章偉明,吳春紅,徐曉惠,王素梅
(廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院,廣東 廣州510080)
108例病例均來源于2010年3月至2012年3月廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院部、中醫(yī)科門診及住院部的糖尿病合并抑郁癥患者,其中內(nèi)分泌科住院部患者65例、中醫(yī)科門診28例及中醫(yī)科住院部15例。
1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷依據(jù)1999年WHO專家咨詢報(bào)告糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型[7]。抑郁癥的診斷依據(jù)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]第3版)以心境低落為主,并至少有下列4項(xiàng)(癥狀):(1)興趣喪失,無愉快感;(2)精力減退或疲乏感;(3)精神運(yùn)動性遲滯或激越;(4)自我評價(jià)過低、自責(zé)或有內(nèi)疚感;(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降;(6)反復(fù)出現(xiàn)想死念頭或有自殺、自傷行為;(7)睡眠障礙,如失眠、早醒或睡眠過多;(8)食欲降低或體重明顯減輕;(9)性欲減退。根據(jù)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)問卷調(diào)查,應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表 (24項(xiàng)版本,Hamiltondepressionscale,HAMD)由??漆t(yī)生操作,對研究對象進(jìn)行評定,按照Davis JM的劃界分,總分超過35分,可能為嚴(yán)重抑郁;超過20分,可能是輕或中等度的抑郁;如小于8分,病人就沒有抑郁癥狀。故根據(jù)漢密爾頓抑郁量表測評總分值為0~19分,為無抑郁癥或有抑郁癥狀,但未達(dá)到抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn);糖尿病抑郁癥測評總分值為≥20分。
1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合西醫(yī)學(xué)糖尿病、抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡為18~75歲;(3)口頭或書面知情同意者;(4)未用過利血平等與抑郁癥有關(guān)的藥物,亦未接受過抑郁治療。
1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者;(2)嚴(yán)重的肝腎損害或心腦血管疾病者;(3)糖尿病合并甲減者;(4)精神分裂癥;可存在某些分裂性癥狀,但不符合精神分裂的診斷標(biāo)準(zhǔn);(5)不符合納入標(biāo)準(zhǔn),資料不全者;(6)西醫(yī)臨床診斷為非抑郁癥性精神??;(7)不同意接受中醫(yī)辨證者。
依據(jù)《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學(xué)》[9]及中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語——證候部分》及《中醫(yī)診斷學(xué)》(上??茖W(xué)技術(shù)出版社,第5版)根據(jù)臟腑辨證,定病位。病位主要包括:心、肝、脾、肺、腎、胃、大腸、膽、膀胱。病性辨證分為:虛證及實(shí)證兩部分。其中,虛證包括氣虛、陽虛、血虛、陰虛;實(shí)證(以臨床常見證統(tǒng)計(jì))包括:氣滯、氣逆、血瘀、燥熱、痰濕、水飲、食積、陽亢、毒。
六經(jīng)辨證的診斷標(biāo)準(zhǔn)以《傷寒論》六經(jīng)提綱證為基礎(chǔ):(1)太陽之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒;(2)陽明之為病,胃家實(shí)是也;(3)少陽之為病,口苦,咽干,目眩也;(4)太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛,若下之,必胸下結(jié)硬;(5)少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也;(6)厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止。
由此劃分出王家會站的高、中、低、枯水期。高水期為大于等于10.0 m3/s;中水期為0.910~10.0 m3/s;低水期為0.240~0.910 m3/s;枯水期為小于0.240 m3/s。
同時(shí),為補(bǔ)提綱證所述之不足,參照《新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材·傷寒學(xué)》(七版教材)有關(guān)六經(jīng)辨證方法的闡述對各經(jīng)病所包含的證進(jìn)行歸納,以病機(jī)為基本依據(jù),判斷病例中所存在的證,進(jìn)而歸納入相應(yīng)六經(jīng)病。
1.5.1 選擇知情同意的糖尿病患者進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)問卷調(diào)查,量表評估劃定時(shí)間為最近1周。對HAMD表測評總分值為≥20分,且符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者,即為糖尿病合并抑郁癥,納入研究,進(jìn)行中醫(yī)辨證要素、六經(jīng)辨證等資料收集。
1.5.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 11.5軟件包統(tǒng)計(jì)、分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。
糖尿病抑郁癥患者中醫(yī)臟腑辨證的病變部位比較,以病在脾、肝、腎為多見,其次在心、腸、胃、肺、膀胱、膽,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示糖尿病抑郁癥患者中醫(yī)辨證要素的病變部位以脾、肝、腎為主。見表1。
表1 糖尿病抑郁癥患者中醫(yī)病位分布比較
糖尿病抑郁癥患者中醫(yī)辨證要素病性辨證虛證部分比較,在氣虛證、陰虛證、陽虛證及血虛證的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示糖尿病抑郁癥患者中醫(yī)辨證要素病性辨證虛證部分以氣虛、陰虛為多見。見表2。
表2 糖尿病抑郁癥患者中醫(yī)病性(虛證)分布比較
糖尿病抑郁癥患者中醫(yī)辨證要素病性辨證實(shí)證部分比較,在常見證氣滯、氣逆、血瘀、燥熱、痰濕、水飲、食積、陽亢、毒證的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示糖尿病抑郁癥患者中醫(yī)辨證要素病性辨證實(shí)證部分以血瘀、痰濕、燥熱、氣逆為多見。見表3。
表3 糖尿病抑郁癥患者中醫(yī)病性(實(shí)證)分布比較
糖尿病抑郁癥六經(jīng)辨證比較,少陰病、太陰病、厥陰病、陽明病、太陽病、少陽病的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示糖尿病抑郁癥患者病變涉及六經(jīng),主要以少陰病、太陰病、厥陰病多見。大部分糖尿病抑郁癥患者都是多經(jīng)合病,其中兩經(jīng)合病、三經(jīng)合病最為多見(P<0.01);單經(jīng)發(fā)病及四經(jīng)同時(shí)發(fā)病較少,未見五、六經(jīng)同時(shí)發(fā)病的情況。見表4~5。
表4 糖尿病抑郁癥患者六經(jīng)辨證分析
表5 糖尿病抑郁癥患者六經(jīng)辨證合病分析
辨證要素,是辨證統(tǒng)一體系的重要內(nèi)容。辨證統(tǒng)一體系,是在研究中醫(yī)辨證思維原理和基本規(guī)律的基礎(chǔ)上,通過對癥狀、特征的整理,到明確辨證的60項(xiàng)左右的基本內(nèi)容——辨證要素,由辨證要素組成800個規(guī)范證名,然后以病位為綱進(jìn)行癥候歸類,從而創(chuàng)立了一種完整統(tǒng)一的辨證方法。它揭示了辨證規(guī)律、實(shí)質(zhì)與特點(diǎn),更能指導(dǎo)臨床。
“辨證”的關(guān)鍵和基本要求,是要確定疾病當(dāng)前階段的病位與病性,任何疾病的癥狀,均與一定的病位、病性等辨證要素相關(guān)。因此,通過分析而確定病位、病性等辨證要素,便抓住了辨證的實(shí)質(zhì)[9]。因此,要抓住糖尿病抑郁癥中醫(yī)辨證實(shí)質(zhì),需對其病位、病性等辨證要素進(jìn)行分析而確定。
從研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得知,糖尿病抑郁癥病位主要在肝、脾、腎,與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。糖尿病的基本病機(jī)為氣陰兩虛[10],本研究對108例糖尿病抑郁癥患者的中醫(yī)病性辨證虛證部分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸納,的確虛證以氣虛、陰虛為多見;108例糖尿病抑郁癥患者的中醫(yī)病性辨證實(shí)證部分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸納,以痰濕、血瘀、燥熱多見。與既往學(xué)者研究相符[10]。
糖尿病抑郁癥出現(xiàn)情緒障礙為主要表現(xiàn)時(shí),主要?dú)w屬中醫(yī)“郁證”范疇。郁證病位不離乎肝,又不止乎肝,肝木克脾土,伐腎、乘肺、擾心,變證多端,虛實(shí)相兼,寒熱錯雜[11]。肝腎同源,肝陰不足,可致腎陰陽虛損;肝木與脾土關(guān)系密切,木郁土虛。從“見肝之病知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾、肝腎同源”等五臟相關(guān)理論出發(fā),更應(yīng)充分重視脾、腎的作用。
李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中說:“百病皆由脾胃衰而生也。”糖尿病抑郁癥與中醫(yī)脾功能失調(diào)密切相關(guān)。首先,從糖尿病病位而言與中醫(yī)脾臟密切相關(guān)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,糖尿病病位在胰腺,古人稱之為“脺臟”,位于中焦,將其功能歸于脾臟。其次,糖尿病的發(fā)生,根本病理變化在于脾虛運(yùn)化功能失常導(dǎo)致“脾不散精”,水谷精微輸布障礙,不能正常轉(zhuǎn)輸至肺、胃、腎等臟腑,從而使其滋養(yǎng)不足。脾胃功能失調(diào)是糖尿病的基本病機(jī)。再次,《素問·五運(yùn)行論》曰:“思則傷脾”。過度思慮所致情緒郁悶,心境低落與脾虛之間相互影響相互制約的關(guān)系,抑郁癥與脾功能異常的關(guān)系密切。
《靈樞·本臟》云:“腎脆,則善病消癉。”指出腎虛是糖尿病的基本發(fā)病原因。先天腎虛,秉賦不足,五臟柔弱,為糖尿病發(fā)病的主要遺傳因素、體質(zhì)因素。腎主水、藏精,為水液代謝的根本,故消渴燥熱陰虛,以腎為本。腎氣(陽)虛,失于蒸騰氣化,或失于固攝,便可出現(xiàn)小便頻頻,或尿中脂膏。腎氣虛,三焦元真固攝無力,體內(nèi)陰精水液代謝失于動態(tài)平衡,最終形成陰虛陽亢,津涸液燥之口干多飲等糖尿病典型癥候。《靈樞·本神》云:“兩精相搏謂之神?!敝赋鼍巧裰净顒拥母?。腦為髓海,腎藏精,主骨生髓充腦,若腎精不足,髓海空虛則神明不用,五臟神志活動無所主,出現(xiàn)喜怒無常、悲憂無度、思慮過度、郁郁寡歡等神志異常表現(xiàn),發(fā)為抑郁癥。此外,腎虛可以通過影響其它臟腑功能,間接引起抑郁癥,如腎氣素虛,母虛及子,可導(dǎo)致肝氣升發(fā)不及,氣機(jī)郁滯易發(fā)郁病。糖尿病抑郁癥與腎臟功能失調(diào)密切相關(guān)。
本研究與糖尿病抑郁癥發(fā)病及臨床表現(xiàn)與肝、脾、腎的功能失調(diào)密切相關(guān)的理論探討一致。糖尿病抑郁癥這一疾患以腎虛為病變中心,脾虛,脾失健運(yùn)為發(fā)病關(guān)鍵,肝失疏泄為致病重要原因。心主神明,故神志方面異常,自然與心關(guān)系密切,研究中病位在心的例數(shù)緊跟肝、脾、腎之后。此外,脾虛,痰濕之邪內(nèi)生;肝郁氣機(jī)不暢,導(dǎo)致氣逆、氣滯,氣滯血行失暢,瘀血內(nèi)生;腎氣虛,三焦固攝無力,體內(nèi)陰精水液代謝失衡,形成陰虛陽亢,津涸液燥之口干多飲,燥熱之邪內(nèi)生。故糖尿病抑郁癥患者多夾雜痰濕、瘀血、燥熱之實(shí)邪。
綜上所述,糖尿病合并抑郁癥發(fā)病的主要病機(jī)為虛實(shí)夾雜,治療糖尿病合并抑郁癥,既要調(diào)肝治其標(biāo),更要健脾補(bǔ)腎治其本,調(diào)肝健脾補(bǔ)腎是治療糖尿病合并抑郁癥的有效途徑之一。
六經(jīng)辨證雖是主要反映外感病發(fā)生、發(fā)展、變化與轉(zhuǎn)歸,但由于外感與內(nèi)傷常兼夾,且經(jīng)絡(luò)與臟腑相連,故六經(jīng)辨證體系是融經(jīng)絡(luò)、臟腑、陰陽、邪正、氣化、疾病發(fā)展階段、治法、方藥、調(diào)護(hù)在內(nèi)的綜合性臨床辨證論治體系[12]。六經(jīng)辨證的具體運(yùn)用,無不貫穿著八綱辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、氣血津液辨證的內(nèi)容,同時(shí)又能彌補(bǔ)其局限性。六經(jīng)辨證是所有辨證體系的基礎(chǔ),“六經(jīng)詮百病”,因而疑難雜病均可按六經(jīng)辨證進(jìn)行診治。六經(jīng)辨證體系在中醫(yī)辨證層面具有良好的概括性和廣泛的適用性[11]。
糖尿病抑郁癥患者除了具有糖尿病的慢性內(nèi)分泌代謝疾病復(fù)雜臨床特征外,還兼有情緒低落、思維、認(rèn)知功能、活動能力等情緒障礙,往往相互累及多個臟腑、組織、器官、經(jīng)絡(luò)等,使機(jī)體整體功能紊亂,臨床上多為寒熱錯雜,虛實(shí)夾雜癥,是頗為復(fù)雜的疾病。以六經(jīng)辨治能起到提綱挈領(lǐng)作用。臨床上應(yīng)用六經(jīng)辨證方法對糖尿病抑郁癥診斷及治療有指導(dǎo)意義。
仲景《傷寒論》在厥陰病提綱證指出:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蚘,下之,利不止?!泵鞔_指出厥陰病在消渴中的發(fā)病地位。厥陰疏泄功能減退,則肝氣郁結(jié),心情抑郁;厥陰的升泄太過,于發(fā)怒。厥陰病,大多表現(xiàn)為肝木橫逆,犯胃乘脾的的寒熱錯雜證。糖尿病合并抑郁可常見情志異常伴消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,下之利不止等寒熱錯雜癥候時(shí),如合并肝病、或合并周圍神經(jīng)病變、或有更年期綜合征者等歸屬于厥陰病。
太陰病,為脾虛寒證。太陰主運(yùn)化,脾在志為思,脾失健運(yùn),氣血生化乏源,則可表現(xiàn)情志活動異常等證。糖尿病抑郁癥常出現(xiàn)情緒低落,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛等胃腸功能紊亂癥候,屬虛證時(shí),歸屬于太陰病。
少陰病,為傷寒六經(jīng)病變發(fā)展過程中較重階段。病至少陰,機(jī)體抗病能力已明顯衰退,多表現(xiàn)為全身性虛弱癥。少陰包括手少陰心與足少陰腎。心腎水火不交,甚至陰陽亡脫,神失舍守,則可表現(xiàn)為少陰熱化證:心中煩、不得眠,舌紅,脈細(xì)數(shù);或少陰寒化證,神疲肢冷、脈微細(xì),但欲寐,甚者可出現(xiàn)四肢厥冷、汗出淋漓、脈微欲絕等少陰病的典型證候。糖尿病合并抑郁??梢娗榫w低落、神疲肢冷、脈微細(xì),但欲寐、渴,或見心煩,不得眠者、心中煩,不得臥等心、腎功能異常癥侯時(shí),歸屬于少陰病。
陽明病多為里實(shí)熱證,陽明病的證候特點(diǎn)是“胃家實(shí)”。陽明,是指手陽明大腸經(jīng)與足陽明胃經(jīng),陽明病與胃和大腸功能的正常發(fā)揮密切相關(guān)。糖尿病抑郁癥可出現(xiàn)情緒障礙,內(nèi)熱躁煩,煩躁不得眠,腹?jié)M,大便乍難乍易等胃腸功能紊亂屬實(shí)證等癥候時(shí),歸屬于陽明病。
太陽病,是人體感受外邪,正邪交爭于人體淺表出現(xiàn)的病證。太陽主外,為“六經(jīng)之藩籬”,太陽病與肺與督脈、足太陽膀胱經(jīng)脈等有關(guān)。糖尿病抑郁癥外感時(shí),出現(xiàn)情緒障礙,伴脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒,煩躁不得眠,虛煩不得眠,心中懊憹等癥候時(shí),或伴隨小便異常情況、皮膚感染等,歸屬于太陽病。
少陽病是半表半里的證候。少陽為樞轉(zhuǎn)表里臟腑陰陽之氣,溝通六經(jīng)表里臟腑之間的通路,少陽與人體情志的調(diào)節(jié)、陽氣的生發(fā)、氣機(jī)的疏利功能相關(guān)。糖尿病合并抑郁可常見情緒低落、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等癥時(shí),歸屬于少陽病。
本研究結(jié)果表明,糖尿病抑郁癥病變涉及六經(jīng),以三陰經(jīng)為主,提示本病屬里虛證為多,與厥陰肝經(jīng)、太陰脾經(jīng)、少陰心腎經(jīng)關(guān)系密切,與中醫(yī)辨證要素結(jié)果一致。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為少陽為樞,少陽與人體情志的調(diào)節(jié)關(guān)系密切,而本研究少陽病并不多見,考慮原因與收集樣本以住院病人為多,無論門診還是住院患者絕大多數(shù)病例在調(diào)查前都接受過治療,輕證、表證較少有關(guān);與樣本量不足和樣本代表性有關(guān)。
本研究從理論及臨床方面初步對糖尿病抑郁癥的中醫(yī)辨證要素及六經(jīng)分布規(guī)律進(jìn)行了探究,為本病中醫(yī)辨治提供參考依據(jù)。但因調(diào)查樣本數(shù)量、抽樣方法及調(diào)查地點(diǎn)的限制,結(jié)果可能存在一定偏倚。如有條件,進(jìn)一步做大樣本、多中心研究,為臨床辨證治療糖尿病抑郁癥提供更完善的依據(jù)。
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