急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者氯解磷定用量的研究

馬 健 劉慧麗 楊志明

烏魯木齊市友誼醫(yī)院急診科，新疆烏魯木齊 830001

在目前的農(nóng)作物管理中，有機(jī)磷農(nóng)藥最常用殺蟲劑之一，由于部分農(nóng)民缺乏管理知識(shí)，不注意對(duì)自身的保護(hù)，在噴灑農(nóng)藥時(shí)常會(huì)出現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，另外也有誤服等造成中毒，該農(nóng)藥毒性極強(qiáng)，中毒后病情發(fā)展快，程度較重，甚至危及生命，因此有效、快速治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是眾多學(xué)者密切關(guān)注的問題，我院急診科對(duì)2009年5月～2012年3月來我院救治的急性有機(jī)磷患者根據(jù)氯解磷定的用藥途徑隨機(jī)采用3種方法進(jìn)行治療，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年5月～2012年3月在我院就診的急性有機(jī)磷中毒150患者，其中男79例，女71例；年齡23～55；甲胺磷中毒50例，樂果中毒51例，敵敵畏中毒49例；中毒中毒118例，重度中毒32例；口服中毒100例，單純皮膚中毒40例，混合性中毒10例；150例患者隨機(jī)分成甲、乙、丙3組（n=50），三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者入院后給予常規(guī)治療，立即給予吸氧并同時(shí)開通靜脈通道，口服中毒患者給予常規(guī)洗胃，皮膚和混合性中毒者給予常規(guī)通風(fēng)，更換衣服，擦洗全身皮膚等，根據(jù)患者的具體情況給予阿托品治療，根據(jù)情況給予硫酸鎂導(dǎo)瀉、制酸、護(hù)肝、防止感染、維持水鹽平衡及對(duì)癥治療。中度中毒者甲組首先給予氯解磷定1.0 g肌內(nèi)注射，接著靜脈注射氯解磷定以300～400 mg/h的速度，直到血漿CHE值恢復(fù)到正常值的50%暫停氯解磷定；乙組第1天首先給予氯解磷定1.0 g肌內(nèi)注射，每小時(shí)1次，連續(xù)4次，之后間隔3 h給予1.0 g肌內(nèi)注射。第2天始每6小時(shí)給予1.0 g肌內(nèi)注射，直到血漿CHE值恢復(fù)到正常值的50%暫停氯解磷定；丙組采用1.0 g氯解磷定靜脈滴注，每日3次，直到血漿CHE值恢復(fù)到正常值的50%暫停氯解磷定。重度中毒者甲組首先肌內(nèi)注射2.0 g氯解磷定，余治療同甲組中度；乙組第1天首先給予氯解磷定2.0 g肌內(nèi)注射，每小時(shí)1次，連續(xù)4次，之后間隔2 h給予1.0 g肌內(nèi)注射，第2天始每4小時(shí)給予1.0 g肌內(nèi)注射，直到血漿CHE值恢復(fù)到正常值的50%暫停氯解磷定；丙組采用2.0 g氯解磷定靜脈滴注，每日3次，直到血漿CHE值恢復(fù)到正常值的50%暫停氯解磷定。若患者在治療期間出現(xiàn)中間綜合征即肌無力危象，重癥者立即行氣管插管手術(shù)。

表1 三組患者一般情況比較（例，n=50）

表2 三組治療情況比較（x±s）

1.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

痊愈是指臨床癥狀和體征消失，血漿膽堿酯酶恢復(fù)正常值；好轉(zhuǎn)是指無臨床癥狀和體征，血漿膽堿酯酶近似正常；無效是指治療效果不滿意，甚至危及生命[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較情況

三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組治療情況比較

在對(duì)急性有機(jī)磷中毒患者救治過程中，甲組和乙組與丙組比較，氯解磷定的總用藥量大于丙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.081，P=0；t=5.888，P=0），阿托品的總用量均小于丙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=16.700，P=0；t=20.995，P=0），中間綜合征的發(fā)生率小于丙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.336，P=0.037；χ2=5.741，P=0.017），平均住院時(shí)間小于丙組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.720，P=0.008；t=2.260，P=0.029），甲組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于乙組和丙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 治療過程中膽堿酯酶的變化情況

在急性有機(jī)磷中毒的救治過程中，住院治療1 d后甲組、乙組和丙組膽堿酯酶的活性變化不明顯，三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在治療2 d后，甲組和乙組膽堿酯酶活性明顯提高，與丙組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.835，P=0；t=6.107，P=0），治療 3 d 后效果更加明顯，甲組和乙組與丙組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.375，P=0；t=6.632，P=0）。 見表 3。

表3 治療過程中膽堿酯酶的變化（x±s，U/L）

2.4 三組總有效率比較

甲組和丙組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.005，P=0.025），而乙組和丙組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.298，P=0.585），而甲組和乙組的痊愈率與丙組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.763，P=0.009；χ2=4.857，P=0.028）。見表 4。

表4 各組治療的總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率情況[n（%）]

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是一種全球性的疾病，對(duì)人類的健康造成了極大的危害，甚至危及生命，尤其在發(fā)展中國家，大約每年有200萬人遭受有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的危害[2]，我國是發(fā)展中國家中人口最多的國家，同時(shí)也是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最多的國家[3]。

近年來，聯(lián)合乙酰膽堿酯酶復(fù)能劑肟類和抗膽堿酯酶藥是最常用的治療方案，而對(duì)于其用法目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來衡量。氯解磷定是常用的肟類復(fù)能劑，具有能夠活化磷?；阴Ｄ憠A酯酶的作用，另外直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及傳導(dǎo)，從而解除對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明[4]，復(fù)能劑具有明顯抑制乙酰膽堿釋放的作用，另外具有較弱的抗膽堿作用，即具有輕微的抗M樣作用和抗N樣作用[5]，對(duì)有機(jī)磷脂類化合物有水解作用，乙酰膽堿屬于這類物質(zhì)，因此對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥的治療效果更加明顯[6]。然而近年來研究發(fā)現(xiàn)氯解磷定的用藥方式不同可能產(chǎn)生的療效也不盡相同[7]。WHO推薦采用首先氯磷定30 mg/kg的負(fù)荷量，然后以8 mg/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈滴注。有學(xué)者[8]認(rèn)為每8小時(shí)靜脈注射1 mg解磷定，有些則認(rèn)為對(duì)于重度有機(jī)磷中毒使用500 mg/h的速度持續(xù)性靜脈輸注和間斷劑量給藥的方法療效基本等同[9-10]。

本研究結(jié)果表明根據(jù)患者不同的中毒程度，首先給予負(fù)荷量的氯解磷定，再持續(xù)靜脈注射或間斷肌注氯解磷定可有效減少阿托品的用量，可能是因?yàn)槌掷m(xù)靜脈注射或肌內(nèi)注射使患者體內(nèi)的血藥濃度保持一定的水平，從而持續(xù)地與未老化的磷?；憠A酯酶上的磷酰基和組織內(nèi)重新分布的有機(jī)磷結(jié)合，使有機(jī)磷過量或中毒引起的不良反應(yīng)發(fā)生率減少，與持續(xù)靜脈滴注比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外住院時(shí)間和中間綜合征的發(fā)生率明顯減少，總有效率和治愈率顯著提高，膽堿酯酶的恢復(fù)時(shí)間也較快，與持續(xù)靜脈滴注組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有學(xué)者[11]研究發(fā)現(xiàn)氯解磷定的持續(xù)作用對(duì)抗膽堿酯酶抑制劑引發(fā)的神經(jīng)接頭阻斷作用可以拮抗，因此總的治療有效率顯著提高。顧慧珍等[12]研究也表明采用早期間歇靜注或肌內(nèi)注射肟類復(fù)能劑和先根據(jù)中毒程度予不同劑量的首劑負(fù)荷量再持續(xù)靜脈注射肟類復(fù)能劑的兩組患者，使之在體內(nèi)始終維持有效的血藥濃度，不斷地與未老化的磷?；憠A酯酶上的磷?；徒M織內(nèi)重新分布的有機(jī)磷結(jié)合，從根本上糾正了有機(jī)磷中毒引起的各種病理生理變化，有效地減少了阿托品的用量，與本研究結(jié)果一致。

總之，持續(xù)靜脈注射和肌內(nèi)注射氯解磷定效果優(yōu)于靜脈滴注，患者臨床治愈率高，總有效率高，不良反應(yīng)及中間綜合征的發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[12]顧慧珍，劉素芝，金文揚(yáng)，等.氯解磷定三種不同使用方法在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中的對(duì)比[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28（2）：110-112.