銀杏達(dá)莫注射液治療急性重型顱腦創(chuàng)傷54例

康 琳

(江西省遂川縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，遂川 343900)

銀杏達(dá)莫注射液是由從銀杏葉中提取的銀杏黃酮苷和雙密達(dá)莫組成的復(fù)方制劑。在臨床上用于多種病癥的治療，但用于顱腦損傷的臨床報道較少見。我院自2010年10月將銀杏達(dá)莫注射液應(yīng)用于重型顱腦損傷患者，通過對54例重型腦挫裂傷患者在常規(guī)治療的同時加用銀杏達(dá)莫注射液治療，并隨機選擇同期病情基本類似的54例顱腦損傷患者，用常規(guī)治療作為對照組，進(jìn)行比較觀察，以探討銀杏達(dá)莫注射液治療急性重型顱腦損傷的總體療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn):選擇本科室2010年10月至2012年12月入院的重型顱腦創(chuàng)傷患者，①按GCS評分，入院時計分以4～8分作為入選對象，均神經(jīng)系統(tǒng)檢查及頭部CT診斷明確，為重型顱腦創(chuàng)傷患者108例 (分為兩組，各54例);②治療組 (銀杏達(dá)莫治療組)平均年齡36.2歲，男29例，女25例，受傷后入院時間平均11.5h，手術(shù)治療38例;對照組:平均年齡35.8歲，男31例，女23例，受傷后到入院時間平均12.5h，手術(shù)治療35例;③無胸、腹腔器官嚴(yán)重?fù)p傷并除外顱底骨折;④無心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭的全身性嚴(yán)重疾病，無影響GCS評分的腦卒中后遺癥。⑤治療前未使用其他類似藥物或?qū)︺y杏達(dá)莫代謝及藥理作用可能產(chǎn)生影響的藥物;⑥以上病例隨機分為2組，以基本同等傷情病例分為銀杏達(dá)莫藥物治療組和常規(guī)治療對照組。

排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜18歲或＞65歲;②腦部器質(zhì)性疾病如腦瘤;③既往有高血壓、冠心病、糖尿病、肝腎功能不全等嚴(yán)重慢性病史者;④孕婦或哺乳期婦女;⑤過敏體質(zhì)，對多種藥物有過敏史者。

兩組在年齡、性別、治療前GCS評分、伴發(fā)顱內(nèi)血腫及開顱手術(shù)等臨床資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，見表1。

1.2 治療方法 對照組:急性顱內(nèi)血腫需急診手術(shù)者立即手術(shù);保守治療的患者給予預(yù)防感染、止血、脫水、預(yù)防消化道出血、氣管插管或氣管切開、維持酸堿平衡、營養(yǎng)支持等治療。

治療組:在傳統(tǒng)常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上加用銀杏達(dá)莫注射液20ml加入0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注，2～3h滴完，每日2次，應(yīng)用10天。

兩組所有患者，用藥期間常規(guī)使用其他藥物，對照組除不用銀杏達(dá)莫外，其余治療同治療組。

表1 入選病例分組資料與臨床特征

1.3 觀察檢測指標(biāo) ①顱內(nèi)壓:入院10d內(nèi)經(jīng)腦室外引流動態(tài)監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓情況，取每天不同時間點顱內(nèi)壓平均值反應(yīng)顱內(nèi)壓 (ICP)情況;②頭部CT:入院后10d行頭部CT平掃復(fù)查，測量腦水腫帶面積和記分，以CT上水腫帶最寬的層面進(jìn)行測量并記分，水腫帶寬度＜2cm者為輕度計1分;≤2cm至＜1/2半球者為中度計2分;1/2半球者為重度計3分;③入院10d GCS和3個月后Glasgow預(yù)后分級 (GOS)，并記錄可能出現(xiàn)的藥物過敏反應(yīng)，肝腎毒性，造血系統(tǒng)毒性，胃腸道的反應(yīng)及用藥后的相關(guān)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 組內(nèi)治療前后以配對t檢驗分析，兩組間治療前后變化計數(shù)資料以t檢驗分析，計量資料以χ2檢驗分析，以P＜0.05作為有統(tǒng)計學(xué)差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)壓 治療10d后對照組顱內(nèi)壓升高均較明顯;給藥組患者顱內(nèi)壓＞300mm H2O顯著升高者 (12.9%)較對照組 (31.5%)少，兩組比較有顯著差異 (P＜0.01)，見表2。

表2 治療10d后平均顱內(nèi)壓值比較 (n，%)

2.2 腦水腫 依據(jù)治療前后頭CT平掃觀察腦水腫情況(見表3)，銀杏達(dá)莫組患者發(fā)生重度腦水腫 (14.8%)較對照組 (27.8%)明顯能減少 (P＜0.01)。

表3 治療10d后腦水腫程度比較 ［n(%)］

2.3 GCS評分 各組患者經(jīng)治療10d后GCS評分均有不同提高，治療前后組內(nèi)分析均有顯著性差異 (對照組P ＜0.05，治療組P ＜0.01)，將GCS評分分為4～8分、9～12分和13～15分進(jìn)行分析，治療組比對照組評分高，有顯著性差異 (P＜0.05)。銀杏達(dá)莫組治療10d后意識轉(zhuǎn)清醒率 (37.0%)高于對照組 (14.8%，P＜0.05)見表4，傷后3個月 (GCS)恢復(fù)良好率 (37.0%)顯著高于對照組 (16.7%，P＜0.01﹚，且重殘率明顯減少 (P＜0.05)(見表5)。

表4 治療10d后GCS意識狀態(tài)評分比較 ［n(%)］

表5 兩組患者用藥3個月后(GOS)預(yù)后評分比較［n(%)］

2.4 臨床觀察結(jié)果 治療組患者2例死亡，1例因明顯皮膚過敏反應(yīng)而停藥，2例患者出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫再次手術(shù)。對照組患者3例死亡，2例放棄治療，部分患者清醒后未訴特殊不適，2例患者出現(xiàn)遲發(fā)性膜外血腫再次手術(shù)。

3 討論

顱腦外傷是一種常見的意外傷害，主要見于交通事故、工傷和運動損傷，占全身各部位損傷總數(shù)的20%左右，其發(fā)生率僅次于四肢損傷，占第二位，但致死率、致殘率卻居首位［1］。顱腦損傷后腦微血栓形成，腦血管痙攣，造成腦組織缺血、缺氧和細(xì)胞水腫［2］。腦外傷后的開顱搶救手術(shù)在清除血腫及壞死腦組織的同時，也對正常腦組織進(jìn)行牽拉燒灼，導(dǎo)致廣泛或局部腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高，影響全腦的血液循環(huán)和神經(jīng)元代謝，形成惡性循環(huán)。對各種原因造成的繼發(fā)性腦損害機理的研究發(fā)現(xiàn)，血小板激活因子和氧自由基在腦損害的病理過程中起重要作用［3-4］。

血小板激活因子 (PAF)是目前最有效的血小板聚集誘導(dǎo)劑，PAF直接作用于血管內(nèi)膜平滑肌，使之收縮并增加血腦屏障通透性，增加內(nèi)皮細(xì)胞--白細(xì)胞粘附和激活血小板發(fā)生聚集、釋放反應(yīng)，促進(jìn)血栓形成。許多研究證實，PAF不但參與了中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血性損傷，而且參與腦創(chuàng)傷的病理生理過程，它通過增加血腦屏障通透性，降低腦血流量，促進(jìn)磷酸脂水解，造成細(xì)胞損害甚至死亡［3］。

銀杏達(dá)莫注射液主要有效成分為銀杏黃酮甙(24%)、萜類內(nèi)酯包括銀杏內(nèi)酯 (3.1%)、白果內(nèi)酯(2.9%)、雙嘧達(dá)莫 (10%);其中萜類內(nèi)酯成分是EGb的主要有效成分。銀杏總黃酮具有擴(kuò)張冠脈血管、腦血管，改善腦缺血癥狀和記憶功能。雙嘧達(dá)莫抑制血小板聚集，高濃度 (50ug/ml)可抑制血小板釋放。作用機制可能為:①抑制血小板、上皮細(xì)胞和紅細(xì)胞攝取腺苷，治療濃度 (0.5～1.9ug/dl)時該抑制作用成劑量依賴性。局部腺苷濃度增高，作用于血小板的A2受體，刺激腺苷酸環(huán)化酶，使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷增多。通過這一途徑，PAF、膠原和二磷酸腺苷等刺激引起的血小板聚集收到抑制。②抑制各種組織中的磷酸二酯酶。治療濃度抑制環(huán)磷酸鳥苷磷酸二酯酶，對Camp-PDE的抑制作用弱，因而強化內(nèi)皮舒張因子引起的cGMP濃度增高。③抑制血栓烷素A2(TXA2)形成，TXA2是血小板活性的強力激動劑。④增強內(nèi)源性PGI2的作用。對缺血神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用明顯，能改善缺血組織供血，降低耗氧量，迅速修復(fù)因缺血而損傷的細(xì)胞組織。

腦外傷后，顱內(nèi)出血和腦細(xì)胞損傷同時，微小血管周圍存在著明顯水腫，微小血管痙攣、受壓及瘀血等導(dǎo)致腦內(nèi)微循環(huán)障礙，腦缺血缺氧是彌漫性腦損傷的重要病理因素。缺血缺氧后，由氧介導(dǎo)的自由基大量產(chǎn)生，使神經(jīng)細(xì)胞再次損害，也是引起遲發(fā)性腦損害的主要原因。

銀杏達(dá)莫能夠清除氧自由基，抑制血管內(nèi)皮損傷，抑制腦卒中后神經(jīng)細(xì)胞的死亡，減小小腦梗死和腦水腫面積，減輕腦缺血再灌注損傷，緩解腦梗死急性期的神經(jīng)癥狀，消除或減少細(xì)胞損害惡性循環(huán)的中心環(huán)節(jié)，切斷連鎖發(fā)應(yīng)，從而抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷，阻止腦水腫進(jìn)展及腦梗塞的發(fā)生。緩解所伴隨的神經(jīng)癥狀，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。減輕腦缺血和腦水腫，能夠明顯降低急性顱腦損傷患者的病死率、促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)、改善遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

銀杏達(dá)莫注射液是第四代銀杏葉提取物EGb761與雙嘧達(dá)莫的復(fù)合劑，銀杏葉是銀杏的干燥葉，又名白果葉，具有活血化瘀，斂肺平喘的功效。銀杏葉提取物還具有調(diào)血稠，降血脂，增加腦供氧，改善循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)，改善記憶力，延緩衰老，強身健體之功效。同時，還具有活血化瘀、通絡(luò)的作用。雙嘧達(dá)莫具有抑制血小板聚集作用，用于瘀血阻絡(luò)引起的胸痹、心痛、中風(fēng)、半身不遂，冠心病穩(wěn)定性心絞痛，腦梗死等［5-6］。

銀杏達(dá)莫注射液具有顯著降低血液粘稠度，清除氧自由基，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少血栓形成，擴(kuò)張血管，降低血管阻力，增加血流量，緩解腦部、心臟缺血缺氧及腦水腫、心室纖維化，改善神經(jīng)之功能，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)的功能，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。可明顯改善急性重型顱腦創(chuàng)傷患者的治療效果，療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療方法，并且在治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，值得在急性重型顱腦創(chuàng)傷臨床推廣應(yīng)用。

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