光棒與可視喉鏡在鼾癥手術(shù)氣管插管中的應(yīng)用比較

呂東東，袁 峰

(1鄭州市中心醫(yī)院，鄭州450007;2鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

鼾癥患者的氣道均為不同程度的困難氣道，傳統(tǒng)喉鏡對(duì)困難氣道往往束手無(wú)策。光棒和可視喉鏡的引入，極大地改變了面對(duì)困難氣道時(shí)的尷尬狀態(tài)［1，2］。2011年2 月 ～2012 年 3 月，我們對(duì)比觀察光棒與Glidescope可視喉鏡在鼾癥手術(shù)氣管插管中的應(yīng)用效果，旨在為困難氣道氣管插管選擇合適工具提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 鼾癥手術(shù)患者60例，男41例、女19例，年齡25～60歲，體質(zhì)量56～90 kg，ASA Ⅰ ～Ⅱ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾病。將患者隨機(jī)分為光棒組(L組)和Glidescope可視喉鏡組(G組)，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 兩組術(shù)前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度(SpO2)及心電圖;誘導(dǎo)前，均以利多卡因乳膏涂抹氣管導(dǎo)管套囊及導(dǎo)管前端;均用咪唑安定 0.04 mg/kg、依托咪酯 0.2 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg行快速靜脈誘導(dǎo)。

1.2.2 氣管插管 待意識(shí)、睫毛反射消失后，L組操作者左手推開(kāi)下頜，右手持光棒(氣管導(dǎo)管)從右側(cè)口角插入口腔;當(dāng)前端到達(dá)舌后部時(shí)，用右手旋轉(zhuǎn)的力量使光棒頭端左右移動(dòng);當(dāng)患者喉甲狀軟骨正中偏下出現(xiàn)明亮的光斑時(shí)，光棒頭端繼續(xù)向前移使光斑下移1～2 cm;右手固定光棒，左手向前推送氣管導(dǎo)管;導(dǎo)管到位后退出光棒，完成操作。G組操作者將GlideScope鏡片經(jīng)舌正中位插入患者口腔內(nèi)，將喉鏡略向左移，使鏡片下滑直至顯示屏上出現(xiàn)會(huì)厭。將帶芯導(dǎo)管前端向上彎曲60°以適應(yīng)其角度，并在顯示器監(jiān)視下將氣管導(dǎo)管沿喉鏡一側(cè)插入氣管內(nèi)合適深度。所有操作均由同一高年資、操作熟練的麻醉醫(yī)師完成。插管完成后行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30～40 mmHg，插管后10 min開(kāi)始靜吸復(fù)合維持麻醉合適深度。

1.2.3 觀察指標(biāo) 分別于入室后麻醉誘導(dǎo)前(T0，基礎(chǔ)值)、誘導(dǎo)后(T1)、置入喉罩即刻(T2)、置入喉罩后1 min(T3)、3 min(T4)及5 min(T5)，記錄心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。從插管開(kāi)始計(jì)時(shí)，到確認(rèn)插管成功結(jié)束，記錄每例插管時(shí)間，插管難易程度及插管次數(shù)，插管3次不成功定為失敗，改用纖維支氣管鏡插管。分別于T0、T4、T5時(shí)，用高壓液相色譜儀測(cè)定血漿去甲腎上腺素(NE)水平。記錄患者蘇醒后2 h有無(wú)黏膜損傷，及清醒后咽部不適感的輕重程度和有無(wú)聲音嘶啞。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量的方差分析;計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP比較(±s)

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP比較(±s)

注:與G組同時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05

組別 n HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg)G組30 T0 70.70 ±8.61 114.60 ±11.44 68.47 ± 8.96 T1 65.70 ±8.61 95.07 ± 6.74 61.90 ± 3.71 T2 93.43 ±7.85 132.67 ± 7.52 90.17 ± 7.07 T3 89.40 ±5.68 129.80 ± 6.12 86.17 ± 5.78 T4 77.77 ±4.82 128.00 ± 4.95 83.30 ± 8.27 T5 69.63 ±6.40 106.17 ± 8.47 63.63 ±11.32 L組 30 T0 71.33 ±9.36 115.07 ±12.58 66.20 ± 8.53 T1 68.20 ±5.90 98.07 ± 6.29 63.97 ±10.79 T2 88.13 ±8.93* 125.37 ± 6.30* 80.33 ± 9.36*T3 84.53 ±5.86* 120.73 ± 4.09* 77.70 ± 7.29*T4 75.10 ±7.24 105.67 ± 9.22* 75.43 ± 5.92*T569.30 ±6.59 106.83 ± 9.32 60.33 ±11.09

2.2 兩組插管時(shí)間、次數(shù)和插管難易程度比較 G組插管時(shí)間(39.07±6.94)s、1次插管成功21例、容易插管18 例，L 組分別為(26.93 ±7.01)s、30 例、30例;兩組比較，P 均 ＜0.05。

2.3 兩組血漿NE水平比較 G組T0、T4、T5時(shí)血漿NE 水平分別為(1.73 ±7.94)、(2.75 ±5.43)、(4.40 ±8.59)pmol/L，L 組分別為(1.75 ±7.94)、(2.34 ± 5.28)、(3.04 ± 6.86)pmol/L;兩組 T4、T5時(shí)血漿NE比較，P均＜0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 G組出現(xiàn)黏膜損傷8例、咽痛10例、聲音嘶啞8例，L組分別為2、3、3例;兩組比較，P 均 ＜0.05。

3 討論

由于鼾癥患者都不同程度地存在著咽腔及相關(guān)組織結(jié)構(gòu)異常，從而容易引起呼吸、心血管及神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)的功能紊亂，因而腭咽成形手術(shù)治療的患者逐漸增多［3］。但該類患者在麻醉誘導(dǎo)氣管插管期間存在著極大的風(fēng)險(xiǎn)，所以被歸類于困難氣道。

相關(guān)文獻(xiàn)［4，5］報(bào)道，插管工具對(duì)組織的作用力、操作持續(xù)時(shí)間及氣管插管的次數(shù)這三個(gè)因素與插管應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，T2、T3時(shí)G組的HR升高程度大于 L組;T2、T3、T4時(shí) G組的 SBP、DBP升高程度大于L組，這說(shuō)明氣管插管過(guò)程中，可視喉鏡對(duì)于患者被動(dòng)過(guò)度張口，口咽喉部組織受力和異物刺激，會(huì)厭挑起的刺激要強(qiáng)于光棒。有研究表明，光棒與可視喉鏡較普通喉鏡而言能夠減輕患者的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)［6，7］。本研究結(jié)果再次顯示，無(wú)論插管時(shí)間、次數(shù)和插管難易程度，光棒都要優(yōu)于可視喉鏡。這可能與可視喉鏡仍然需要挑起會(huì)厭，同時(shí)在屏幕觀察下氣管插管需要一定的手法輔助下完成等因素有關(guān)。光棒只需要觀察光斑的變化情況，說(shuō)明光棒的操作相對(duì)簡(jiǎn)單［8］。本研究對(duì)于NE的檢測(cè)結(jié)果更好地說(shuō)明了使用光棒進(jìn)行氣管插管，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響要小于可視喉鏡。對(duì)于二者并發(fā)癥的發(fā)生幾率，本研究結(jié)果提示光棒可能優(yōu)于可視喉鏡。但同時(shí)也應(yīng)該注意到光棒操作是一個(gè)盲探過(guò)程，在進(jìn)入聲門的過(guò)程中，要注意選擇合適的氣管管徑，手法輕柔，切勿暴力，否則很容易傷及聲帶，造成聲音嘶?。?～11］。

鼾癥患者的氣道都存在著不同程度的困難氣道，在選擇暴露聲門的工具中，光棒和可視喉鏡都是很好的工具。但從本研究來(lái)看，在鼾癥患者麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)，選擇光棒要優(yōu)于可視喉鏡。

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