欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)現(xiàn)狀與需求的調(diào)查

王以非

（安康職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理系，陜西 安康 725000）

國務(wù)院《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度》（下稱“新農(nóng)合”）和《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出，我國衛(wèi)生工作近期重點之一是要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度［1］。在此前提下，急需加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)。安康市為欠發(fā)達(dá)地區(qū)，農(nóng)村人口占總?cè)丝诘?7.7%，面向基層醫(yī)務(wù)人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)是貫徹落實新醫(yī)改政策的重要舉措之一。本研究對本市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)現(xiàn)況和需求進(jìn)行分層調(diào)查，以期為制定合理的農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)模式提供依據(jù)。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為安康市縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員，抽樣方法為隨機(jī)分層抽樣及整群抽樣。先按縣區(qū)人口總數(shù)進(jìn)行分層，即以縣區(qū)人口按30萬人以上、20萬人以上、20萬人以下分為三層，每層用隨機(jī)抽樣的方法確定1個縣級綜合醫(yī)院，然后在縣域內(nèi)隨機(jī)抽取2個甲級、1個乙級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及所轄的全部村衛(wèi)生室。最終納入對象為150名。

1.2 研究工具 采用半結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷，調(diào)查資料分為四部分：基本資料（包括調(diào)查對象的姓名、性別、工作單位和學(xué)歷等）；培訓(xùn)意愿和實際培訓(xùn)獲得情況（包括培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)次數(shù)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)花費時間和費用等）；未參加培訓(xùn)原因；最佳培訓(xùn)方案需求。問卷初稿先經(jīng)相關(guān)專家評價修改，再經(jīng)過一次試調(diào)查檢驗后最終定稿。最終問卷在安康職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行信度評價，復(fù)測信度系數(shù)為0.96。

1.3 研究方法 采用問卷調(diào)查與實地考察結(jié)合的方式。調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員2次，預(yù)調(diào)查1次。共發(fā)放問卷150份，回收150份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 以Epidata 3.0統(tǒng)計軟件雙核對錄入調(diào)查數(shù)據(jù)，運用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用頻數(shù)、百分比對資料進(jìn)行描述性分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料 本次調(diào)查涉及縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，涵蓋城鄉(xiāng)結(jié)合部和農(nóng)村化兩種區(qū)域，即縣級醫(yī)院抽取44名、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽取51名、村衛(wèi)生室抽取55名，三級機(jī)構(gòu)共計150人。性別構(gòu)成：男54人占36.0%，女96人占64.0%；平均年齡為（43.6±4.2）歲；學(xué)歷構(gòu)成：碩士及以上1人占0.7%，本科47人占31.3%，?？?9人占46.0%，中專／中技 29人占19.3% ，高中4人占2.7%；職稱構(gòu)成：副高8人占5.3%，中級59人占39.3%，初級61人占40.7%，初級以下（護(hù)士）13人占8.7%，無職稱9人6.0%；崗位構(gòu)成：醫(yī)生61人占40.7%，護(hù)士55人占36.7%，行政30人占20.0%，其他醫(yī)技人員4人占2.7%。執(zhí)業(yè)資格構(gòu)成：執(zhí)業(yè)醫(yī)師51人占34.0%，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師17人占11.3%，注冊護(hù)士68人占45.3% ，尚未考取執(zhí)業(yè)資格7人占4.7%，其他7人占4.7%。

2.2 農(nóng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)需求率與獲得率 調(diào)查結(jié)果顯示，各級醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)獲得率均低于需求率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），同時各級間的培訓(xùn)需求和獲得率亦存在差異（P＜0.05）。見表1。

表1 農(nóng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)需求率與獲得率比較［n（%）］

2.3 影響三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的原因 結(jié)果表明，31.37%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和34.55%的村被調(diào)查者因為經(jīng)費原因不能參加培訓(xùn)；79.55%的縣級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員則認(rèn)為單位忙、走不開是不能參加培訓(xùn)的最主要原因。另外，33.33%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和45.45%的村衛(wèi)生室被調(diào)查者認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容不適用降低需求率和獲得率；而多數(shù)被調(diào)查者（58.67%）認(rèn)為是否參加培訓(xùn)與領(lǐng)導(dǎo)的支持有關(guān)。

2.4 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)需求調(diào)查結(jié)果結(jié)果表明，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在培訓(xùn)周期、時間、內(nèi)容和方式以及費用方面分別有所側(cè)重，見表2。

3 討論

3.1 農(nóng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)現(xiàn)狀 本調(diào)查顯示，安康市農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)現(xiàn)狀不能滿足需求，各級醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)獲得率均低于需求率，且以村衛(wèi)生室最突出，其次是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（詳見表1）。而村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是國家農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)管理的重點，開展的培訓(xùn)項目較縣級醫(yī)院多，醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)機(jī)會本應(yīng)超過縣級［2］。

3.2 影響農(nóng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)獲得率的原因

3.2.1 經(jīng)費不足影響參加培訓(xùn)的熱情 這一矛盾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村衛(wèi)生院尤其顯著。調(diào)查結(jié)果表明，31.37%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和34.55%的村被調(diào)查者認(rèn)為因為經(jīng)費原因不能參加培訓(xùn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員收入除基本工資外，獎金來源主要與臨床工作量掛鉤，脫產(chǎn)參加培訓(xùn)會影響?yīng)劷鹗杖?，可能?dǎo)致生活負(fù)擔(dān)增加。鄉(xiāng)村醫(yī)生則主要靠經(jīng)營收入，相當(dāng)多村的衛(wèi)生室僅1～2人上班，培訓(xùn)就意味著停業(yè)無收入或影響村民就診，特別是培訓(xùn)內(nèi)容不適用、培訓(xùn)后不能帶給個人或單位實惠、培訓(xùn)收費無吸引力時，則培訓(xùn)積極性更受影響。建議培訓(xùn)費用應(yīng)區(qū)分解決，與個人晉升或入編（執(zhí)業(yè)資格考試）培訓(xùn)可由單位與個人共同承擔(dān)，而業(yè)務(wù)培訓(xùn)則免費或由單位承擔(dān)。

表2 安康市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)需求調(diào)查結(jié)果［n（%）］

3.2.2 工作繁忙制約參加培訓(xùn)的積極性 單位忙、走不開是縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不能參加培訓(xùn)的最主要原因（79.55%）?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)人員少，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士等專業(yè)技術(shù)人員比例更少，他們的離崗學(xué)習(xí)會影響醫(yī)院正常業(yè)務(wù)的開展。隨著“新農(nóng)合”制度的完善，患者向上級醫(yī)院分流，縣級醫(yī)院的門診量和住院服務(wù)量均逐年增長，業(yè)務(wù)繁忙，抽人脫產(chǎn)學(xué)習(xí)困難。建議增加編制，保證充分人力資源，以支撐醫(yī)務(wù)人員輪流培訓(xùn)。

3.2.3 培訓(xùn)師資對農(nóng)村衛(wèi)生工作欠了解 由于我國目前沒有全科醫(yī)學(xué)師資的認(rèn)證制度［3］，培訓(xùn)師資大多來自省市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們業(yè)務(wù)素質(zhì)和經(jīng)驗都很豐富，但缺乏“六位一體”（指醫(yī)療、預(yù)防、保健、健康教育、計劃生育、康復(fù)六項功能）［4］的實踐，缺少針對農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生工作了解，培訓(xùn)內(nèi)容單一，與基層現(xiàn)狀存在差距，對工作指導(dǎo)意義不大。建議培訓(xùn)教師從衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、大專院校等部門中選拔，也可在參加過培訓(xùn)且工作經(jīng)驗豐富的基層醫(yī)務(wù)人員中培養(yǎng)一些與農(nóng)村有過互動或者了解農(nóng)村衛(wèi)生工作的專家，逐漸建立一支結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)優(yōu)良的基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)師資隊伍，并建立專家?guī)欤瑢嵤﹦討B(tài)管理機(jī)制。

3.2.4 培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對性 33.33%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和45.45%的村衛(wèi)生室被調(diào)查者認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容不適用，因而降低了需求率和獲得率。鄉(xiāng)村衛(wèi)生院承擔(dān)的主要業(yè)務(wù)包括：一是常見病多發(fā)病診療，二是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范在本區(qū)域的實施［5］，三是因歷史原因造成的少數(shù)村醫(yī)無證執(zhí)業(yè)人員的證書培訓(xùn)。所以，應(yīng)根據(jù)以上特點有針對性選擇培訓(xùn)內(nèi)容，既要考慮系統(tǒng)性、實用性，還要注意超前性［6］，而不是現(xiàn)存的大多是流于形式籠而統(tǒng)之進(jìn)行的重癥疑難病診治和臨床新進(jìn)展的講座。

3.2.5 培訓(xùn)方式欠靈活多變 調(diào)查顯示，目前基層醫(yī)務(wù)人員最需解決的問題：縣級認(rèn)為是知識水平低（52.27%），其次是醫(yī)療技能差（40.91%）；鄉(xiāng)和村主要是醫(yī)療技能差（66.67%、70.91%）；在培訓(xùn)方式上，縣級選擇主要是外出進(jìn)修，鄉(xiāng)和村則更多選擇專家面授和現(xiàn)場指導(dǎo)（60.78%，70.91%）?？梢娙墮C(jī)構(gòu)培訓(xùn)方式的需求最多是實踐技能，而現(xiàn)行培訓(xùn)基地大多選擇是醫(yī)學(xué)院校繼續(xù)教育中心的集中理論講解。衛(wèi)生行政部門應(yīng)利用醫(yī)學(xué)院校實習(xí)實訓(xùn)基地資源，突出社區(qū)和農(nóng)村基地特點，加強(qiáng)符合社區(qū)和農(nóng)村特色的基層醫(yī)務(wù)人員實習(xí)實訓(xùn)基地建設(shè)。

3.2.6 各級領(lǐng)導(dǎo)支持力度有待加強(qiáng) 58.67%以上被調(diào)查者認(rèn)為培訓(xùn)得到了相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，但有些培訓(xùn)班要求單位承擔(dān)部分費用，這些因素導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)壓力較大，減少了培訓(xùn)參與率，間接降低了培訓(xùn)獲得率。被調(diào)查者對“新醫(yī)改”和“新農(nóng)合”中有關(guān)農(nóng)村衛(wèi)生政策的知曉率，其中非常熟悉者在縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)務(wù)人員中各占18.18%、25.50%、14.55%，大概了解占65.91%、68.63%、67.27%。其中對“新農(nóng)合”政策知曉程度高于新醫(yī)改，說明基層醫(yī)務(wù)人員對政策基本知曉，但仍缺乏深層次領(lǐng)會和貫徹落實，特別應(yīng)意識到新醫(yī)改政策通過培訓(xùn)如何在本區(qū)域本崗位具體實施是自己的責(zé)任和義務(wù)，只有思想上重視，才能積極有效參與培訓(xùn)。

3.3 農(nóng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的最佳培訓(xùn)模式

3.3.1 縣級醫(yī)院最佳培訓(xùn)模式 調(diào)查結(jié)果顯示，縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員最佳培訓(xùn)模式為：培訓(xùn)周期為1年1次（61.36%），培訓(xùn)時間為3～6個月（65.91%），培訓(xùn)內(nèi)容以臨床新知識和技能為主（68.18%）；培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和師資為省城醫(yī)院和省內(nèi)專家（70.45%）；最理想培訓(xùn)方式為外出進(jìn)修（43.18%）；最能接受的培訓(xùn)費用為500元以內(nèi)（56.82%）。由于“新農(nóng)合”開展以來，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)明顯增加，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量需求也在不斷提高。相對而言，縣級醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷層次、進(jìn)修機(jī)會均高于鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員，他們更愿意選擇臨床新知識和技能的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，在培訓(xùn)時間上更愿意選擇稍長的培訓(xùn)。

3.3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最佳培訓(xùn)模式 調(diào)查結(jié)果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最佳培訓(xùn)模式為：培訓(xùn)周期為1年1次（78.43%），培訓(xùn)時間為1個月（56.86%），培訓(xùn)內(nèi)容為臨床新知識和技能（31.37%）、學(xué)歷和執(zhí)業(yè)證書培訓(xùn)（35.29%）、國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)及中醫(yī)培訓(xùn)（33.33%），培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和師資為本市醫(yī)院及市內(nèi)專家（45.10%）；最理想方式為專家面授結(jié)合現(xiàn)場指導(dǎo)（60.78%）；最能接受的培訓(xùn)費用為500元以內(nèi)（70.59%）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的樞紐，其醫(yī)務(wù)人員是實施初級衛(wèi)生保健的主力軍。但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施陳舊，業(yè)務(wù)不夠飽和，實踐機(jī)會有限，醫(yī)務(wù)人員不僅難以接受新知識、新技術(shù)，而且原有的知識技術(shù)也得不到鞏固和提高。調(diào)查問卷顯示，鄉(xiāng)級醫(yī)務(wù)人員對教育培訓(xùn)有強(qiáng)烈的需求，各級衛(wèi)生部門要為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)出臺一些優(yōu)惠政策和扶持措施，增加必要投入，努力留住鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)骨干。

3.3.3 村衛(wèi)生室最佳培訓(xùn)模式 調(diào)查結(jié)果顯示，村衛(wèi)生室最佳培訓(xùn)模式為：培訓(xùn)周期為1年1次（69.09%），培訓(xùn)時間為1周（67.27%），培訓(xùn)內(nèi)容為學(xué)歷和執(zhí)業(yè)證書培訓(xùn)（40.00%）、國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)及中醫(yī)培訓(xùn)（38.18%），培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和師資為本市醫(yī)院及市內(nèi)專家（58.18%）；最理想方式為專家面授結(jié)合現(xiàn)場指導(dǎo)（70.91%）；最能接受的培訓(xùn)費用為500元以內(nèi)（54.55%）或免費（34.55%）。調(diào)查顯示，村級醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平、基礎(chǔ)知識參差不齊，大部分人員還要兼顧干農(nóng)活，有些漸漸放棄了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)更新。村級衛(wèi)生人力匱乏、素質(zhì)不高嚴(yán)重制約著農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，參加高水平、高質(zhì)量、有針對性的培訓(xùn)仍是大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員的迫切需要。

3.4 小結(jié) 衛(wèi)生人力是衛(wèi)生資源中最寶貴且最具活力的一種資源，是制定和實現(xiàn)國家衛(wèi)生發(fā)展計劃的重要組成部分［7］。培訓(xùn)是提高社區(qū)衛(wèi)生人員服務(wù)能力的主要方法之一［8］。本次對安康市農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)人員人力培訓(xùn)情況調(diào)查顯示：縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的主觀需求率明顯高于獲得率（P＜0.05），導(dǎo)致培訓(xùn)不能滿足需求的原因主要是培訓(xùn)內(nèi)容的不實用、培訓(xùn)方式的不靈活、培訓(xùn)費用過高、培訓(xùn)時間安排不合理等；同時，不同機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對培訓(xùn)的周期、培訓(xùn)時間的安排、培訓(xùn)的內(nèi)容、培訓(xùn)的方式、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的選擇、培訓(xùn)的費用等方面的主觀需求上存在差異。因而，在培訓(xùn)時應(yīng)關(guān)注各級醫(yī)務(wù)人員自身需求的特點，合理規(guī)劃人力培訓(xùn)，采取個人培訓(xùn)、集體培訓(xùn)與網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式，突出各級醫(yī)務(wù)人員的崗位職責(zé)和需求，合理安排培訓(xùn)內(nèi)容，創(chuàng)造發(fā)展在“新醫(yī)改”背景下基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)模式，推動欠發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

［1］杜學(xué)禮，鮑勇.新醫(yī)改形勢下社區(qū)健康管理發(fā)展戰(zhàn)略（二）［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（11）：1341－1342.

［2］杜學(xué)禮，鮑勇.新醫(yī)改形勢下社區(qū)健康管理發(fā)展戰(zhàn)略（三）［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（12）：1491－1492.

［3］沈沁，黃亞芳，魏曉明，等.北京市城市社區(qū)醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)需求調(diào)查［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（12）：1515－1516.

［4］嚴(yán)非，李哲.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)需求調(diào)查［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2003，22（5）：23－25.

［5］王元元，彭松，陳守春，等.合肥市社區(qū)衛(wèi)生工作人員培訓(xùn)需求分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11（2）：200－202.

［6］蔣袆，陳俊國，劉陽.重慶市農(nóng)村衛(wèi)生人力培訓(xùn)工作現(xiàn)狀分析與對策［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，28（6）：416－417.

［7］李魯.社會醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：143－145.

［8］沈沁，黃亞芳，魏曉明，等.北京市城市社區(qū)醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)需求調(diào)查［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（12）：1517－1518.