補(bǔ)陽(yáng)還五湯預(yù)防高齡人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成32例

何 龍 陳秀民 王在斌 葛占洲

(河南省濮陽(yáng)市中醫(yī)院骨二科，濮陽(yáng) 457003)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，約40%～60%的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，約0.5%～2.0%的患者發(fā)生致命性肺栓塞。選擇有效的方法預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成十分重要。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高齡患者本身氣血虧虛，傷后再次行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后氣血虛虧合并氣滯血瘀，“虛”與“瘀”并見，氣虛為本，血瘀為標(biāo)。本研究采用清·王清任名方補(bǔ)陽(yáng)還五湯口服加外用預(yù)防高齡患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例為2010年3月至2012年11月在我院骨二科進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù) (包括全髖關(guān)節(jié)置換及半髖關(guān)節(jié)置換)的患者，共63例，男26例，女37例;年齡 (68.36±16.37)歲;股骨頸骨折 (A)51例，髖臼發(fā)育不良 (B)4例，股骨頭壞死 (C)8例;全髖關(guān)節(jié)置換42例，半髖關(guān)節(jié)置換21例。所有病例均由同一組醫(yī)師采用同一種手術(shù)入路及方法進(jìn)行手術(shù)治療。隨機(jī)分為2組，中藥預(yù)防組32例，西藥預(yù)防組31例。2組年齡、性別、原發(fā)疾病、手術(shù)方式 (全髖或半髖)等基本因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 一般資料比較 (n，±s)

表1 一般資料比較 (n，±s)

注:性別構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)，χ2=0.2714，P ＞0.05。年齡比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＞0.05。手術(shù)方式構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)，χ2=0.1442，P ＞0.05。經(jīng) Ridit檢驗(yàn)，病種分布t=0.02236，P ＞0.05

組別 性別男 女年齡(歲)手術(shù)方式全髖 半髖病種(例)A B C治療組13 19 75.75 ±10.44 23 11 28 2 5對(duì)照組13 18 76.01 ±11.25 19 10 23 2 3

1.2 治療方法

1.2.1 中藥治療方法 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1天即給予口服 (桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸15g，川芎15g，赤芍15g，生地黃10g，黃芪60g，地龍15g，水蛭9g，川牛膝10g，黨參20g，雞血藤20g，延胡索10g，秦艽15g，獨(dú)活20，威靈仙20g)，由本院制劑室加工成中藥湯劑并煎成200ml塑裝包，每日1劑，分早晚服。術(shù)后第1天開始服用，直至術(shù)后2周切口拆線。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味外洗 (桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸15g，川芎15g，赤芍15g，生地黃10g，黃芪60g，地龍15g，水蛭9g，川牛膝10g，黨參20g，雞血藤20g，延胡索10g，秦艽15g，獨(dú)活20，威靈仙20g)，將煎藥所剩藥渣煎煮后，待水溫降至40℃以下，浸泡患側(cè)下肢30～40min，1次/d，直至術(shù)后2周切口拆線。

1.2.2 西藥治療方法 對(duì)照組給予低分子肝素鈉 (江蘇萬邦生活醫(yī)藥股份有限公司，注射用低分子肝素鈉，規(guī)格5000AXaIU/支)，入院后即用，皮下注射5000AXaIU，術(shù)前12h停用。術(shù)后第1天開始皮下注射，術(shù)后連用2周。

每個(gè)研究對(duì)象分別于術(shù)前1d、術(shù)后14d內(nèi)行下肢血管彩超、血液流變學(xué)、血漿D-二聚體、血小板、凝血酶原時(shí)間 (PT)和部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)指標(biāo)的檢查。功能鍛煉和康復(fù)治療兩組完全相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 比較兩組術(shù)后DVT發(fā)生率、用藥前后D－二聚體、APTT、PT、PLT和傷口引流量差異的變化。測(cè)得數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用χ2及t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組32例行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者經(jīng)口服與外洗補(bǔ)陽(yáng)還五湯后，傷肢均未出現(xiàn)明顯腫脹、疼痛。兩組用藥前后D-二聚體、APTT、PT、PLT無明顯差異 (P ＞0.05)，傷口引流量治療組較對(duì)照組有顯著差異 (P＜0.05)。治療組32例中術(shù)后2周行雙下肢彩超檢查均未見血栓形成，好轉(zhuǎn)出院，對(duì)照組31例中有2例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，后轉(zhuǎn)入外科行溶栓治療。見表2、表3。

表2 手術(shù)前后以下指標(biāo)比較 (±s)

表2 手術(shù)前后以下指標(biāo)比較 (±s)

注:治療組與對(duì)照組比較均為P ＞0.05

組別 治療組 對(duì)照組D －二聚體(mg/L) 0.986 ±0.325(術(shù)前) 0.965 ±0.236(術(shù)前)0.603 ±0.428(術(shù)后) 0.723 ±0.572(術(shù)后)APTT(s) 30.15 ±4.21(術(shù)前) 29.89 ±3.59(術(shù)前)39.39 ±3.91(術(shù)后) 29.84 ±6.14(術(shù)后)PT(s) 12.99 ±1.03(術(shù)前) 12.80 ±1.06(術(shù)前)12.45 ±1.18(術(shù)后) 12.62 ±1.14(術(shù)后)PLT 110.79 ±37.40(術(shù)前) 125.13 ±34.85(術(shù)前)248.48 ±89.25(術(shù)后)285.77 ±101.17(術(shù)后)

表3 術(shù)后2組患者引流量比較 (±s)

表3 術(shù)后2組患者引流量比較 (±s)

注:治療組與對(duì)照組比較P ＜0.05

組別 引流量治療組(ml)190±10對(duì)照組(ml)260±15

3 討論

下肢深靜脈血栓形成，屬中醫(yī)學(xué)的“股腫”“脈痹”“瘀血”“瘀血流注” “腫脹”范疇［1］。如唐代孫思邈著《備急千金要方》記載:“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”;清代唐榮川《血癥論》對(duì)此病的治法做了論述“瘀血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去瘀血，消利腫脹”。總之，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于創(chuàng)傷、手術(shù)及其他疾病長(zhǎng)期臥床等因素以致瘀血阻于脈中，營(yíng)血回流受阻，水津外溢，停滯于肌膚而發(fā)病，絡(luò)脈血凝濕阻而引起［2］。

低分子肝素由于其肯定的預(yù)防作用以及較少的并發(fā)癥，近幾年已逐漸成為預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的常規(guī)藥物。國(guó)際上新觀點(diǎn)認(rèn)為低分子肝素可以降低人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率，同時(shí)不增加出血等并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。但目前低分子肝素給藥途徑大部分為皮下注射，近年來屢有皮下注射低分子肝素產(chǎn)生副作用的報(bào)道。另外低分子肝素存在停藥后可能會(huì)出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)［4］。中醫(yī)中藥因副作用小、價(jià)格低廉廣泛受到人們的認(rèn)可。因此從中醫(yī)藥領(lǐng)域研發(fā)安全性更高的抗凝藥物勢(shì)在必行。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)以患肢腫脹、疼痛和發(fā)熱為主，中醫(yī)辨證認(rèn)為關(guān)節(jié)置換術(shù)中，筋脈受損，津血流失，津血屬陰，所以陰虛無以制陽(yáng)，陽(yáng)亢則致發(fā)熱，火熱耗傷血中津液而致血液粘稠，運(yùn)行滯緩，漸聚成瘀，瘀血內(nèi)阻，不通則痛，導(dǎo)致腫脹、疼痛。治療當(dāng)以活血化瘀，滋陰養(yǎng)液，通絡(luò)止痛為法。

3.1 補(bǔ)陽(yáng)還五湯 補(bǔ)陽(yáng)還五湯是氣血辨證和虛實(shí)辨證的一個(gè)有機(jī)統(tǒng)一。本方重用黃芪為君生用則性走，大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，氣旺則能行血，是治本之藥，單補(bǔ)又恐瘀血不去，經(jīng)絡(luò)難通，故輔以川芎、紅花以治血，赤芍、桃仁以化瘀，取當(dāng)歸尾以養(yǎng)血活血，祛瘀而不傷正，從而使瘀血消則經(jīng)絡(luò)通暢。黃芪與當(dāng)歸配伍，乃當(dāng)歸補(bǔ)血湯，具有補(bǔ)氣生血之效，可彌補(bǔ)因經(jīng)脈血瘀而引起的血虛不足，與活血祛瘀藥配伍，則祛瘀而不傷正，補(bǔ)正而不礙邪;地龍通經(jīng)活絡(luò)，得黃芪之助則能周行全身以通經(jīng)活絡(luò)。黃芪性溫、有生熱之虞，在原方中配性寒的地龍，寒溫并用，黃芪配地龍，氣行絡(luò)通，實(shí)有“去行雨施”之妙。諸藥相互配合，共奏補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功，主治氣虛血瘀的各種病癥。應(yīng)用內(nèi)服補(bǔ)陽(yáng)還五湯預(yù)防下肢深靜脈血栓形成已有相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道［6］，但同時(shí)配合藥渣外洗尚未見到。根據(jù)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后容易出現(xiàn)腫脹的情況，尤其是術(shù)后患者扶拐下地行走以后，更容易出現(xiàn)，嚴(yán)重者因不敢正?；顒?dòng)，血流遲緩，出現(xiàn)深靜脈血栓。本研究在內(nèi)服藥物的基礎(chǔ)上，對(duì)補(bǔ)陽(yáng)還五湯進(jìn)行了加味，加黨參以健脾益氣，脾主四肢，故可增強(qiáng)四肢的氣血，增加四肢微循環(huán)的改善，輔助君藥黃芪增強(qiáng)補(bǔ)益氣血之功效。雞血藤活血養(yǎng)血，舒筋活絡(luò)，水蛭破血逐瘀，延胡索行氣止痛，秦艽、威靈仙、獨(dú)活補(bǔ)肝腎、壯筋骨。川牛膝活血化瘀，引諸藥下行，為使藥。諸多中藥相互配伍起到預(yù)防深靜脈血栓形成的作用，同時(shí)在治療期間不會(huì)出現(xiàn)出血和傷口裂開的危險(xiǎn)，減少出血量。

3.2 藥渣外洗的作用 中藥熏洗療法是利用藥物浸液或煎湯趁熱在患處進(jìn)行的熏洗、淋洗和浸浴的一種外治方法，可使人體經(jīng)脈流暢、腠理疏通，達(dá)到活血化瘀，祛除病邪之目的。熏洗時(shí)浸潤(rùn)的熱氣能增強(qiáng)皮膚的通透性，加速皮膚對(duì)藥物的吸收，使藥物的有效成分充分經(jīng)皮膚作用于患處，洗時(shí)應(yīng)注意藥湯溫度適宜，水溫大約在40℃以下，以病人感到舒適為宜，避免用溫度較高的藥液漬洗患肢。本研究補(bǔ)陽(yáng)還五湯藥渣煎煮后，待水溫降至40℃以下，浸泡患側(cè)下肢30～40min，1次/d，可促進(jìn)肢體微循環(huán)的改善。其功用是補(bǔ)氣、活血、溫陽(yáng)、祛瘀通絡(luò)，并可調(diào)節(jié)患者整體機(jī)能，諸藥合用，溫陽(yáng)益氣無傷陰留邪之慮，活血化瘀而無損臟氣，使氣得復(fù)，瘀血得除。輔以患肢局部熏洗療法，可活血通絡(luò)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，擴(kuò)張血管，改善肢體的血液循環(huán)和微循環(huán)。補(bǔ)陽(yáng)還五湯中當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花活血化瘀;地龍補(bǔ)陽(yáng)通經(jīng)活絡(luò);黃芪大補(bǔ)脾胃之氣，全方補(bǔ)氣行氣，活血養(yǎng)血，諸藥合用具有顯著的消腫祛瘀、活血鎮(zhèn)痛作用。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味口服加藥渣外洗可從多環(huán)節(jié)及多路徑預(yù)防血栓形成，而低分子肝素鈉作用途徑單一，故補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味預(yù)防高齡人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的效果優(yōu)于低分子肝素鈉。本研究根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)骨傷科疾病內(nèi)服加外用的傳統(tǒng)理論，采用具有補(bǔ)氣養(yǎng)血活血通絡(luò)功效的中藥，發(fā)揮中醫(yī)中藥辨證施治和整體觀念的優(yōu)勢(shì)，探索中醫(yī)藥預(yù)防下肢深靜脈血栓的臨床研究，從而更有效地發(fā)揮其“治未病”的理念與優(yōu)勢(shì)。中藥成分復(fù)雜，具有療效確切，副作用小、雙向調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，作用機(jī)制存在多靶點(diǎn)的現(xiàn)象，這反而更能發(fā)揮其靈活運(yùn)用的特點(diǎn)，為今后更進(jìn)一步的深入研究、更廣泛的推廣奠定了基礎(chǔ)。

［1］李云霞.血栓通合劑治療下肢深靜脈血栓形成30例［J］.河南中醫(yī)，2007，27(8):41-42.

［2］鄧艷霞.中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓形成［J］.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，21(4):56.

［3］COLWELL C W JR.Low molecular weight heparinprophylax is intotal knee arthroplasty:The answer［J］.Clin Orthop Relat Res，2001，392:245-248.

［4］BAHIT M C，TOPOL EI，CALIFF RM，etal.Reactivation of ischemic events in acute coronary syndromes:result from CUSTOⅡb.Gobal Use Of Strategies［J］.J Am Coll Cardiol，2001，37(4):1001-1007.

［5］魏國(guó)俊，董林，王久夏，等.佛手通瘀湯預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的療效研究［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19(6):15-17.

［6］吳家利，洪漢剛，盧勇，等.補(bǔ)陽(yáng)還五湯防治關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的療效研究［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2008，16(1):19-22.