個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方在糖尿病腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)后患者腸功能恢復(fù)中應(yīng)用的效果

張敏，聶雷霞，喻娟，張海霞

（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 普通外科，湖北 武漢 430070）

目前全球有糖尿病患者約1.7億，到2030年患者數(shù)預(yù)計(jì)將達(dá)到3.66億，這其中85%～90%為2型糖尿?。╰ype 2diabetes mellitus，T2DM）［1］?？梢?jiàn)，糖尿病已成為繼腫瘤、心腦血管疾病之后的第三大嚴(yán)重危害人類健康的慢性非傳染性疾病。近年來(lái)國(guó)外研究［2］發(fā)現(xiàn)，治療肥胖癥的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（gastric bypass，GBP）對(duì)T2DM患者的治愈率可達(dá)83%～86%。但目前國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)開(kāi)展GBP手術(shù)治療糖尿病的臨床報(bào)道，術(shù)后如何更快恢復(fù)胃腸道功能促進(jìn)患者康復(fù)的相關(guān)護(hù)理措施報(bào)道更是甚少。手術(shù)后胃腸道功能的盡快恢復(fù)是腹部外科非常關(guān)鍵的問(wèn)題［3］。筆者于2010年6月至2012年6月對(duì)我科T2DM腹腔鏡GBP術(shù)后患者制定了一系列個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，以促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 方便性抽樣選擇2010年6月至2012年6月收治于我院普通外科需擇期手術(shù)的T2DM患者83例，其中男61例、女22例，年齡43～65歲，平均（54±2.1）歲。均符合T2DM患者診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，空腹血糖＞7.1mmol／L，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）即2h血糖＞11.1mmol／L，糖尿病史2～13年，平均（7±2.9）年。所有病例均無(wú)其他內(nèi)分泌疾病，術(shù)前通過(guò)降糖治療使血糖控制在10mmol／L以下，體重指數(shù)（BMI）控制在（23±4.3），均在全身麻醉下行腹腔鏡GBP。按入院順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（42例）和對(duì)照組（41例）。兩組患者在年齡、性別等基本資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔橥狻?/p>

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，術(shù)前1d責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)宣教指導(dǎo)，即：病房責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行溝通，指導(dǎo)患者術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)，使患者及家屬了解手術(shù)并做好充分的身體和心理準(zhǔn)備。監(jiān)護(hù)室責(zé)任護(hù)士入病房介紹監(jiān)護(hù)室環(huán)境，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，以減少患者對(duì)監(jiān)護(hù)病房的恐懼心理。術(shù)后麻醉清醒返回監(jiān)護(hù)室，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者病情，妥善固定各種管道，告知患者注意事項(xiàng)并予以心理安慰，常規(guī)指導(dǎo)患者臥床休息；根據(jù)患者需求協(xié)助患者翻身，間隔時(shí)間不超過(guò)2h。術(shù)后第1天患者取半坐臥位，再逐漸過(guò)渡到床上自行活動(dòng)到下床活動(dòng)，活動(dòng)強(qiáng)度以患者主觀感覺(jué)可耐受為主。

1.2.2 觀察組 觀察組術(shù)后采取個(gè)性法運(yùn)動(dòng)處方，個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容及實(shí)施方法如下。

1.2.2.1 協(xié)助康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方（1）腹部按摩：患者取平臥位，操作者四指并攏，以臍為中心（避開(kāi)切口），由切口兩側(cè)自下而上，順時(shí)針按摩。按摩時(shí)操作者由輕到重，切忌增加切口垂直方向張力，以免切口裂開(kāi)，增加患者痛苦；力度以患者可耐受為限。每次3～5min。（2）下肢穴位按摩：患者取舒適臥位，操作者將拇指放在足三里穴（由外膝眼向下量3橫指，由脛骨外量1橫指，該處即是）上，其他四指握住脛骨中上端，然后以拇指指腹垂直下按；由于足三里下面的肌肉較為豐富，力度可稍大，手法由輕到重逐漸用力，以患者感到熱、酸、麻、脹、痛為度。然后操作者再將拇指指腹放在下巨虛穴（此穴位置在足三里下六寸）上，其他四指握住脛骨中下端，同法按壓下巨虛穴。按壓時(shí)要求取穴正確，手指略震動(dòng)，每個(gè)穴位按壓3～4min，頻率60次／min［5］。整個(gè)操作過(guò)程用力均勻、柔和，隨時(shí)詢問(wèn)患者反應(yīng)；如有不適，及時(shí)調(diào)整手法和按摩力度［6］。

1.2.2.2 自我康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方（1）肱二頭肌運(yùn)動(dòng)：患者仰臥位或半坐臥位，兩手握拳（或持啞鈴），兩臂放于身體兩側(cè)，屈肘，彎起前臂到可能的最高點(diǎn)，同時(shí)收縮二頭肌，靜止1s。松展肘關(guān)節(jié)，讓前臂徐徐下落到兩臂完全伸直。呼吸方法：彎起前臂時(shí)吸氣，回落時(shí)呼氣。每次3～5下，循序漸進(jìn)。（2）肱三頭肌：患者半坐臥位，兩手握拳（或持啞鈴），兩臂放于身體兩側(cè)，向上舉起，兩臂和地面垂直后，屈肘下垂前臂，把前臂向上挺伸，直到臂部完全伸直，靜止1s；徹底收縮三頭肌，然后屈肘有控制地讓前臂徐徐下垂到開(kāi)始位置，充分伸展三頭肌。呼吸方法：挺伸前臂時(shí)吸氣，下垂時(shí)呼氣。每次3～5下，循序漸進(jìn)。（3）抬臀練習(xí)：雙腿撐床，使臀部抬離床面20cm，每次3～5下，循序漸進(jìn)。

1.2.2.3 實(shí)施方法（1）人員培訓(xùn)：對(duì)負(fù)責(zé)觀察組患者的病房責(zé)任護(hù)士及監(jiān)護(hù)室責(zé)任護(hù)士定期進(jìn)行?？浦R(shí)培訓(xùn)，并考核康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方操作，以確保運(yùn)動(dòng)處方的有效性和安全性；同時(shí)將運(yùn)動(dòng)處方的方法、頻次、注意事項(xiàng)制作成便攜式小卡片，每位護(hù)士隨身攜帶，以便于學(xué)習(xí)、參考和準(zhǔn)確執(zhí)行。（2）術(shù)前指導(dǎo)與評(píng)估：對(duì)觀察組患者除常規(guī)健康指導(dǎo)，術(shù)前1d責(zé)任護(hù)士與監(jiān)護(hù)室護(hù)士還需通過(guò)查看病歷與患者或家屬交流，了解患者的病情、既往史、配合程度，評(píng)估肢體活動(dòng)功能、感覺(jué)與皮膚的完整性，根據(jù)患者情況來(lái)指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練，并觀察訓(xùn)練后患者有無(wú)不適。本研究42例觀察組患者肢體活動(dòng)功能均在3級(jí)及以上，肢體感覺(jué)良好，無(wú)皮膚破損，可以獨(dú)立或配合指導(dǎo)完成運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。

1.2.2.4 干預(yù)時(shí)機(jī) 觀察組患者手術(shù)當(dāng)天全身麻醉清醒后返回病房，監(jiān)護(hù)室護(hù)士與麻醉科護(hù)士進(jìn)行交接，監(jiān)測(cè)生命體征正常后4h，督促患者按照運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目與運(yùn)動(dòng)頻次進(jìn)行活動(dòng)（表1）。運(yùn)動(dòng)時(shí)患者心率應(yīng)保持在最適宜運(yùn)動(dòng)心率（計(jì)算公式：最高心率＝220－年齡；最適宜運(yùn)動(dòng)心率＝安靜時(shí)心率＋（最高心率－安靜時(shí)心率）×60%）［7］。

表1 兩組GBP術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目及活動(dòng)頻次

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察并記錄患者24～48h胃液量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、靜脈輸液時(shí)間、住院時(shí)間，同時(shí)出院后電話回訪患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)資料用及百分率表示，計(jì)量資料的檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。結(jié)果表明，觀察組48h胃液量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、輸液時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù)胃液量（V／ml）24h 48h腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（t／h）首次排氣時(shí)間（t／h）輸液時(shí)間（t／d）術(shù)后住院時(shí)間（t／d）觀察組 42 27.5±23.2 53.5±41.6 45.3±9.4 62.3±15.7 6.8±1.9 8.7±2.1對(duì)照組 41 47.8±25.7 70.2±38.2 58.4±11.282.4±14.5 7.6±2.5 12.8±1.9 t 5.03 3.57 4.13 4.05 2.17 1.79 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者護(hù)理服務(wù)滿意度比較 見(jiàn)表3。結(jié)果表明，觀察組護(hù)理服務(wù)滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度比較［n（%）］

3 討論

3.1 胃部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的重要性 近年來(lái)，T2DM發(fā)病率在世界范圍均呈升上趨勢(shì)。T2DM通過(guò)飲食運(yùn)動(dòng)和藥物治療均不足以遏制病情進(jìn)展，最終多數(shù)仍會(huì)進(jìn)入胰島素依賴階段，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響［8］。現(xiàn)階段外科手術(shù)治療T2DM的療效已得到國(guó)內(nèi)外廣泛肯定，但術(shù)后盡早恢復(fù)胃腸道功能是T2DM外科手術(shù)圍術(shù)期非常關(guān)鍵的問(wèn)題。由于手術(shù)中各種刺激、麻醉抑制等原因，導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)消失或減弱，從抑制到完全恢復(fù)需要一定的時(shí)間，一般在術(shù)后12～24h內(nèi)患者腸蠕動(dòng)完全消失；若超過(guò)72h患者不能自主肛門(mén)排氣［9］，則會(huì)引起腹腔內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致腹脹［10］。有報(bào)道［11］，術(shù)后有計(jì)劃的早期活動(dòng)與患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間呈正相關(guān)。因此，早期促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，促進(jìn)肛門(mén)排氣，是T2DM手術(shù)患者順利恢復(fù)的關(guān)鍵。

3.2 實(shí)施個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方有利于術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)本研究中各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)處方均遵循循序漸進(jìn)的原則，以康復(fù)醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，在運(yùn)動(dòng)中加入上肢運(yùn)動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)、穴位按摩等來(lái)促進(jìn)腸蠕動(dòng)、減輕腹脹、防止腸粘連。上肢運(yùn)動(dòng)配合呼吸運(yùn)動(dòng)可加速全身血液循環(huán)，使腸道的血運(yùn)加快，具有加快腸管運(yùn)動(dòng)、增加胃腸蠕動(dòng)的效果；足三里和上巨虛穴位按摩，通過(guò)氣血經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行作用于胃腸道，從而調(diào)整胃腸道功能，增加腸蠕動(dòng)，預(yù)防術(shù)后腹脹的發(fā)生［12］；抬臀運(yùn)動(dòng)通過(guò)腹肌、盆底肌的收縮，腹腔的震動(dòng)及體位的變化刺激胃腸道蠕動(dòng)，從而促進(jìn)胃腸道功能早期恢復(fù)［13－14］。本研究表明，T2DM手術(shù)后進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方患者術(shù)后24～48h胃液、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2，P＜0.05）。本研究中觀察組輸液時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2，P＜0.05）。

3.3 有利于提高護(hù)理服務(wù)滿意度 自護(hù)理論認(rèn)為護(hù)理是幫助患者提高自護(hù)能力，個(gè)人自護(hù)能力高，其健康水平和自我滿足感就高［15］。本研究中自我康復(fù)運(yùn)動(dòng)簡(jiǎn)單易行，強(qiáng)調(diào)個(gè)體主觀能動(dòng)性，在患者清醒后指導(dǎo)患者自主、正確地進(jìn)行鍛煉，讓患者可根據(jù)自身體力、情緒狀態(tài)有意識(shí)地參與到胃腸功能恢復(fù)鍛煉中，有效提高了患者的行為能力和自我護(hù)理能力，在不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下，促進(jìn)了患者康復(fù)。同時(shí)，觀察組術(shù)前監(jiān)護(hù)室護(hù)士與責(zé)任護(hù)士看望患者，詢問(wèn)病情，細(xì)心地指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)方法和力度，并恰當(dāng)?shù)亟獯鸹颊呒覍偬岢龅囊苫螅黾恿嘶颊叩陌踩泻托湃胃?，調(diào)動(dòng)了患者積極性，患者滿意度亦得以相應(yīng)提高。本研究中筆者通過(guò)電話回訪了解到觀察組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度明顯高于對(duì)照組（表3，P＜0.05）。

［1］Wild S，Roglic G，Green A，et al.Global prevalence of diabetes［J］.Diabetes Care，2004，27（5）：1047－1053.

［2］Pories W J，Swanson M S，McDonald K G，et al.Who would have thought it？An operation proves to be the most effec－tive therapy for adult－onset diabetes mellitus［J］.Ann Surg，1995，222（3）：339－350.

［3］陳月英，馬嫦娥，魯蓉，等.早期咀嚼口香糖促進(jìn)腹部術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（8B）：1275－1276.

［4］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：797－798.

［5］邵樂(lè)文，俞小玲.擇時(shí)選穴按摩對(duì)胃腸道術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（8）：58－59.

［6］許月萍.穴位按摩預(yù)防陰式子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)后患者尿潴留的療效觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16（3A）：51－52.

［7］《體育與健康》編寫(xiě)組.體育與健康——運(yùn)動(dòng)生理衛(wèi)生常識(shí).北京：人民體育出版社，2003：73.

［8］Donath M Y，Ehses J A，Maedler K，et al.Mechanisms of βcell death in type 2diabetes［J］.Diabetes，2005，54（Suppl 2）：108－113.

［9］劉輝，孫玉勤.神厥穴經(jīng)皮給藥護(hù)理促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的探討［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（6）：548－549.

［10］楊新平，姜洪池.腹腔內(nèi)高壓與腹腔閾室綜合征［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床，2002，11（9）：451－452.

［11］鄭修霞，夏海鷗.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：244－255.

［12］陸金英.穴位按摩聯(lián)合足浴對(duì)腸癌術(shù)后患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)的影響［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（4B）：61－62.

［13］張美秀.三、四類腹部外科術(shù)后早期抬臀運(yùn)動(dòng)對(duì)胃腸功能恢復(fù)的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2007，4（8）：677－678.

［14］賴敏貞，朱美太，林玉琴.呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)心臟直視手術(shù)患者的影響［J］.現(xiàn)代康復(fù)，2000.4（12）：1902－1903.

［15］蔣俊梅.促進(jìn)腹部手術(shù)后胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)的研究［J］.南方護(hù)理學(xué)報(bào).2004，11（11）：7－9.