糖化血紅蛋白水平對冠狀動(dòng)脈病變程度的預(yù)測價(jià)值

鄭雪芹，楊志彩，劉 松

(1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266003;2青州榮軍醫(yī)院)

研究表明血糖是心血管疾病的“連續(xù)危險(xiǎn)因子”［1］，長期的高血糖狀態(tài)則可導(dǎo)致人體多種器官的損害、功能衰竭。因此，檢測血糖對糖尿病的診治顯得尤為重要。糖化血紅蛋白(HbA1C)水平高低可客觀反映近2～3個(gè)月內(nèi)血糖的真實(shí)平均水平和糖代謝總體情況。近年來一些研究成果顯示，HbA1C是一項(xiàng)獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素的冠心病事件的預(yù)測指標(biāo)［2，3］。本研究旨在分析 HbA1C水平對冠狀動(dòng)脈病變程度的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2009年2月1日～2011年10月31日住院并行冠脈造影檢查明確診斷為冠心病的患者2 336例為調(diào)查對象，其中男 1 714例(73.4%)，女622 例(26.6%);年齡 92 ～ 23(65.34±10.86)歲，平均年齡65歲;伴有高血壓1 618例，糖尿病585例。排除標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗死患者(急性期造影);患有冠狀動(dòng)脈炎、重度主動(dòng)脈瓣狹窄等可以引起冠狀動(dòng)脈非粥樣硬化性狹窄的患者;患有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、急慢性感染性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 定義與標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國際通用的直徑法，即評定冠狀動(dòng)脈狹窄程度，凡1支以上冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%者定為冠心病。糖尿病診斷參照WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。按有無糖尿病分為兩組，即單純冠心病組1 751例和冠心病伴糖尿病組585例。

1.2.2 HbA1C的測定 采用低壓液相色譜法，儀器為BIO-RAD公司的DiaSTAT型低壓液相色譜儀。取靜脈血樣2 mL，肝素抗凝;取20 mL全血加溶血?jiǎng)?mL混勻;將全血與溶血?jiǎng)┑幕旌衔锛尤氲蛪阂合嗌V儀中測定，10 min后讀取結(jié)果。儀器檢測結(jié)果按照美國DCCT和歐洲HbA1C參考實(shí)驗(yàn)室所推薦的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影方法及判定標(biāo)準(zhǔn) 冠脈造影采用飛利浦綜合型數(shù)字化心血管造影系統(tǒng)，Judkins法經(jīng)股動(dòng)脈行選擇性DSA，左冠狀動(dòng)脈6個(gè)體位，右冠狀動(dòng)脈3個(gè)體位進(jìn)行投照。冠脈造影由心臟科醫(yī)師操作，由兩名以上資深介入醫(yī)師評估。造影結(jié)果由心血管科有豐富經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生閱讀并加以記錄，采用目測法判定，以緊鄰狹窄段的近端和遠(yuǎn)端的“正?！毖軆?nèi)徑為100%，狹窄處血管內(nèi)徑減少的百分?jǐn)?shù)為冠脈狹窄程度，左冠狀動(dòng)脈主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)中至少一支冠脈狹窄≥50%者診斷為冠心病，管腔狹窄50% ～74%為非重度狹窄，≥75%為重度狹窄。冠脈病變范圍判斷:按狹窄累及冠狀動(dòng)脈的支數(shù)分為單支、雙支和三支病變。單支病變指LM、LAD、LCX或RCA任一主支病變，或其主要分支冠脈直徑狹窄≥50%;雙支病變指上述病變冠狀動(dòng)脈有兩支直徑狹窄≥50%;三支病變指上述病變冠狀動(dòng)脈具有三支直徑狹窄≥50%。如果顯著累及LM歸入雙支病變組，對角支、邊緣支等分支血管病變歸于主支統(tǒng)計(jì)，如前降支及對角支均有狹窄，歸于單支病變范疇。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用率、構(gòu)成比進(jìn)行描述，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用±s進(jìn)行描述，并進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，均數(shù)間的比較用t檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。繪制受試者工作特征曲線(ROC)，根據(jù)ROC下面積預(yù)測冠狀動(dòng)脈重度狹窄及多支病變。

2 結(jié)果

2.1 單純冠心病組和冠心病伴糖尿病組之間臨床資料的比較 單純冠心病組和冠心病伴糖尿病組之間血清學(xué)指標(biāo)的比較見表1。單純冠心病組、冠心病伴糖尿病組非重度狹窄分別為28%(485/1 751)、14%(81/585)，重度狹窄分別為 72%(1 266/1 751)、86%(504/585)，組間比較 P ＜0.01;單支病變比例分別為 28%(488/1 751)、4%(24/585)，雙支病變?yōu)?68%(1 195/1 751)、46%(271/585)，多支病變?yōu)?4%(68/1 751)、50%(290/585)，組間比較 P ＜0.01。

2.2 影響冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素分析 采用多因素Logistic回歸分析，以冠狀動(dòng)脈狹窄程度為因變量，自變量包括分組、年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、HbA1C、2hGLU、GLU、TG、TC、HDLC等參數(shù)。Logistic回歸分析結(jié)果示年齡、性別、高血壓、HbA1C、GLU、TC、HDLC是冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素(P均＜0.05)。

表1 單純冠心病組和冠心病伴糖尿病組之間血清學(xué)指標(biāo)的比較(±s)

表1 單純冠心病組和冠心病伴糖尿病組之間血清學(xué)指標(biāo)的比較(±s)

項(xiàng)目 單純冠心病組(n=1 751)冠心病伴糖尿病組(n=585)P 64.92 ±10.90 66.60 ±10.63 0.001 LDL-C(mmol/L) 2.58 ± 0.92 2.58 ± 0.88 0.986 HDL-C(mmol/L) 1.11 ± 0.28 1.07 ± 0.29 0.014 FBS(mmol/L) 5.13 ± 0.69 7.75 ± 2.51 0.000 2hBS(mmol/L) 7.34 ± 1.72 13.64 ± 3.99 0.000 HbA1C(%) 6.11 ± 0.65 7.67 ± 1.56 0.000 TC(mmol/L) 4.25 ± 1.08 4.28 ± 1.05 0.626 TG(mmol/L)年齡(歲)1.71 ± 1.03 1.87 ± 1.30 0.009

2.3 HbA1C水平預(yù)測冠狀動(dòng)脈重度狹窄程度的ROC曲線結(jié)果 HbA1C預(yù)測重度狹窄的靈敏度為45.3%，特異度為 79.2%，ROC 下面積為0.581，與0.5相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。而利用HbA1C預(yù)測重度狹窄的準(zhǔn)確性較低(0.5＜Az≤0.7)，在 HbA1C水平為 6.55 mmol/L 時(shí)對應(yīng)的正確診斷指數(shù)最大(正確診斷指數(shù)為0.245)。

2.4 HbA1C水平預(yù)測冠狀動(dòng)脈多支病變的ROC結(jié)果 HbA1C預(yù)測多支病變的靈敏度為86.3%，特異度為94.3%，ROC 下面積為0.941，與0.5 相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。利用HbA1C預(yù)測多支病變的準(zhǔn)確性較高(0.9 ＜Az≤1.0)，在 HbA1C水平為7.05 mmol/L時(shí)對應(yīng)的正確診斷指數(shù)最大(正確診斷指數(shù)為0.806)。

3 討論

HbA1C是糖尿病診斷國際專家委員會(huì)的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，它的檢測主要應(yīng)用于糖尿病的早期診斷，尤其對輕癥、2型、“隱性”糖尿病有提示作用，其次可用于治療過程對藥物療效的監(jiān)測評價(jià)，以及對血管并發(fā)癥的預(yù)測［4］。它是血紅蛋白與葡萄糖發(fā)生緩慢、非酶促反應(yīng)形成的復(fù)合物，其合成過程緩慢且不可逆，不受血糖濃度暫時(shí)波動(dòng)的影響［5］，故對高血糖特別是血糖和尿糖波動(dòng)較大的患者有獨(dú)特的診斷意義。HbA1C本身即是體內(nèi)高血糖狀態(tài)下的一種糖基化產(chǎn)物，它的持續(xù)升高可反映患者體內(nèi)蛋白質(zhì)糖基化水平和糖基化終產(chǎn)物的生物學(xué)活性，已有越來越多的證據(jù)證明糖基化終末產(chǎn)物促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展［6］，在糖尿病心血管并發(fā)疾病中扮演著重要角色。本研究顯示冠心病伴糖尿病組的HbA1C水平明顯高于單純冠心病組，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重，累計(jì)病變支數(shù)越多，這可能與HbA1C持續(xù)升高，患者長期處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷有關(guān);另外，血糖長期居高不下，蛋白質(zhì)糖基化及氧化過程加劇，糖基化終末產(chǎn)物又能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成與發(fā)展［7］。

冠心病的危險(xiǎn)因素很多，如年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病、冠心病家族史等［8，9］，而且各種危險(xiǎn)因素間也存在著內(nèi)在聯(lián)系。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，HbA1C是影響冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素之一，因此HbA1C水平可以視為冠心病合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度較好的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素［10］。研究報(bào)道稱，HbA1C有重要的預(yù)測價(jià)值，每絕對增長1個(gè)百分點(diǎn)，糖尿病及周圍血管病變的發(fā)生率就明顯增加［11］。本研究ROC結(jié)果提示，HbA1C預(yù)測冠狀動(dòng)脈狹窄程度的價(jià)值不大，但預(yù)測三支病變的準(zhǔn)確性較高，也就是說，在HbA1C水平達(dá)到7.05 mmol/L時(shí)，要提高警惕，積極控制血糖，及早預(yù)防冠狀動(dòng)脈三支病變的發(fā)生。但是否HbA1C降得越低就越理想，目前尚未被大型臨床試驗(yàn)所證明，還需要更多臨床和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實(shí)。

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