顯微外科在小腿開(kāi)放性損傷的療效分析

董潔

近年來(lái)，隨著交通業(yè)和工業(yè)的迅速發(fā)展，開(kāi)放性創(chuàng)傷不斷增加，其中以下肢骨折最為常見(jiàn)，脛、腓骨骨折約占到了 20%左右[1]。小腿下段及足踝部開(kāi)放性粉碎性骨折，傷情復(fù)雜，并發(fā)傷多，治療困難。為了探究顯微外科皮瓣治療治療小腿開(kāi)放性損傷患者的臨床療效，湖南省江永縣人民醫(yī)院對(duì) 80 例患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將 2011年4月～2012年4月收治的 80 例治療小腿開(kāi)放性損傷患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組 40 例，男 22 例，女 18 例，年齡 10～70 歲，平均(36.5±18.5)歲。致傷部位：小腿中段 16 側(cè)，遠(yuǎn) 1/3 段 9 側(cè)，近 1/3 段 15 側(cè)。致傷類型：GustiloⅢB型 24 側(cè)、GustiloⅢC型 16 側(cè)。皮膚缺損面積(4 cm×8 cm)～(15 cm×26 cm)，合并脛骨部分缺損 15 側(cè)，骨缺損 4～10 cm；合并脛前動(dòng)脈損傷 22 側(cè)，脛后動(dòng)脈損傷 14 側(cè)，其中 6 側(cè)脛前、脛后動(dòng)脈同時(shí)損傷；合并腘動(dòng)脈損傷 5 側(cè)。多發(fā)性損傷 18 例，合并出血性休克 7 例。實(shí)驗(yàn)組 40 例，男 28 例，女 12 例，年齡 9～72 歲，平均(38.5±17.4)歲。致傷部位：小腿中段 13 側(cè)，遠(yuǎn) 1/3 段 11 側(cè)，近 1/3 段 16 側(cè)。致傷類型：GustiloⅢB型 23 側(cè)、GustiloⅢC型 17 側(cè)。皮膚缺損面積(5 cm×7 cm)～(15 cm×25 cm)，合并脛骨部分缺損 14 側(cè)，骨缺損 5～9 cm；合并脛前動(dòng)脈損傷 23 側(cè)，脛后動(dòng)脈損傷 13 側(cè)，其中 8 側(cè)脛前、脛后動(dòng)脈同時(shí)損傷；合并腘動(dòng)脈損傷 7 側(cè)。多發(fā)性損傷 19 例，合并出血性休克 9 例。兩組在身高、體重、病情等方面無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用游離植皮治療[2]。立即對(duì)休克和其他重要臟器損傷的患者進(jìn)行抗休克治療，對(duì)顱腦或胸腹部的重要臟器損傷及時(shí)妥善處理?；颊哂材ね饴樽砗?，行清創(chuàng)術(shù)。切除皮下脂肪、污染的肉芽及失活的肌肉，1‰的新潔爾滅、生理鹽水、雙氧水反復(fù)多次加壓沖洗,沖洗量 5000～8000 mL。根據(jù)患者骨折情況，選擇合適的固定。對(duì)于軟組織能覆蓋的骨折，采用各種內(nèi)固定方法固定骨折，不能覆蓋的則采用外固定支架，并在骨上鉆孔，以利肉芽組織生長(zhǎng)，放置引流。等到全身情況平穩(wěn)下行植皮治療。滾軸式取皮刀取中厚皮片,稍大于受區(qū)面積。間斷縫合皮片周緣，在皮片上間距 1 cm刺孔以利引流及皮片成活，沖洗植皮區(qū)，保持無(wú)水狀態(tài)，可用干紗布局部加壓吸水，均勻、平整、適度張力加壓包扎。

實(shí)驗(yàn)組抗休克、清創(chuàng)、骨折固定治療同對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組采用顯微外科技術(shù)治療[2]。在顯微鏡下按血管、神經(jīng)的解剖走行進(jìn)行探查，對(duì)損傷的血管行血管移植或人造血管移植。本組對(duì)合并脛前動(dòng)脈損傷 23 側(cè)，脛后動(dòng)脈損傷 13 側(cè)，其中 8 側(cè)脛前、脛后動(dòng)脈同時(shí)損傷；合并腘動(dòng)脈損傷 7 側(cè)，先行斯氏針交叉固定后修復(fù)血管，其中 25 側(cè)血管部分游離后行端端吻合，10 側(cè)因血管缺損取對(duì)側(cè)大隱靜脈移植吻合。用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣 11 例，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣 7 例，腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌皮瓣 11 例，游離背闊肌肌皮瓣 6 例，游離股前外側(cè)皮瓣 3 例，胸臍皮瓣 2 例。5 例行同側(cè)帶蒂腓骨骨瓣修復(fù)，9 例行游離對(duì)側(cè)腓骨骨皮瓣修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者進(jìn)行隨訪，當(dāng)所有患者行走功能恢復(fù)時(shí)，參照按照Puno等[3]提出的標(biāo)準(zhǔn)行小腿功能評(píng)定，分為優(yōu)、良、可 3 個(gè)等級(jí)，比較兩組優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組術(shù)后皮瓣 8 例未成活，實(shí)驗(yàn)組 2 例，持續(xù)換藥后均愈合。對(duì)照組治療后優(yōu) 14 例，良 7 例，可 19 例，優(yōu)良率 52.5%。實(shí)驗(yàn)組治療后優(yōu) 24 例，良 12 例，可 4 例，優(yōu)良率 90.0%。實(shí)驗(yàn)組治療后優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后效果比較

3 討論

小腿下段及足踝部缺少皮下組織，骨上無(wú)肌肉附著僅有皮膚覆蓋，所以開(kāi)放性損傷之后皮膚軟組織會(huì)大面積剝脫、缺損，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)和肌腱外露，繼發(fā)性導(dǎo)致出現(xiàn)臨床上難以治愈的感染創(chuàng)面。首先必須徹底清洗創(chuàng)面，反復(fù)用抗菌洗液浸泡，徹底清除污染物，去除壞死的組織，不僅有利于傷口恢復(fù)，也為植皮手術(shù)打下良好基礎(chǔ)。

外固定支架廣泛應(yīng)用于治療開(kāi)放性骨折，其對(duì)軟組織損傷小，基本不影響骨折斷端血運(yùn)，能夠可靠地固定骨折，促進(jìn)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，利于功能恢復(fù)。外固定支架固定根據(jù)患者病情及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，通過(guò)加壓、拉伸或維持平衡來(lái)更好地固定骨折處，所以成為了臨床上某些復(fù)雜情況下特別是ⅢB、ⅢC型骨折固定的首選。也有學(xué)者[4]主張盡早內(nèi)固定，可以減少骨折出血，快速減輕患者痛苦，減少了骨折部對(duì)血管、神經(jīng)和肌肉的再損傷，利于臨床治療和術(shù)后護(hù)理，也方便進(jìn)行二期手術(shù)治療。因此實(shí)際操作中，可以根據(jù)患者病情和術(shù)者水平靈活進(jìn)行選擇，以達(dá)到最佳固定效果。

小腿開(kāi)放性損傷會(huì)導(dǎo)致脛腓骨嚴(yán)重粉碎骨折、骨缺損，同時(shí)合并血管損傷和較大面積的軟組織缺損。采用鄰近皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)位難以修復(fù)，而需組織瓣移植、組合移植或橋式交叉吻合血管移植修復(fù)[5]。傳統(tǒng)游離植皮的植皮范圍容易受到各種因素的影響，植皮面積局限，植皮完畢后需打包固定，在一定程度上制約了植皮的應(yīng)用。小腿遠(yuǎn)端 1/3 血供并不豐富，是局部皮瓣的應(yīng)用的“危險(xiǎn)地帶”，需采用吻合血管組織瓣移植修復(fù)，以提供皮瓣足夠的血液供應(yīng)，減少皮瓣壞死的發(fā)生。顯微外科技術(shù)可以將皮瓣淺靜脈干與受區(qū)淺靜脈吻合，恢復(fù)生理性靜脈回流，避免血管蒂受壓，減少血液回流障礙，使得皮瓣更易存活。在本次實(shí)驗(yàn)中，對(duì)照組術(shù)后皮瓣 8 例未成活，實(shí)驗(yàn)組 2 例，持續(xù)換藥后均愈合，說(shuō)明顯微外科可以提高皮瓣存活率。實(shí)驗(yàn)組治療后優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05），說(shuō)明顯微外科修復(fù)損傷使得患者及早進(jìn)行功能鍛煉，更好地恢復(fù)小腿功能，療效顯著。

綜上所述，運(yùn)用顯微外科的方法修復(fù)小腿開(kāi)放性損傷可以提高皮瓣成活率，取得更好的恢復(fù)效果，值得在臨床長(zhǎng)期推廣。

[1]李浩,鄒鴻星,楊淮河,等.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(4):269-270.

[2]王海峰,朱捷,趙光勛，等.交通傷致小腿嚴(yán)重開(kāi)放性損傷的顯微外科治療[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(4):355-357.

[3]Puno RM，Grossfeld SL，Henry SL，et al.Functional outcome of patients with salvageable limbs with grades Ⅲ-B and Ⅲ-C open fractures of the tibia［J］.Microsurgery，1996，17(3):167-173.

[4]張磊,孫磊,田敏,等.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折［J］.中國(guó)矯形外科雜志,2011,19(12):1046-1047.

[5]廖怡清,宋暉,劉麟.雙人操作水平褥式縫合法在血管縫合中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(17):150-151.