持續(xù)低負(fù)壓吸引在四肢軟組織損傷創(chuàng)面護(hù)理中的應(yīng)用

許鑫，胡三蓮，陸穎，張璟，孫雅妮

（1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科3樓，上海 200233；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 護(hù)理部）

負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法，對治療四肢軟組織缺損甚至合并骨骼肌腱外露的創(chuàng)面具有明顯的臨床效果［1］。傳統(tǒng)吸引方式采用間斷式吸引（即負(fù)壓吸引工作6min、間歇25min），吸引時患者疼痛感加劇，而間歇期管道容易堵塞，大大消耗了護(hù)理工時。本文就持續(xù)低負(fù)壓吸引在四肢軟組織缺損創(chuàng)面護(hù)理中的應(yīng)用效果做一探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 方便性抽樣選擇2009年1月至2011年1月在第六人民醫(yī)院骨科行四肢軟組織缺損清創(chuàng)VSD手術(shù)后3d內(nèi)的患者129例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為16～60歲；（2）無糖尿病、高血壓或其他重大疾??；（3）無凝血機(jī)制障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神病史；（2）認(rèn)知能力缺陷；（3）入院前曾有手術(shù)史；（4）傷口創(chuàng)面密閉膜漏氣。所有研究對象均在患者知情同意后入選。2009年1－10月間患者采用傳統(tǒng)間斷式吸引方式即間斷吸引組，共41例，男33例，女8例，平均年齡（29.25±3.36）歲，上肢損傷21例，下肢損傷20例。2009年11月至2011年1月間患者采用持續(xù)低負(fù)壓吸引方式即持續(xù)吸引組，共88例，男69例，女19例，平均年齡（30.19±2.47）歲，上肢損傷45例，下肢損傷43例。兩組損傷因素均為道路交通事故、擠壓傷，均一期行徹底清創(chuàng)，組織缺損以皮膚、皮下脂肪、肌肉軟組織為主，損傷面積4cm×6cm～43cm×38cm。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、手術(shù)方法等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者術(shù)后均按照常規(guī)施護(hù)，選用聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫覆蓋創(chuàng)面。負(fù)壓吸引裝置由一套真空表頭、三通接頭、多根吸引連接管、收集裝置（內(nèi)為軟袋外裝硬殼）及負(fù)壓源組成，連接中央負(fù)壓，調(diào)節(jié)壓力從低逐漸增大至規(guī)定負(fù)壓。

1.2.1 持續(xù)吸引組負(fù)壓吸引方法 患者給予24h持續(xù)的低負(fù)壓吸引，責(zé)任護(hù)士在醫(yī)囑規(guī)定負(fù)壓范圍內(nèi)依據(jù)損傷部位、受損程度、傷口滲液、疼痛情況適當(dāng)調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力。依據(jù)醫(yī)囑，上肢損傷患者由于肌肉層較淺表，負(fù)壓吸引壓力調(diào)控為126～210kPa；下肢損傷患者由于肌肉層較豐富，負(fù)壓吸引壓力控制在250～330kPa之間［2－3］。

1.2.2 間斷吸引組負(fù)壓吸引方法 患者由責(zé)任護(hù)士手動開關(guān)負(fù)壓源，負(fù)壓吸引工作6min、間歇25min，循環(huán)操作，依據(jù)醫(yī)囑上肢損傷患者負(fù)壓吸引壓力調(diào)控為200～300kPa；下肢損傷患者負(fù)壓吸引壓力控制在330～450kPa之間［4］；同時，觀察引流情況，每天視導(dǎo)管阻塞情況通管，保持有效引流。

1.3 評價方法 評估疼痛程度采用疼痛視覺模擬痛尺評分法［5］，該痛尺劃為0～10計(jì)分，0分代表沒有疼痛，10分代表最劇烈的疼痛，讓患者依據(jù)痛尺上疼痛描述選出數(shù)字，此即為該患者的疼痛程度評分。記錄兩組患者初始疼痛和術(shù)后12、24、36、48、60、72h時的疼痛評分情況。同時記錄患者術(shù)后72h管道堵塞、通管次數(shù)及負(fù)壓調(diào)控次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛評分情況 見表1。結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后初始疼痛評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后各時間點(diǎn)的疼痛評分兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），持續(xù)吸引組各個時間點(diǎn)的疼痛評分均低于對照組。

表1 兩組患者術(shù)后初始疼痛及72h內(nèi)各時間點(diǎn)的疼痛評分比較（分，）

表1 兩組患者術(shù)后初始疼痛及72h內(nèi)各時間點(diǎn)的疼痛評分比較（分，）

組 別 例數(shù) 初始疼痛評分術(shù)后各時間點(diǎn)評分12h 24h 36h 48h 60h 72h持續(xù)吸引組 887.05±0.923.21±1.172.52±0.961.94±0.781.45±0.431.08±0.310.84±0.22間斷吸引組 417.26±0.786.58±1.635.44±1.074.62±0.933.24±0.722.77±0.592.14±0.65 t 0.174 2.694 2.580 2.319 2.181 2.168 2.044 P＞0.05 0.008 0.011 0.022 0.031 0.032 0.043

2.3 兩組患者術(shù)后72h內(nèi)管道堵塞、通管次數(shù)及負(fù)壓調(diào)控次數(shù) 見表2。兩組患者在管道堵塞、通管次數(shù)、負(fù)壓調(diào)控次數(shù)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），持續(xù)吸引組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于間斷吸引組。

3 討論

3.1 軟組織損傷患者術(shù)后疼痛程度與VSD負(fù)壓吸引壓力持續(xù)程度有關(guān) 結(jié)果顯示，術(shù)后因VSD負(fù)壓吸引所引起的初始疼痛評分兩組間無差別，但在負(fù)壓吸引過程中疼痛程度明顯低于間斷吸引組。由于間斷吸引組的負(fù)壓吸引有停歇期，啟動負(fù)壓吸引時會對創(chuàng)面處新生皮膚及黏膜產(chǎn)生吸扯，患者常感覺創(chuàng)面?zhèn)谔弁?；另外，間斷式負(fù)壓吸引由于頻繁停止負(fù)壓吸引，導(dǎo)致創(chuàng)面處生長的肉芽組織水腫較重，肉芽組織較老化，不利于瘢痕組織的形成。而持續(xù)低負(fù)壓吸引不間斷吸收傷口的滲液，更可有效地去除細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機(jī)體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收，使引流區(qū)內(nèi)的毒性產(chǎn)物達(dá)“零聚積”［6－8］。故術(shù)后72h內(nèi)持續(xù)吸引組的疼痛感覺各時點(diǎn)均較間斷吸引組為低。同時，持續(xù)低壓吸引促進(jìn)了新鮮的肉芽組織不斷生長，從而有利于傷口的良好生長。

表2 兩組患者術(shù)后72h內(nèi)管道堵塞、通管次數(shù)及調(diào)控負(fù)壓吸引壓力情況

3.2 持續(xù)低負(fù)壓吸引可以節(jié)約護(hù)理工時 有研究［9］顯示，VSD用于治療四肢皮膚軟組織缺損甚至合并骨骼肌腱外露創(chuàng)面具有明顯的臨床效果。半透生物膜是細(xì)菌的屏障，可阻止外部細(xì)菌的入侵，而持續(xù)低負(fù)壓吸引能夠比間斷吸引更好地去除細(xì)菌生存的培養(yǎng)基，負(fù)壓刺激組織形成一個血液循環(huán)良好的肉芽創(chuàng)面，可減少創(chuàng)面毒素的吸收，增加機(jī)體的抵抗力，降低組織間壓，減輕肢體水腫，有利于血液循環(huán)，從而促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。有效負(fù)壓下滲出的組織液經(jīng)過VSD敷料過濾后，使有活力的組織細(xì)胞被保留住，而失去營養(yǎng)活力的組織細(xì)胞及組織液廢物則通過硅膠管吸出，從而使創(chuàng)面保持清潔及血液循環(huán)加速。另外，由于吸出的滲液中含有血小板等有凝聚作用的物質(zhì)，在間斷負(fù)壓吸引停止負(fù)壓吸引時，這些物質(zhì)容易堵塞導(dǎo)管，造成導(dǎo)管通路不暢甚至堵塞。護(hù)理人員不僅在打開負(fù)壓吸引開關(guān)時需要耗費(fèi)較多的護(hù)理工時，在面對導(dǎo)管堵塞時，也需要投入更多的護(hù)理人力及醫(yī)療耗材。因此，在臨床護(hù)理人員配置相對緊張的當(dāng)今，間斷式負(fù)壓吸引不僅增加了管道堵塞及管道調(diào)控次數(shù)，在耗費(fèi)護(hù)理工時及醫(yī)療材料這方面的不足亦不容小覷。

3.3 持續(xù)低負(fù)壓吸引更有利于創(chuàng)面肉芽組織的生長 目前有關(guān)VSD負(fù)壓的大小說法不一。王洪等［10］在用VSD治療四肢骨筋膜室綜合征中使用240kPa，認(rèn)為該 壓力效果良好。阿瑪?shù)碌龋?，8，11］通過動物實(shí)驗(yàn)，證明采用不同負(fù)壓吸引壓力的封閉負(fù)壓引流技術(shù)均能減少創(chuàng)面分泌物，抑制銅綠假單胞菌增殖生長，刺激肉芽組織生成，縮短創(chuàng)面愈合時間。但以上未對壓力引發(fā)的疼痛相關(guān)性進(jìn)行過研究。負(fù)壓大小在持續(xù)引流中尤其重要，負(fù)壓過小，難以吸引壞死的組織，容易出現(xiàn)引流管堵塞情況；負(fù)壓過大不僅患者難以承受疼痛，還會對肉芽組織的生長產(chǎn)生不良的影響。而間斷吸引組在每次開關(guān)負(fù)壓吸引時均會對創(chuàng)面上皮組織產(chǎn)生牽拉，破壞了組織新生的環(huán)境。持續(xù)低負(fù)壓吸引則以其恒定的低壓，使創(chuàng)面保持清潔新鮮的狀態(tài)，提供了更濕潤的創(chuàng)面愈合環(huán)境。創(chuàng)面的濕潤環(huán)境有利于保持細(xì)胞活力，促進(jìn)生長因子的釋放，刺激細(xì)胞增殖；同時，低負(fù)壓封閉使創(chuàng)面形成恒定的低氧或相對缺氧的微酸環(huán)境，能抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長，從而更有利于創(chuàng)面修復(fù)。另一方面，肉芽組織生長均勻，可減少堵管的情況發(fā)生，從而達(dá)到促使創(chuàng)面愈合，減少護(hù)理工時和醫(yī)療耗材的目的。應(yīng)該注意的是，設(shè)置負(fù)壓吸引壓力時還要考慮患者體重與營養(yǎng)狀況，使持續(xù)低負(fù)壓吸引更能發(fā)揮其臨床治療效果。

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