預(yù)后的獨(dú)立因素。因此，術(shù)前的謹(jǐn)慎影像學(xué)評(píng)估對(duì)于任何一種介入治療的適應(yīng)證的選擇至關(guān)重要，并可使患者及家屬對(duì)疾病預(yù)后有更準(zhǔn)確的心理預(yù)期。

本研究也存在一定的不足之處，即未對(duì)介入治療術(shù)前的DFA與SFA之間的側(cè)支循環(huán)進(jìn)行量化評(píng)估。因此，在今后的臨床研究中，我們將根據(jù)DFA與SFA之間的側(cè)支循環(huán)條數(shù)及側(cè)支循環(huán)血管直徑進(jìn)行量化評(píng)估，說(shuō)明側(cè)支循環(huán)的豐富程度，這樣可以更科學(xué)、更完善地確定DFA球囊成形和（或）支架植入術(shù)治療慢性長(zhǎng)節(jié)段SFA狹窄/閉塞所致嚴(yán)重下肢缺血的適應(yīng)證。

綜上所述，對(duì)于慢性長(zhǎng)節(jié)段SFA狹窄/閉塞所致的CLI，并伴有DFA起始段狹窄（管腔直徑狹窄率30%～80%）的患者，DFA球囊成形和（或）支架植入術(shù)與SFA開(kāi)通及支架植入術(shù)相比，手術(shù)成功率、圍手術(shù)期和中遠(yuǎn)期臨床療效無(wú)明顯差異。且手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)費(fèi)用低。因此，DFA的開(kāi)通應(yīng)引起血管介入醫(yī)師的足夠重視。膝下流出道通暢與否是影響各種介入治療預(yù)后的獨(dú)立因素，因此，介入治療前的影像學(xué)評(píng)估不容忽視。

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