TAP技術(shù)與單支架技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的療效對(duì)比

蔣芳勇，韋金儒，黎榮山

隨著冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療廣泛開展，冠脈分叉部病變也日漸增多，占經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary interventions，PCI）的15%～20%［1］。主要的處理方法有：主支血管（main vessel，MV）置入支架，分支血管（side branch，SB）導(dǎo)絲保護(hù)；MV植入支架，SB單純球囊擴(kuò)張，必要時(shí)植入邊支支架（provisional stenting）；MV和SB均植入支架，不同的手術(shù)方式可能有不同的效果。目前我科應(yīng)用較多的為TAP（T stenting and small protrusion technique）技術(shù)，其操作成功率高、簡(jiǎn)便，術(shù)后造影和臨床長(zhǎng)期療效不亞于簡(jiǎn)單策略［2］。超敏丙種反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及腦鈉肽（BNP）是判斷PCI后炎癥、缺血缺氧程度及預(yù)后的有用指標(biāo)［3-5］。因此，我們?cè)O(shè)想通過觀察術(shù)后即刻及短期內(nèi)CRP及BNP的變化，并記錄患者心絞痛等發(fā)生率的情況，比較TAP技術(shù)植入藥物洗脫支架（DES）與單支架介入策略的療效，評(píng)價(jià)TAP技術(shù)的安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象入選我院2010年8月—2012年11月行冠脈造影確診為冠脈分叉病變的患者138例。其中男88例，女50例，平均年齡（69±8）歲；穩(wěn)定型心絞痛29例，不穩(wěn)定型心絞痛（UA）71例，急性心肌梗死（AMI）38例，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)所有患者均行冠脈造影檢查，具有以下特點(diǎn)：①血管管腔狹窄大于70%，MV與SB呈角小于70°；②MV直徑大于2.5 mm，SB直徑大于2.0 mm；③均有心肌缺血的臨床癥狀。應(yīng)用分層隨機(jī)法將入選患者隨機(jī)分為兩組。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)年齡大于80歲；既往接受過支架植入術(shù)；合并心源性休克，合并肝腎功能不全；服用阿司匹林和氯吡格雷有嚴(yán)重不良反應(yīng)無(wú)法耐受者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法患者術(shù)前一次性服用阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。TAP組的操作步驟：SB給予導(dǎo)絲保護(hù)，球囊預(yù)擴(kuò)張，先于MV置入支架后，

保留支架球囊于支架內(nèi)，通過支架網(wǎng)眼置入SB支架，SB支架突入MV支架內(nèi)1～2 mm，SB支架釋放后，稍回撤SB支架球囊和MV支架球囊行對(duì)吻擴(kuò)張；單支架組SB球囊擴(kuò)張，不置入支架。所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師完成。所用藥物支架有：進(jìn)口雷帕霉素藥物涂層支架（CYPHER），國(guó)產(chǎn)FIREBIRD支架。術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、指脈氧飽和度監(jiān)測(cè)，給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg每日1次，術(shù)后連續(xù)5 d給予皮下注射低分子肝素鈣5 000 u，每12小時(shí)1次。手術(shù)前后兩組患者常規(guī)應(yīng)用他汀類等其他藥物，且用藥種類及劑量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2.2 手術(shù)成功率及術(shù)后即刻療效手術(shù)后比較兩組的手術(shù)成功率，手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：所處理血管殘余狹窄＜30%，TIMI血流3級(jí)。觀察SB殘余狹窄程度。

1.2.3 術(shù)后短期療效評(píng)估通過檢測(cè)手術(shù)局部麻醉后、術(shù)后1、24和72 h CRP及BNP的水平，比較并評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式的短期療效。同時(shí)觀察住院期間心絞痛及主要心臟不良事件（MACE，主要包括AMI、再次血管重建及心源性死亡）的發(fā)生率。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采取成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采取卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體比較參數(shù)見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 手術(shù)情況

TAP組患者采取TAP技術(shù)植入藥物涂層支架，其中CYPHER支架53例，F(xiàn)IREBIRD支架22例，手術(shù)成功率100%。單支架組患者M(jìn)V植入支架（CYPHER支架47例，F(xiàn)IREBIRD支架16例），SB球囊擴(kuò)張，不植入支架。兩組患者病變位置無(wú)差異，術(shù)中對(duì)比劑用量及手術(shù)平均時(shí)間兩組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2，圖1。

圖1 兩組治療前后血管造影圖像

表2 兩組患者血管病變及術(shù)中情況比較

2.3 術(shù)后即刻效果比較

術(shù)后即刻TAP患者SB再狹窄6例（8.0%），單支架組邊支血管再狹窄5例（7.9%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 術(shù)后短期療效觀察

術(shù)后3 d內(nèi)，TAP組有4例（5.3%）出現(xiàn)心絞痛，2例出現(xiàn)惡性心律失常（2.7%）；單支架組7例（11.1%）出現(xiàn)心絞痛，6例出現(xiàn)惡性心律失常（9.5%）。TAP組心絞痛及惡性心律失常發(fā)生率明顯小于單支架組（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)局部麻醉后CRP及BNP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TAP組術(shù)后24、72 h的CRP及BNP水平明顯低于單支架組（P＜0.05），術(shù)后1 h兩組CRP及BNP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體見表3。

表3 兩組治療前后血清hs-CRP和BNP濃度比較（±s）

表3 兩組治療前后血清hs-CRP和BNP濃度比較（±s）

注：a與單支架組比較，P＜0.05；hs-CRP超敏丙種反應(yīng)蛋白

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3 討論

近年來(lái)，在分叉病變PCI治療中，由T支架術(shù)改良的TAP技術(shù)與傳統(tǒng)的T支架術(shù)不同，其分支支架向MV管腔內(nèi)突出1～2 mm，因此，SB開口覆蓋完全，而且最后球囊對(duì)吻成功率高，降低了再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。成萬(wàn)鈞等［2］通過比較必要性支架和TAP技術(shù)在處理SB大于2.0 mm冠脈分叉病變中的療效證實(shí)，TAP技術(shù)操作成功率高、簡(jiǎn)便，術(shù)后造影和臨床長(zhǎng)期療效不亞于簡(jiǎn)單策略。近年的研究主要觀察PCI后血管再狹窄率、MACE的發(fā)生率及血運(yùn)重建情況，我們的研究比較不同手術(shù)方法hs-CRP及BNP的變化，更加有力的證實(shí)了TAP技術(shù)在手術(shù)操作簡(jiǎn)單安全、成功率高的基礎(chǔ)上，短期療效優(yōu)于單支架策略。

CRP水平與心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性密切相關(guān)，特別是急性冠脈缺血，大量研究證明，CRP參與冠脈粥樣硬化及缺血再灌注損傷等事件的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后［7-8］。PCI治療可造成冠脈斑塊破裂、出血、動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，引起炎性細(xì)胞聚集，釋放大量炎癥介質(zhì)和趨化因子，從而促進(jìn)肝臟合成CRP；PCI引起的缺血再灌注損傷使外周血單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞活化，向內(nèi)皮細(xì)胞浸潤(rùn)并伴大量炎性介質(zhì)釋放，進(jìn)一步加劇了局部的炎癥反應(yīng)。國(guó)外研究顯示，在糾正影響因素后，基礎(chǔ)狀態(tài)CRP較高的患者PCI術(shù)后CRP水平亦較高，提示PCI治療后加劇了炎癥反應(yīng)［9］。本研究中，術(shù)后1 h的CRP水平較術(shù)前明顯升高，TAP組與單支架組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TAP技術(shù)植入雙支架并未加劇炎癥反應(yīng)；另外，術(shù)后24及72 h的TAP組的CRP水平較單支架組明顯降低，考慮與病變SB開通后改善了冠脈血流有關(guān)。

我們還觀察了PCI前后BNP的變化，BNP具有利鈉、利尿、舒張血管等生理作用，越來(lái)越多的研究表明，BNP對(duì)于急性冠脈綜合征的早期診斷、危險(xiǎn)分層及評(píng)估預(yù)后有重要意義［10-11］，可以作為患者左室功能及左室重構(gòu)的預(yù)測(cè)因子［12］。另外，BNP對(duì)PCI手術(shù)的成功率有一定的預(yù)測(cè)作用，術(shù)前及術(shù)后分別進(jìn)行BNP檢測(cè)可以指導(dǎo)PCI治療及評(píng)估患者預(yù)后［12］。本研究中，術(shù)后1 h的BNP水平較術(shù)前明顯升高，TAP組與單支架組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示TAP技術(shù)植入雙支架并未增加缺血再灌注損傷等引起B(yǎng)NP升高的因素。另外，術(shù)后24及72 h的TAP組的BNP水平較單支架組明顯降低，考慮與SB開通后改善了冠脈缺血缺氧有關(guān)。

我們的研究結(jié)果顯示，TAP技術(shù)植入藥物涂層支架與單支架植入術(shù)同樣安全、手術(shù)成功率高，術(shù)后即刻血管再狹窄率低。通過術(shù)后監(jiān)測(cè)的TAP組CRP及BNP水平明顯低于單支架組，提示TAP技術(shù)的短期療效明顯優(yōu)于單支架技術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此我們可推測(cè)TAP技術(shù)治療患者的預(yù)后較單支架組好。但本研究樣本量不大，觀察時(shí)間較短，因此，尚需大樣本、長(zhǎng)期的隨訪觀察及循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步證實(shí)。

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