康復(fù)卒中單元對腦卒中偏癱患者步行能力的影響②

代新年，馬修堂，王楊，劉杰，胡西，梁濤，單守勤

偏癱是腦卒中和腦外傷后所致的主要功能障礙之一。腦卒中后約2/3的患者存活，其中1/2存在不同程度的軀體功能障礙[1]，尤其下肢功能障礙嚴(yán)重影響患者的日常生活活動能力。步行功能通常被認(rèn)為是決定腦卒中后生存質(zhì)量的主要因素[2]。我們自2008年以來，將腦卒中偏癱患者納入康復(fù)卒中單元治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年4 月～2012年5月本科收治的腦卒中偏癱患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)CT和/或MRI檢查證實(shí)為一側(cè)腦組織受損；②生命體征平穩(wěn)，存在單側(cè)下肢活動障礙；③步行能力較差，但能夠獨(dú)立站立至少1 min；④認(rèn)知功能基本正常，能夠完成各項(xiàng)檢查評定；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①小腦或前庭受損導(dǎo)致的平衡功能障礙；②不能配合完成全程治療；③并發(fā)嚴(yán)重心肺肝腎原發(fā)病、精神障礙；④有視覺障礙；⑤病程超過6個月。

隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組43例。兩組性別、年齡、卒中性質(zhì)、病程等方面比較均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 治療方法

兩組均予常規(guī)抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂、活血化瘀等藥物治療。對照組納入普通病房管理，進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：①良肢位的擺放和關(guān)節(jié)的被動活動訓(xùn)練，抑制痙攣模式和維持關(guān)節(jié)活動度；②下肢分離運(yùn)動訓(xùn)練：髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)背屈等訓(xùn)練；③從仰臥位到床邊坐起訓(xùn)練，坐位平衡訓(xùn)練，從坐到站訓(xùn)練及站位平衡訓(xùn)練等；④站立床訓(xùn)練，減重平板步行訓(xùn)練；⑤平地步行訓(xùn)練，上下樓梯等；⑥理療師采用電子生物反饋療法對患肢進(jìn)行電刺激治療；⑦日常生活活動能力(ADL)訓(xùn)練：穿、脫衣服，進(jìn)食，轉(zhuǎn)移及如廁等。每次45 min，每天2次，每周6 d。

治療組進(jìn)入康復(fù)單元，治療包括：①為每位患者配備卒中小組，由康復(fù)醫(yī)師、治療師、康復(fù)護(hù)士、心理治療師等組成，納入臨床路徑管理，每周例會討論患者功能恢復(fù)情況，調(diào)整治療方案；②專業(yè)康復(fù)師的康復(fù)訓(xùn)練同對照組；③心理康復(fù)師對患者進(jìn)行心理評估，必要時給予抗抑郁藥物；④主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士向患者及家屬解釋疾病的性質(zhì)、發(fā)生機(jī)制、發(fā)展過程、治療方案及預(yù)后，取得患者理解，樹立康復(fù)信心等。

1.3 療效評定

兩組患者均在治療前及治療6周后采用Berg平衡量表(BBS)、10 m最大步行速度(MWS)[4]、簡化Fugl-Meyer評定(FMA)下肢部分、改良Barthel指數(shù)(MBI)[5]進(jìn)行評定。評定由對患者入組及訓(xùn)練情況不知情的同一名康復(fù)醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

治療前兩組BBS、MWS、下肢FMA及MBI評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后兩組BBS、MWS、下肢FMA及MBI評分均較治療前明顯改善(P＜0.01)，治療組均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2～表5。

治療前，能夠步行的患者治療組為15例，對照組為17例(P＞0.05)；治療后，治療組36例，對照組28例(χ2=5.9682,P=0.0146)。僅對他們進(jìn)行MWS測評。

表2 兩組患者BBS評分比較

表3 兩組患者M(jìn)WS評定比較(m/s)

表4 兩組患者FMA下肢評分比較

表5 兩組患者M(jìn)BI評分比較

3 討論

腦卒中發(fā)生后，85%的患者首要的康復(fù)目標(biāo)是恢復(fù)步行能力[6]，這往往是偏癱患者最迫切的愿望和需求[7-8]。腦卒中患者生活不能自理的主要原因之一是其行走能力未能得到有效恢復(fù)[9]。

卒中單元起源于歐洲，作為一種新的腦血管病管理模式，近40年來越來越受到臨床研究人員的關(guān)注[10]。卒中單元是在醫(yī)院的一定區(qū)域內(nèi)(如卒中病房中)，組織神經(jīng)?？漆t(yī)生及專業(yè)的物理治療師、作業(yè)治療師、語言康復(fù)師、心理學(xué)家、專業(yè)護(hù)理人員組成一個有機(jī)整體，對患者進(jìn)行全面的藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育，以改善預(yù)后、提高療效的管理模式[11]。卒中單元的建設(shè)在我國大部分二級以上醫(yī)院都能做到，關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)人員從理念到具體運(yùn)作上的規(guī)范培訓(xùn)[12]。已經(jīng)證明，康復(fù)卒中單元對腦卒中患者上肢功能恢復(fù)有更好的療效[13]。

本研究顯示，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能夠改善腦卒中偏癱患者平穩(wěn)功能和下肢運(yùn)動功能，促進(jìn)步行能力的恢復(fù)，提高患者日常生活活動能力。其原因可能為：①康復(fù)卒中單元強(qiáng)調(diào)康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士等專業(yè)人員分工合作，具有藥物治療、肢體康復(fù)、心理治療、健康教育的功能，能實(shí)現(xiàn)對腦卒中患者步行功能的全面治療；②對患者及家屬進(jìn)行步行功能康復(fù)的健康教育，增進(jìn)醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬的溝通和理解；③對患者及時進(jìn)行心理治療、心理護(hù)理和健康教育，減少卒中后抑郁，使藥物最大程度地發(fā)揮其生物效應(yīng)。

[1]姚滔濤,王寧華,陳卓銘,等.腦卒中運(yùn)動功能訓(xùn)練的循證醫(yī)學(xué)研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,25(6):565-570.

[2]畢勝,燕鐵斌,王寧華.運(yùn)動控制原理與實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:316-317.

[3]黃如訓(xùn),梁秀齡.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:259-261.

[4]萬新爐,高春華,葉正茂,等.MOTOmed訓(xùn)練系統(tǒng)對腦梗死偏癱患者下肢運(yùn)動功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2009,31(7):503-504.

[5]閔瑜,燕鐵斌.改良Barthel指數(shù)表及其評分標(biāo)準(zhǔn)[J].廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會會刊,2006,2:6-9.

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[7]Langhorne P,Coupar F,Pollock A.Motor recovery after stoke:a systematic review[J].Lancet Nerrol,2009,8(8):741-745.

[8]徐光青,蘭月,毛玉瑢,等.腦卒中患者軀體運(yùn)動偏癱模式的三維運(yùn)動學(xué)評價[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(10):893-895.

[9]謝財忠,徐格林,劉新峰.急性腦卒中患者住院期下肢肌力恢復(fù)的影響因素[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(7):655-656.

[10]鄭萍,章軍建.卒中單元：腦血管病管理的新模式[J].國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊,2002,10(4):259-263.

[11]王擁軍.卒中單元[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004:1.

[12]代新年,單守勤,陳慶華,等.療養(yǎng)院建立卒中單元的思考[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2011,20(11):981.

[13]代新年,單守勤,陳慶華,等.康復(fù)卒中單元對腦卒中肩手綜合征的療效觀察[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(11):1013-1015.