強(qiáng)化控糖后加用鹽酸吡格列酮治療2型糖尿病的臨床療效觀察

郭 雯，徐向進(jìn)，林憶陽(yáng)，陳 頻，李春梅，肖劍鵬，林桂英

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院內(nèi)分泌科，福州 350025)

對(duì)口服降糖藥物控制不佳的2型糖尿病患者經(jīng)短期胰島素強(qiáng)化治療后(包括胰島素泵治療和多次皮下注射)能快速解除患者的高糖毒性，改善胰島β細(xì)胞功能，使這類患者血糖得到快速、穩(wěn)定的良好控制。但同樣存在著胰島素使用劑量大、病人不能長(zhǎng)期堅(jiān)持等弊端，隨著病程的進(jìn)展，患者可能出現(xiàn)皮下注射較大劑量胰島素，而血糖仍控制不佳，并增加患者低血糖、體重指數(shù)增加、高胰島素血癥等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此在強(qiáng)化控糖血糖達(dá)標(biāo)后如何進(jìn)一步鞏固治療的成果，提高胰島素應(yīng)用的依從性和安全性是我們臨床中面臨的實(shí)際問(wèn)題。鹽酸吡格列酮作為新一代的噻唑烷二酮類藥物，可改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性。本研究對(duì)我院60例強(qiáng)化控糖后加用鹽酸吡格列酮治療的2型糖尿病患者，進(jìn)行為期12周的臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年5月～2011年12月在我科住院治療的血糖控制不佳的2型糖尿病患者60例作為研究對(duì)象，其中男28例，女32例，年齡60～75歲，2型糖尿病病程3～5年，診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊咧熬?lián)合口服降糖藥物，但均未使用胰島素治療，血糖控制不佳，HbAlc＞7.5%。入選前排除1型糖尿病，繼發(fā)性糖尿病，糖尿病急性并發(fā)癥，肝腎功能不全，惡性腫瘤，結(jié)締組織病，感染性疾病等。

1.2 研究方法

所有患者入院當(dāng)天開始，停止服用原有口服降糖藥，并給予胰島素泵(美國(guó)美敦力712型胰島素泵)持續(xù)皮下輸注門冬胰島素(諾和銳 由諾和諾德公司生產(chǎn)，100 IU/mL，3 mL)強(qiáng)化治療，以患者體重(kg)×0.5為全天總量，全天量的50%左右以基礎(chǔ)量輸入，50%作為負(fù)荷量在三餐前分別輸入。所有病人均采用穩(wěn)步型血糖儀(美國(guó)強(qiáng)生公司)監(jiān)測(cè)三餐前、餐后2 h及凌晨1:00血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整基礎(chǔ)時(shí)段用量和餐前量，調(diào)整的原則是餐后血糖高以調(diào)節(jié)餐前量為主，餐前血糖高以調(diào)節(jié)基礎(chǔ)量為主，直到達(dá)到預(yù)期目標(biāo)(FPG＜7.0 mmol/L，2hPG＜10.0 mmol/L)，改為三餐前門冬胰島素聯(lián)合睡前甘精胰島素繼續(xù)強(qiáng)化治療。1周后按1:1的比例隨機(jī)分為兩組，一組繼續(xù)使用三餐前門冬胰島素聯(lián)合睡前甘精胰島素治療(對(duì)照組)，一組在三餐前門冬胰島素聯(lián)合睡前甘精胰島素的基礎(chǔ)上加用鹽酸吡格列酮30 mg/日(治療組)。1～4周我院住院治療，5～12周門診隨訪，若出現(xiàn) FPG及2 h PG明顯下降或低血糖反應(yīng)，則減少胰島素用量。觀察加用鹽酸吡格列酮治療前以及治療12周時(shí)FPG、2hPG、胰島素用量、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、體重指數(shù)的變化情況。在監(jiān)測(cè)期間要求患者記錄所有不良反應(yīng)，有明顯低血糖癥狀或血糖 ＜3.9 mmol/L定義為低血糖。

靜脈血漿血糖采用葡萄糖氧化酶法監(jiān)測(cè)，C肽采用微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析法，高效液法測(cè)定HbAlc，生化法測(cè)定 TG、TC、HDL－C、LDL－C。試驗(yàn)流程見圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)比較兩組間差異，兩組低血糖事件發(fā)生例數(shù)采用 X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 實(shí)驗(yàn)流程Fig.1 Schematic diagram of the flow chart showing the plasma glucose test

2 結(jié)果

2.1 強(qiáng)化控糖后兩組患者一般情況比較

兩組患者性別、年齡、BMI、HbA1c、FPG、2hPG相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。(見表1)

表1 兩組患者的一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.2 所有患者強(qiáng)化治療前后各時(shí)點(diǎn)血糖值的比較

治療后各個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖較治療前顯著下降(見表2、圖 2)(P ＜0.05)。

2.3 加用鹽酸吡格列酮治療前后兩組患者FPG、2hPG、胰島素用量、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、體重指的比較

治療組胰島素用量明顯下降，與加用鹽酸吡格列酮治療前有明顯差異(P＜0.05);對(duì)照組的胰島素用量治療前后無(wú)明顯差異(P＞0.05);治療組與對(duì)照組加用鹽酸吡格列酮治療前后FPG、2hPG均無(wú)明顯差異(P＞0.05);治療組 HbAlc有所下降，與加用鹽酸吡格列酮治療前有明顯差異(P＜0.05)，對(duì)照組HbAlc也有所下降，差異明顯(P＜0.05)，但治療后兩組比較無(wú)明顯差異(P＞0.05);加用鹽酸吡格列酮后，治療組 TG下降，HDL－C升高，與同組治療前相比，差異明顯(P＜0.05)，對(duì)照組與治療前相比差異不明顯，組間比較差異有顯著性(P＜0.05)。(見表3)

表2 所有患者強(qiáng)化治療前后各時(shí)點(diǎn)血糖值的比較(±s，mmol/L)Tab.2 Comparison of the blood glucose values at different time points in the treated patients

表2 所有患者強(qiáng)化治療前后各時(shí)點(diǎn)血糖值的比較(±s，mmol/L)Tab.2 Comparison of the blood glucose values at different time points in the treated patients

組別Groups早餐前Before breakfast早餐后2 h 2 h after breakfast中餐前Before lunch中餐后2 h 2 h after lunch晚餐前Before supper晚餐后2 h 2 h after supper凌晨1:00 1:00 in the morning治療前Before treatment 10.5 ±2.3 14.9 ± 2.5 13.7 ±2.1 15.5 ±3.5 10.5 ± 2.3 14.5 ±3.1 9.5 ±2.0治療后After treatment 6.1 ±0.9 9.7 ± 1.3 7.0 ±1.1 8.6 ±0.9 6.8 ± 1.1 8.8 ±1.2 6.5 ±0.7

圖2 所有患者強(qiáng)化治療前后各時(shí)值血糖值比較Fig.2 Blood glucose values at different time points in the patients before and after intensive glycemic control treatment

表3 用鹽酸吡格列酮治療前后兩組患者FPG、2hPG、胰島素用量、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、體重指數(shù)的比較。(±s)Tab.3 Comparison of the FPG，2hPG，insulin dosage，triglyceride(TG)，total cholesterol(TC)，high density lipoprotein cholesterol(HDL－C)，low density lipoprotein cholesterol(LDL－C)and body weight coefficient before and after pioglitazone treatment in the two groups

表3 用鹽酸吡格列酮治療前后兩組患者FPG、2hPG、胰島素用量、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、體重指數(shù)的比較。(±s)Tab.3 Comparison of the FPG，2hPG，insulin dosage，triglyceride(TG)，total cholesterol(TC)，high density lipoprotein cholesterol(HDL－C)，low density lipoprotein cholesterol(LDL－C)and body weight coefficient before and after pioglitazone treatment in the two groups

與治療前相比，*P ＜0.05Note:*P ＜0.05，compared with that before treatment.

治療前Before treatment對(duì)照組 Control 31.3 ± 3.6 5.3 ±2.2 7.3 ± 1.1 9.8 ± 2.1治療組 Treatment 32.3 ± 4.1 5.2 ±3.2 7.1 ± 1.3 9.8 ± 2.1治療后After treatment對(duì)照組 Control 32.5 ± 4.5 5.3 ±2.2 7.5 ± 1.4 7.8 ±1.1*治療組 Treatment 20.3 ±4.5* 5.2 ±3.2 7.8 ±1.2 7.2 ±1.4*治療前Before treatment對(duì)照組 Control 1.98 ±0.32 5.35 ±0.55 3.34 ±0.55 1.22 ±0.25治療組 Treatment 1.95 ±0.35 5.45 ±0.62 3.32 ±0.34 1.18 ±0.21治療后After treatment對(duì)照組 Control 1.88 ±0.32 5.32 ±0.22 3.35 ±0.28 1.19 ±0.19治療組 Treatment 1.42 ±0.22* 5.15 ±0.61 3.02 ±0.23 1.38 ±0.18*

2.4 兩組低血糖發(fā)生率的比較

對(duì)照組低血糖發(fā)生率為3.0%，治療組低血糖發(fā)生率為2.0%，兩組低血糖發(fā)生率比較無(wú)顯著差異(P ＞0.05)。

3 討論

短期強(qiáng)化控糖能迅速解除2型糖尿病患者的高糖毒性，改善胰島β細(xì)胞功能，使許多口服藥物控制不佳的2型糖尿病患者的血糖得到快速、穩(wěn)定的控制。我們臨床中較常用的方法包括胰島素泵治療和餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素治療，前者充分模擬人胰島素分泌模式，療效顯著，但由于費(fèi)用較高，操作較復(fù)雜，大多數(shù)患者無(wú)法長(zhǎng)期佩戴，因此在胰島素泵治療血糖達(dá)標(biāo)后，可采用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素繼續(xù)強(qiáng)化控制血糖治療。但患者仍面臨以下幾個(gè)問(wèn)題:(1)胰島素用量越來(lái)越大，患者無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持;(2)長(zhǎng)期胰島素治療難以持久控制血糖;(3)胰島素治療加重低血糖、高胰島素血癥的風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)糖尿病前瞻性研究(UKPDS)提示:單獨(dú)使用胰島素治療并不能使糖化血紅蛋白水平控制在理想水平，原因主要是顧忌出現(xiàn)低血糖、體重增加和高胰島素血癥。因此在強(qiáng)化控糖血糖達(dá)標(biāo)后如何進(jìn)一步鞏固治療的成果，提高胰島素應(yīng)用的依從性和安全性是我們臨床中面臨的實(shí)際問(wèn)題。

鹽酸吡格列酮作為新一代的噻唑烷二酮類藥物，正逐漸被廣泛用于臨床，它通過(guò)激活脂肪、骨骼肌、肝細(xì)胞內(nèi)過(guò)氧化物酶增值活化受體r，增強(qiáng)外周組織、肝臟對(duì)胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗、降低血糖，而其一系列特殊的功能如改善2型糖尿病人脂類代謝紊亂的療效也逐漸被認(rèn)識(shí)。

因此本研究在強(qiáng)化控糖血糖達(dá)標(biāo)后的基礎(chǔ)上加用鹽酸吡格列酮，并對(duì)其在能否降低胰島素劑量、改善血脂譜等方面進(jìn)行了臨床觀察。結(jié)果表明，加用鹽酸吡格列酮治療后，兩組血糖、HbAlc控制效果相似，但胰島素使用劑量治療組明顯少于于對(duì)照組，治療組的血脂代謝也有明顯改善。

綜上所述，在強(qiáng)化控糖血糖達(dá)標(biāo)后，加用鹽酸吡格列酮繼續(xù)治療，可以明顯降低患者胰島素的使用劑量，提高患者的依從性，并且能改善血脂代謝紊亂，對(duì)于減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生有一定益處。

［1］King AB.Once－daily insulin detemir is comparable to once－daily insulin glargine in providing glycaemic control over 24 h in patients with type 2 diabetes:a double－blind， randomized，crossover study［J］.Diabetes Obes Metab，2009，11:69 －71

［2］Soran H，Younis N.Insulin detemir:a new basal insulin analogue［J］.Diabetes Obes Metab，2006，8:26 －30.

［3］Heise T，Pieber TR.Towards peakless，reproducible and longacting insulins:an assessment of the basal analogues based on isoglycaemic clamp studies［J］.Diabetes Obes Metab 2007，9:648－659.

［4］Rosenstock J，Davies M，Home PD，et al.A randomized，52－week，treat－to－target trial comparing insulin detemir with insulin glargine when administered as add－on to glucose－lowering drugs in insulin－na?ve people with type 2 diabets［J］.Diabetologia，2008，51:408－1819.

［5］鄭驕陽(yáng)，石勇銓，馮曉云，等.血糖控制不佳的2型糖尿病患者加用地特胰島素或甘精胰島素的臨床研究［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2010，11:1006－6187.

［6］Heise T，Eckers U，Kanc K，et al.The pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of different formulations of biphasic insulin aspart:a randomized，glucose clamp，crossover study［J］.Diabets Technol Ther，2008，10(6):4792485.