綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析及防控對(duì)策

余棟栽 余淑芳 吳維珠

呼吸機(jī)的運(yùn)用使得許多危重患者的生命得到了搶救，但是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）又使之成為高病死率、高病發(fā)率和高費(fèi)用的一種并發(fā)癥[1]。所以，對(duì)VAP產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的分析，積極采取措施可有效提高臨床效果?，F(xiàn)在報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例均為廣東省開平市中心醫(yī)院2010 年 5 月～2012 年 4 月收治的 60 例重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU病房）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者。VAP診斷均符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南(草案)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。VAP組男 41 例，女 19 例。年齡最小 19 歲，最大 69 歲，平均（56.5±3.3）歲。原發(fā)疾病為呼吸系統(tǒng)疾病 23 例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病 17 例，消化系統(tǒng)疾病 11 例，其他 9 例，氣管切開 29 例，氣管插管 51 例，機(jī)械通氣時(shí)間平均為（33.5±5.1）d。另外選取 60 例非VAP的患者進(jìn)行比較，非VAP組男 40 例，女 20 例，年齡最小 18 歲，最大 70 歲，平均（56.4±3.4）歲。原發(fā)疾病為呼吸系統(tǒng)疾病 22 例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病 18 例，消化系統(tǒng)疾病 12 例，其他 10 例，氣管切開 27 例，氣管插管 50 例，機(jī)械通氣時(shí)間平均為（33.2±5.2）d，兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 通過(guò)對(duì)患者病例的查閱，對(duì)患者的年齡、性別、原發(fā)病、相關(guān)危險(xiǎn)因素、X線表現(xiàn)，病原菌分布和耐菌試驗(yàn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素有深靜脈導(dǎo)管、胃管插管、人工通氣、藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)不良等，VAP組與非VAP組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組危險(xiǎn)因素情況比較[例(%)]

3 討論

針對(duì)出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，我們進(jìn)行了以下的分析：（1）機(jī)械通氣。正?？谘史置谖?1 mL有細(xì)菌 107～108 個(gè)，即使吸入 0.01 mL都會(huì)有大量的細(xì)菌吸入肺部[3]，且機(jī)械時(shí)間長(zhǎng)引起呼吸系統(tǒng)的防御和自清能力下降，造成內(nèi)源性感染[4]。（2）患者因素。由于ICU患者均為危重患者，自身的抵抗力不足，容易并發(fā)感染，且患者往往處于負(fù)氮、高分解狀態(tài)，且平均年齡為（56.5±3.3）歲，細(xì)胞和體液免疫力降低，均增加了潛在致病菌感染的機(jī)會(huì)。（3）環(huán)境因素。由于在綜合性醫(yī)院，疾病存在多樣性，且ICU無(wú)空氣層流，吸痰時(shí)患者有咳嗽反應(yīng)，帶菌的飛泡容易造成交叉感染。（4）醫(yī)護(hù)人員自身因素，由于患者病情隨時(shí)發(fā)生變化，醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，護(hù)理量大，尤其在夜間時(shí)，醫(yī)護(hù)人員往往由于急需搶救等忘了及時(shí)洗手消毒，造成感染。（5）藥物應(yīng)用。正常情況胃液保持無(wú)菌狀態(tài)，但是為達(dá)到防止應(yīng)激性潰瘍的目的，我們會(huì)應(yīng)用H2阻滯劑和制酸劑等藥物，這就增加了胃液的酸度，增加細(xì)菌定植，研究表明[5]，pH值大于 4.0 時(shí)則 60%患者格蘭陰性桿菌定植。（6）抗生素濫用。造成VAP最常見(jiàn)的致病菌為銅綠假單胞菌，其次為金黃色葡萄球菌，以上致病菌屬多重耐藥[6]。（7）侵入性操作。深靜脈導(dǎo)管、胃管和氣管插管等均會(huì)損傷呼吸道組織，增加了醫(yī)源性感染的發(fā)生率。

針對(duì)以上的情況，我們提出以下的防控對(duì)策：（1）加強(qiáng)呼吸道的管理。由于呼吸機(jī)的運(yùn)用是造成感染的重要因素，故每臺(tái)呼吸機(jī)要有 2 套接頭和管道應(yīng)用，做到每 3 d換管并消毒一次，護(hù)士在操作過(guò)程中，絕對(duì)要無(wú)菌操作，吸痰管均一次性使用，嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣的指癥。（2）嚴(yán)格ICU病房管理。做到保持病房?jī)?nèi)整潔，室內(nèi)物品和地面使用 1000 mg/L的氯化劑擦洗，每天定時(shí)使用空氣凈化器，嚴(yán)格探查制度。（3）加強(qiáng)口腔護(hù)理。護(hù)理前氣管內(nèi)要充滿氣體，依據(jù)患者口腔的pH值選取口腔護(hù)理液，對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)者予以口腔護(hù)理并痰培養(yǎng)，選擇敏感的抗生素。（4）重視手衛(wèi)生消毒和清潔。認(rèn)真六步洗手法操作，時(shí)間 10～15 s，接觸特殊的病原體，用酒精和碘伏等清除微生物。（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。充足的營(yíng)養(yǎng)是降低并發(fā)癥、早期脫機(jī)的重要條件，可適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)藥物，且鼻飼時(shí)抬高床頭 30°～45°有助于降低咽部感染機(jī)會(huì)。（6）合理運(yùn)用抗生素。明確抗生素的運(yùn)用指癥和給藥次數(shù)和時(shí)間，積極觀察療效，需結(jié)合痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。

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