改良喉垂直前位部分切除與改良環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術(shù)療效評估

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院頭頸二科，湖南 長沙 410013

改良喉垂直前位部分切除與改良環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術(shù)療效評估

田皞 喻建軍 李贊 周曉 戴杰

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院頭頸二科，湖南 長沙 410013

背景與目的：當(dāng)今對于喉癌的治療，在根治性手術(shù)的基礎(chǔ)上，如何提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量得到越來越廣泛的重視。本研究對累及前聯(lián)合或雙側(cè)聲帶的聲門型喉癌進行改良喉垂直前位部分切除或改良環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術(shù)(cricohyoidoepiglottopexy，CHEP)，并對兩種手術(shù)方式的療效進行對比評估。方法：將中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院頭頸二科2005—2007年累及前聯(lián)合或雙側(cè)聲帶的聲門型喉癌60例患者隨機交替歸入A、B兩組，A組30例患者采用改良喉垂直前位部分切除+雙側(cè)胸骨舌骨肌瓣修復(fù)手術(shù)，B組30例患者采用改良CHEP手術(shù)。5年內(nèi)定期隨訪并進行回顧性分析。結(jié)果：5年生存率A組為86.7%，B組為 83.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.718)。發(fā)音功能：可勝任嘈雜環(huán)境交流，并能發(fā)出“a”、“i”等元音的A組22例(22/30)，B組21例(21/30)；僅能發(fā)出“ha”、“hi”等音，不能勝任嘈雜環(huán)境交流的A組8例(8/30)，B組9例(9/30)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.774)。4周復(fù)查誤咽發(fā)生率：A組為0(0/30)，B組為16.7%(5/30)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026)；術(shù)后拔管平均時間A組為(10.0±2.3)d，B組為(20.0±4.6)d，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000 0)；拔管后再次出現(xiàn)呼吸困難A組為16.7%(5/30)，B組為0(0/30)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026)。結(jié)論：對累及前聯(lián)合或雙側(cè)聲帶的聲門型喉癌，改良喉垂直前位部分切除+雙側(cè)胸骨舌骨肌瓣修復(fù)術(shù)和改良CHEP手術(shù)在5年生存率、術(shù)后發(fā)音效果無統(tǒng)計學(xué)差異。前者術(shù)后誤咽小，拔管時間早，一定程度上減輕了患者的痛苦，但部分患者拔管后因放療后組織粘連等因素導(dǎo)致呼吸困難需再次住院手術(shù)；后者術(shù)后誤咽相對重，恢復(fù)時間長，拔管平均時間相對長，但拔管后不會再次出現(xiàn)呼吸困難，并且手術(shù)的適應(yīng)證更加廣泛。兩種術(shù)式各有優(yōu)勢。

喉癌；喉部分切除術(shù)；存活率；生存質(zhì)量

當(dāng)今對于喉癌的治療，在根治性手術(shù)的基礎(chǔ)上，如何提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量得到越來越廣泛的重視。早期聲門型喉癌，放療、激光和手術(shù)治療的效果相近。但對于前聯(lián)合受侵的聲門型喉癌，激光治療受限制；又有部分患者不愿接受根治性放療帶來的終身痛苦，并且一旦腫瘤復(fù)發(fā)對再次手術(shù)治療帶來極大的負面影響。所以，手術(shù)是此類患者最主要的治療手段。筆者對累及前聯(lián)合或雙側(cè)聲帶的聲門型喉癌進行改良喉垂直前位部分切除或改良環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術(shù)(cricohyoidoepiglottopexy，CHEP)，對兩種手術(shù)方式的療效進行對比評估。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院頭頸科2005—2007年收治的60例累及前聯(lián)合或雙側(cè)聲帶的聲門型喉癌，隨機交替歸入A、B兩組，A組30例患者采用改良喉垂直前位部分切除+雙側(cè)胸骨舌骨肌瓣修復(fù)手術(shù)，B組30例患者采用改良CHEP手術(shù)。A組30例患者均為男性，年齡38～65歲，中位年齡53歲，T2N0M013例，T2N1M06例，T3N0M010例，T3N1M01例；B組30例患者均為男性，年齡41～62歲，中位年齡51歲，T2N0M012例，T2N1M08例，T3N0M08例，T3N1M01例，T4N0M01例。

1.2 手術(shù)方式

改良喉垂直前位部分切除+雙側(cè)胸骨舌骨肌瓣修復(fù)手術(shù)：低位氣管切開插管全身麻醉，頸前弧形切開，正中切開白線，旁拉帶狀肌，切開環(huán)甲膜，探查病灶。雙側(cè)甲狀軟骨板中、后1/3交接處裂開，充分暴露病灶，病變輕側(cè)或健側(cè)入喉，直視下將病灶連同大部分甲狀軟骨一并切除。會厭下拉與雙側(cè)喉上切緣縫合，胸骨舌骨肌內(nèi)側(cè)份內(nèi)拉與喉側(cè)切緣封閉后，雙側(cè)胸骨舌骨肌中份正中線稍帶張力拉攏縫合，關(guān)閉喉前。

改良CHEP手術(shù)：在經(jīng)典的CHEP基礎(chǔ)上(保留至少一側(cè)的環(huán)杓單位)，切除舌骨，將會厭根部、舌根和頦下肌肉縫合數(shù)針，咽腔創(chuàng)緣預(yù)制內(nèi)翻縫線數(shù)針，行環(huán)會厭舌根吻合，咽腔預(yù)留縫線打結(jié)關(guān)閉咽腔，舌骨下帶狀肌填充加固。

1.3 觀察指標(biāo)

采用國內(nèi)通用的標(biāo)準(zhǔn)將誤咽程度分為4級：無誤咽(-)；輕度誤咽(+)：吃糊狀食物無嗆咳，但喝流質(zhì)嗆咳；中度誤咽(++)：吃糊狀食物也嗆咳；重度誤咽(+++)：無法經(jīng)口進食。術(shù)后4周全部患者進行復(fù)查統(tǒng)計；觀察發(fā)音質(zhì)量，能否發(fā)“a”、“i”等元音；統(tǒng)計5年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

利用SPSS 16.0軟件包做統(tǒng)計學(xué)處理，兩組生存率比較用χ2檢驗，兩組術(shù)后拔管率比較和術(shù)后4周評價誤咽發(fā)生率比較均采用四格精確檢驗法，兩組術(shù)后拔管時間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)音功能

回顧結(jié)果表明，保留雙側(cè)正常的環(huán)杓單位的患者，術(shù)后發(fā)音均能發(fā)元音。只保留一側(cè)的環(huán)杓單位的患者中，只有部分能發(fā)出元音(表1)。

表 1 術(shù)后發(fā)音質(zhì)量的對比Tab. 1 Comparison of the pronunciation quality after operation

2.2 4周誤咽程度

4周后患者復(fù)查，根據(jù)國內(nèi)通用標(biāo)準(zhǔn)對誤吸的程度劃分，發(fā)現(xiàn)行改良喉垂直前位部分切除術(shù)的患者術(shù)后誤吸明顯較輕(表2)。

表 2 誤吸程度的對比Tab. 2 Comparison of aspiration levels

2.3 拔管率及拔管時間

通過進食鍛煉，患者誤咽程度逐步減輕，術(shù)后2個月內(nèi)所有患者均拔管。拔管平均時間A組為(10.0±2.3) d，B組為(20.0±4.6)d，但A組有5例患者術(shù)后3～6個月內(nèi)因放療后組織粘連等原因出現(xiàn)呼吸困難，再次行氣管切開或其他手術(shù)治療。

2.4 生存率

5年內(nèi)A組中4例患者死亡，B組中5例患者死亡，5年生存率A組為86.7%，B組為83.3%，差異無計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

對于累及前聯(lián)合或雙側(cè)聲帶的聲門型喉癌，因為前聯(lián)合部位的病變，激光在保證足夠安全緣的前提下必將切破喉腔；又有很多患者不愿意接受放療帶來的長期后遺癥。因此，手術(shù)是針對該類患者的主要治療手段。隨著外科技術(shù)的發(fā)展以及患者對術(shù)后生活質(zhì)量要求的逐步提高，在腫瘤根治的基礎(chǔ)上，加以修復(fù)，最大可能的保喉功能的喉癌手術(shù)逐步成為發(fā)展的趨勢［1］。

喉最主要的是呼吸、發(fā)音功能；由于喉與下咽緊鄰的解剖關(guān)系，喉部分切除后局部解剖結(jié)構(gòu)的變化常常導(dǎo)致“新喉”吞咽保護功能的減退，是引起誤咽最基本的因素［2］。因此，對于喉部分切除患者，在保證腫瘤根治的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)重視如何盡量保留術(shù)后呼吸、發(fā)音和進食的功能。據(jù)臨床觀察，如果喉口內(nèi)徑≥1.0 cm，就能滿足呼吸量的需要。發(fā)音的質(zhì)量主要依靠聲帶運動和共振，對于術(shù)后聲帶缺失的患者，發(fā)音質(zhì)量明顯下降［3］。但一個正常的環(huán)杓單位保留，杓區(qū)黏膜會在發(fā)音時運動，氣流通過杓區(qū)黏膜振動形成一定的發(fā)音效果，再經(jīng)口咽腔及鼻腔的共鳴潤色后音量較高，語言清晰度提高；同時正常的環(huán)杓單位也能明顯減輕誤吸，喉部分切除后環(huán)狀軟骨和會厭重建的新喉腔，無聲帶的括約保護功能和發(fā)音功能，進食時依靠會厭、舌根對新喉入口的遮蓋及舌根向后推擠食物的作用防止誤咽。Naudo等［4］認(rèn)為，減少誤咽的惟一顯著因素是梨狀窩復(fù)位。所以，梨狀窩的保護、成形以及會厭、舌根的協(xié)同作用對于減輕術(shù)后誤吸至關(guān)重要。

喉垂直前位部分切除術(shù)是一種相對簡單的手術(shù)方法，修復(fù)方式多種多樣，各有優(yōu)缺點，術(shù)后喉腔的粘連狹窄導(dǎo)致拔管延遲或者再次出現(xiàn)呼吸困難是該手術(shù)主要的后遺癥。我科一直采用雙側(cè)胸骨舌骨肌瓣進行修復(fù)。方法改進如下：①標(biāo)本切除后，將會厭舌面附著松解后下拉，會厭修復(fù)喉上創(chuàng)緣，進一步短會厭與新喉口的距離，提高了進食時會厭對新喉口的遮蓋作用。②去除舌骨，減少張力，縮短舌根與新喉口之間的距離，增加舌根在進食時的遮蓋面積。③喉內(nèi)修復(fù)完成后，將會厭前間隙組織向前懸吊固定，避免會厭過度下榻導(dǎo)致喉入口狹窄。④雙側(cè)胸骨舌骨肌肌膜妥善保留，如有破損，予以可吸收線縫閉。肌瓣內(nèi)側(cè)修復(fù)喉腔創(chuàng)緣后，再將肌瓣于頸前正中拉攏縫合關(guān)閉喉前，縫合時帶一定的張力，協(xié)同雙側(cè)殘余的甲狀軟骨板一定的外拉作用，保證喉腔的大小，一定程度上避免了喉腔塌陷、移位，減少粘連狹窄的機會。⑤該類手術(shù)因為保留了雙側(cè)甲狀軟骨板的外側(cè)1/3，不需將梨狀窩及甲狀軟骨內(nèi)骨膜自甲狀軟骨板剝離，術(shù)后梨狀窩復(fù)位比傳統(tǒng)式更為迅速。術(shù)后僅丟失可運動的聲帶皺襞，對防止誤咽有一定的作用，所以術(shù)后誤咽發(fā)生率少，且程度輕微。

Majer等［5］首次報道應(yīng)用CHEP，是現(xiàn)代喉功能外科學(xué)的一個創(chuàng)新。CHEP達到與全喉切除相近的生存率，免受終身失語、嗅覺散失的痛苦，提高了生存質(zhì)量［6］。傳統(tǒng)的CHEP手術(shù)方案，誤咽成為最主要的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。對該手術(shù)方式改進如下：①增大舌根面積和對食物的推擠入食道的作用：舌根及頦下軟組織縫合數(shù)針，增加舌根向后的弧度，便于吞咽時將食物向后推擠入食道，減少誤咽；舌根及頦下創(chuàng)面縫合縮小，增大舌根相對遮蓋面積。②去除舌骨：舌骨體遮蓋環(huán)狀軟骨上口，容易造成新喉腔狹窄拔管困難；會厭與新喉入口間夾有舌骨，二者間有較大空隙不能貼合，進食水時易流入氣管造成誤咽。去除舌骨，能縮短新喉口離舌根的距離，使舌根及會厭直接遮蓋于環(huán)狀軟骨之上，增強遮蓋作用。③梨狀窩的成形：梨狀窩的復(fù)位是減少術(shù)后誤咽的關(guān)鍵所在，在上提環(huán)狀軟骨前，我們將兩側(cè)咽腔黏膜創(chuàng)面預(yù)先內(nèi)翻縫合數(shù)針，并將外側(cè)面與雙側(cè)舌骨下帶狀肌內(nèi)面懸吊，上提喉后再打結(jié)。一定程度向外張開的新梨狀窩可以減少誤吸，舌骨下帶狀肌的加固也可以避免咽瘺的發(fā)生。④縫合杓區(qū)黏膜創(chuàng)面時，將杓狀軟骨保持前傾位，上提喉行環(huán)會厭舌根吻合時，注意3根粗線進出針的位置及打結(jié)的松緊程度，盡量將喉懸吊成前低后高的傾斜位，進一步減少誤咽的可能。⑤環(huán)狀軟骨后緣黏膜覆蓋約2/3，＜2/3會因為環(huán)狀軟骨裸露面與舌根直接粘連，導(dǎo)致呼吸道過小而致術(shù)后拔管困難；＞2/3則加重術(shù)后誤咽。

Yücetürk等［7］認(rèn)為，盡早拔管可刺激發(fā)音和吞咽功能的及時恢復(fù)，減少了因口腔分泌物流入氣道所致的肺部感染，可以縮短住院時間避免院內(nèi)感染；誤咽時間的延長導(dǎo)致拔管時間的推遲，對患者心理的打擊非常大，特別是對于年齡較大，體質(zhì)虛弱，術(shù)前即有肺功能不佳的患者，不能正常自口進食導(dǎo)致體質(zhì)進一步虛弱，而誤咽甚至可能帶來致命的危險［8］。顯然，在術(shù)后恢復(fù)過程中A組手術(shù)方式具有顯著的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，A組有5例患者在術(shù)后3～6個月因喉腔的狹窄出現(xiàn)呼吸困難再次入院治療，其中3例發(fā)生在術(shù)后放療的患者。B組則無一例發(fā)生。我們分析：對于分化較差的的患者，術(shù)后輔助放療，A組的手術(shù)方式肌瓣對放療的反應(yīng)，加上喉腔內(nèi)縫線相對較多、線頭反應(yīng)重等多種因素的結(jié)果導(dǎo)致喉內(nèi)組織粘連，肉芽增生。而B組的手術(shù)方式，喉腔內(nèi)環(huán)狀軟骨表面大部分靠下咽黏膜封閉，新喉口呼吸部位置相對固定，局部組織對放療的反應(yīng)相對較輕，因此不會出現(xiàn)新喉口狹窄的現(xiàn)象。

改良喉垂直前位部分切除+雙側(cè)胸骨舌骨肌瓣修復(fù)手術(shù)的適應(yīng)證：①T1-2聲門型喉癌放療后失敗者；②T1-2聲門型喉癌前累及前聯(lián)合甚至對側(cè)聲帶；③部分T3聲門型癌，聲帶活動受限者。至于甲狀軟骨有受累跡象、聲門旁間隙受累者是該類手術(shù)禁忌證。但對于這兩種情況，只要甲狀軟骨外膜沒受侵犯，可以選擇改良環(huán)狀軟骨會厭吻合手術(shù)。有報道表明，喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)同樣可以應(yīng)用于放療失敗的喉癌，療效滿意［9-10］。因此，前者手術(shù)的適應(yīng)范圍較小，病例的選取更加嚴(yán)格。

綜上所述，對于累及前聯(lián)合或雙側(cè)聲帶的聲門型喉癌，首先應(yīng)該做喉鏡和CT檢查，以明確腫瘤的范圍和浸潤程度；肺功能和機體營養(yǎng)情況的檢查必不可少。在適應(yīng)于兩類手術(shù)方式的患者采用改良喉垂直前位部分切除+雙側(cè)胸骨舌骨肌瓣修復(fù)的方案；但對于腫瘤分化程度低，需要做術(shù)后放療的患者，考慮此類手術(shù)后部分患者喉腔狹窄造成呼吸困難需要再次住院治療，建議行CHEP術(shù)，但同時應(yīng)充分考慮患者的年齡及肺功能的情況，并與患者及其家屬充分溝通后決定是否最終采用；盡管CHEP術(shù)后誤咽程度相對重，恢復(fù)過程相對長，對患者年齡和肺功能要求較高，但一般沒有喉腔再發(fā)狹窄的可能，且手術(shù)適應(yīng)證更加廣泛?？傊?，兩種手術(shù)方式各有所長，應(yīng)該根據(jù)每位患者具體情況選擇最佳手術(shù)方案。

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《抗癌》雜志征稿啟事

《抗癌》雜志于1988年創(chuàng)刊，主管單位為上海市科學(xué)技術(shù)協(xié)會，主辦單位為上海市抗癌協(xié)會，雜志刊號：CN31-1664/R ISSN 1008-3065。征稿欄目及內(nèi)容如下。

一、《抗癌博客》欄目

記錄癌癥患者自強不息、熱愛生活、勇敢面對病痛和生活壓力的故事，能夠啟發(fā)其他患者自信和勇敢的精神，幫助他們建立積極、知足、感恩和達觀的生活態(tài)度?？梢允悄愕挠H身經(jīng)歷，也可以是醫(yī)生治療患者時的所見所聞，或是你身邊發(fā)生的故事。

二、《正誼明道、大醫(yī)精誠》欄目

真實記錄醫(yī)生對患者的關(guān)懷；或是愛崗敬業(yè)、精益求精富有專業(yè)精神的事跡，能讓更多醫(yī)道同仁敬重和學(xué)習(xí)?？梢灾v述患者眼里的醫(yī)生，也可以記錄你的同事。

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Curative effect evaluation between improved frontolateral partial laryngectomy and improved cricohyoidoepiglottopexy

TIAN Hao, YU Jian-jun, LI Zan, ZHOU Xiao, DAI Jie (Department of Head and Neck Tumor Hospital Affiliated to Xiangya Medical College of Central South University, Changsha Hunan 410013, China)

TIAN Hao E-mail: 5430423@qq.com

Background and purpose: Nowadays, about therapy of laryngeal carcinoma, people are paying more and more widely attention to finding out how to improve quality of patients’ life besides radical surgery. For glottic laryngeal carcinoma which invading anterior commissure or bilateral vocal cord, we performed modified frontolateral partial laryngectomy or modified cricohyoidoepiglottopexy, and contrastive analyzed the therapeutic efficacy of the two ways. Methods: Sixty cases patients of glottic laryngeal carcinoma who treated in Hunan Provincial Tumor Hospital during 2005 to 2010, which invaded the anterior commissure or bilateral vocal cord, were randomly attributed to two groups as A and B; 30 patients of group A were underwent modified frontolateral partial laryngectomy and repaired with bilateral sternohyoid muscle flap, 30 patients of group B were treated by modified cricohyoidoepiglottopexy. Followup time of each patient was 5 years postoperation and clinical data were retrospectively analyzed. Results: The 5-year survival rate was 86.7% in group A as well as 83.3% in group B, and there was no statistical difference between two groups (P=0.718). Pronunciation function: 22 cases in group A and 21 cases in group B whose pronunciation function can be competent in the noisy environment, and can pronounce “a” and “i” vowel; 8 cases in group A and 9 cases ingroup B can pronounce only a “ha”, “hi” sound, that couldn’t communicate with others in a noisy environment. There was no statistical difference in pronunciation function between the two groups (P=0.774). Incidence of deglutition disorder 4 weeks postoperation: group A was 0 (0/30), group B was 16.7% (5/30), and the difference between the two groups was statistically significant (P=0.026); average time of extubation postoperation: group A was (10±2.3) d, group B was (20±4.6)d, and the difference between the two groups was statistically significant (P=0.0000); recurrence rate of dyspnea after extubation: group A was 16.7% (5/30), group B was 0 (0/30), and there was statistically significant difference between the two groups (P=0.026). Conclusion: For the glottic laryngeal carcinoma which invading anterior commissure or bilateral vocal cord, there was no statistical difference in 5-years survival rate and function of pronunciation between modified frontolateral partial laryngenctomy and modified cricohyoidoepiglottopexy postoperation. The former had less postoperative deglution disorder, earlier extubation time, and to some extent, alleviated the suffering of the patients, but part of these patients needed secondary surgery due to dyspnea which resulted by radioactive tissue adhesion after extubation. The latter had more serious deglution disorder postoperation, longer recovery time, and relatively longer time to extubating, showed no again dyspnea after extubation, and had more extensive adaptation disease. In a word, each way of operation has its advantage respectively.

Laryngeal; Partial laryngectomy; Survival; Quality of life

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.07.010

R739.65

：A

：1007-3639(2013)07-0535-05

2013-02-22

2013-05-03）

田皞 E-mail:5430423@qq.com